اهداف ا صلي طرح :

1. تعيين شيوع و نوع آلوآنتی باديهای گلبول قرمز در بيماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون شهر يزد Prevalence & specificities of red cell alloantibodies in transfusion-dependent beta thalassemia patients in Yazd مجریان : دکتر اعظم السادات هاشمي دکترمهتاب وزیری

2. اهداف ا صلي طرح : • تعيين شيوع آلوآنتی باديها در بيماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون يزد • تعيين نوع آلوآنتی باديها در بيماران دارای آنتی بادی مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون يزد اهداف ويژه : • مقايسه شيوع آلوآنتي باديها در بيماران اسپلنكتومي شده و نشده • مقایسه دقت دو روش لوله ای و ژل در شناسایی آلوآنتی بادیها هدف كاربردي : با توجه به مشخص شدن شایعترین آلوآنتی بادی در بیماران مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به تزریق خون در یزد ، تحویل خون فاقد آنتی ژنهای مذکور به بیماران

3. سوالات پژوهشی : • شیوع آلوآنتی بادیها در بيماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون يزد برحسب جنس چقدر است ؟ • شیوع آلوآنتی بادیها در بيماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون يزد برحسب سن چقدر است ؟ • شیوع آلوآنتی بادیها در بيماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون يزد برحسب بومی بودن چقدر است ؟ • شیوع آلوآنتی بادیها در بيماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون يزد برحسب سن شروع تزریق خون چقدر است ؟ • شیوع آلوآنتی بادیها در بيماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون يزد برحسب سابقه اسپلنکتومی چقدر است ؟ • دقت کدام روش آزمایش در شناسایی آلوآنتی بادیها بیشتر است ؟

4. جامعه مورد بررسي و خصوصيات افراد مورد مطالعه • جامعه مورد بررسي شامل کلیه ( 100 نفر ) بیماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون مراجعه کننده به درمانگاه بیماریهای خاص بیمارستان شهید صدوقی یزد بود . • نوع و روش تحقیق • مطالعه توصيفی از نوع مقطعی می باشد . • روش نمونه گيري و تعيين حجم نمونه • کلیه ( 100 نفر ) بیماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون مراجعه کننده به درمانگاه بیماریهای خاص بیمارستان شهید صدوقی یزد

5. برای کلیه بیماران پرسشنامه ای شامل نام و نام خانوادگی ، سن ، جنس ، وضعیت بومی بودن ، نوع گروه خون و Rh، سن شروع تزریق خون ، فواصل تزریق خون ، سابقه اسپلنکتومی ، سن انجام اسپلنکتومی و بیماری زمینه ای تکمیل گردید و از آنها دو نمونه خون ، نمونه اول با حجم 3 سی سی در لوله حاوی EDTA ( نگهداری در یخچال ) جهت انجام غربالگری آنتی بادی به روش لوله ای و نمونه دوم با حجم 5 سی سی در لوله حاوی EDTA ( نگهداری در یخچال ) برای انجام تست غربالگری آنتی بادی به روش ژل گرفته شد . نمونه های اخذ شده در هر روز در نهایت تا ظهر همان روز با حفظ زنجیره سرد به آزمایشگاه انتقال خون یزد منتقل می شدند. • ابتدا در آزمایشگاه سرولوژی اختصاصی پایگاه انتقال خون یزد با استفاده از سرم جدا شده و O-cell استاندارد ، آزمایش غربالگری آنتی بادی به روش لوله ای در سه فاز درجه حرارت اتاق ، LISS و آنتی هیومن گلوبولین ( مطابق دستورالعمل استاندارد انتقال خون ) انجام شد . نمونه دوم خون جهت انجام آزمایش غربالگری آنتی بادی به روش ژل به آزمایشگاه سرولوژی اختصاصی ستاد مرکزی سازمان انتقال خون ایران ( تهران ) ارسال گردید .

6. آزمايشAntibody Screening به روش اتوماسيون با استفاده از دستگاه BioRadHemosSp II انجام شد در اين روش از ژل كارت توليد شركت BioRad( LISS/coombs ID card) ، ساخت سوئیس ، LotNo 505317105 استفاده شد كه داراي محلول LISSوAHGپلي اسپسيفيك (IgG, C3d)بود . 15 دقيقه انكوباسيون در °C37 انجام شد و جواب نهايي فقط مربوط به مرحله AHG است . همچنين از كيت گلبول قرمز خون Antibody Screen Test توليد سازمان انتقال خون استفاده گردید كه شامل آنتي­ژنهاي C, c ,E, e,Cw, K, k, Kpa, Kpb, Fya, Fyb, Jka, Jkb, Lea, Leb, S,s M,N,P1,Lua, Lub,Xga مي­باشد . اين روش قادر است آنتي بادي بر عليه هر كدام از آنتي­ژن­هاي فوق را شناسايي كند . برای بیمارانی که در غربالگری اولیه نتایج مثبت نشان داده اند آزمایش تعیین هویت آنتی بادی انجام شد و در مرحله نهايي ، فنوتیپ بيمار جهت تعيين آنتي­ژني كه آنتي­بادي عليه آن ساخته شده مشخص و عدم وجود آنتي­ژن مربوطه تأييد گردید .

7. نتایج : • از 100 بیمار مبتلا به تالاسمی وابسته به تزریق خون مورد مطالعه ، 54 بیمار ( % 54 ) مونث و 46 بیمار ( % 46 ) مذکر و در محدوده سنی 2 تا 33 سال با میانگین سنی 91/7 ± 97/14 سال بودند . (جدول2 ) • 52% از بیماران بومی یزد و 48% غیربومی بودند که نیمی از آنها اهل افغانستان بودند . شیوع گروه خونی در بیماران به ترتیب O مثبت ( 34% ) ، B مثبت ( 29% ) ، A مثبت ( 20% ) ، AB مثبت ( 9% ) ، O منفی ( 5% ) ، B منفی ( 2% ) و A منفی ( 1% ) بود و هیچ یک از بیماران داری گروه خونی AB منفی نبودند . ( جدول 1 ) • 9% از بیماران اسپلنکتومی شده بودند . 4% از بیماران دارای بیماریهای زمینه ای نظیر دیابت ( 2% ) یا بیماری قلبی ( 2% ) بودند . 10 نفر ( 10% ) از بیماران دارای سابقه هپاتیت C بوده ، یک بیمار ( 1% ) سابقه ابتلا به هپاتیت B را داشت .

8. در آزمایش غربالگری آنتی بادی به روش لوله ای 2 نفر ( 2% ) و در روش ژل 4 نفر ( 4% ) دارای آلوآنتی بادی بودند که سه نفر دارای آنتی بادی K و یک نفر دارای آنتی بادی C و D بود . ( جدول 3 ) • یک دختر 13 ساله مبتلا به تالاسمی ماژور نیز در مراجعات قبلی دارای آلوآنتی بادی ( Anti K ) به روش لوله ای بوده است که به علت دریافت خون سازگار درحال حاضر در هر دو روش فاقد آنتی بادی قابل شناسایی می باشد . • دو نفر از بیماران نیز دارای اتوآنتی بادی بودند که یکی از آنها دارای آلوآنتی بادی های C و D نیز بود و دیگری سابقه ای از آلوآنتی بادی K داشت . هیچ یک از بیمارانی که اسپلنکتومی شده بودند دارای آلوآنتی بادی نبودند . یکی از بیماران افغانی (2/4%) و سه نفر از بیماران ایرانی (8/5%) دارای آلوآنتی بادی بودند . ( جدول 3 )

9. جدول 1- شیوع گروههای خونی و Rh در بیماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون

10. جدول 2- مشخصات بیماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون

11. جدول 3- مشخصات بیماران مبتلا به بتاتالاسمی وابسته به تزریق خون دارای آلوآنتی بادی

12. بحث آلوایمونیزاسیون به معنای تولید آنتی بادی علیه آنتی ژنهای بیگانه ایست که شخص فاقد آنها می باشد . این آنتی بادیها بیشتر در ارتباط با آنتی ژنهای گلبول قرمز می باشند . در مطالعه حاضر ، ما پنج آلوآنتی بادی علیه گلبولهای قرمز را در چهار بیمار مبتلا به بتا تالاسمی مولتی ترنسفیوز (4%) شناسایی نمودیم . سه بیمار (3%) دارای anti-K و یک بیمار (1%) همزمان دارای Anti-C و Anti-D بود . وقوع آلوآنتی بادی در بیماران مبتلا به تالاسمی وابسته به تزریق خون از 13/1% تا 4/40% گزارش شده است . 22-10در مطالعه ای روی 313 بیمار تالاسمی در شمالشرقی ایران ، شیوع 87/2 درصدی آلوآنتی بادیها بدست آمد که همه آنها علیه آنتی ژنهای گروه خونی Rh بودند (C، DوE. 10 شیوع آلوایمونیزاسیون در 385 بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور در جنوبشرقی ایران 9/17% بود که 42% آنها علیه آنتی ژنهای Rh و 6/11% علیه آنتی ژنهای Kell بودند .16 در مطالعه ای روی 218 بیمار تالاسمی ماژور در ساری ، شیوع 4/40% آلوایمونیزاسیون بدست آمد که آلوآنتی بادی علیه C ، Cw و Lea شایعترین آنها بودند .17

13. شیوع آلوایمونیزاسیون در 133 بیمار بتا تالاسمی وابسته به تزریق خون اهوازی 57/31% بود .15 الگوی غالب با آلوآنتی بادیهای علیه زیرگروههای Rh در 55% و علیه سیستم Kell در 33% موارد بود آلوایمونیزاسیون گلبول قرمز در 711 بیمار بتا تالاسمی وابسته به تزریق خون در جنوب ایران ( شیراز ) 3/5% بود که به ترتیب 50% و 3/26% آنها علیه آنتی ژنهای Kell و Rh بودند .12 عبیدی و همکارانش گزارش نمودند که شیوع آلوآنتی بادیها در 90 بیمار مبتلا به بتا تالاسمی بوشهر 9% بوده است که آنتی بادی علیه K شایعترین آنها بود .11 • مطالعه ی آذرکیوان و همکاران روی 441 بیمار تالاسمی نشان دهنده شیوع 3/11 درصدی آلوآنتی بادیها به روش ژل بود که Anti-K و Anti-D به ترتیب 28% و 16% موارد را شامل می شدند .14 نتایج سه مطالعه اخیر در مورد غالب بودن آلوآنتی بادی علیه آنتی ژن Kell با مطالعات انجام شده در همین زمینه در ایتالیا ، یونان ، تونس ، پاکستان و تایلند متفاوت بود . 27-24و9 چنان که در این مطالعات آنتی بادی علیه آنتی ژنهای Rh پترن غالب را نشان می دادند .

14. قابل توجه این که قبلا شیوع نسبتا بالایی از Anti-K در مناطق جنوبی ایران و در نزدیکی کویت گزارش گردیده است در حالی که بر عکس آن در شمالشرقی ایران آنتی بادیهای علیه آنتی ژنهای Rh در بیماران مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به تزریق خون بیشتر مشاهده می گردند . شیوع آنتی ژن K در مناطق شمالشرقی ایران شبیه چیزی است که در جمعیتهای اروپایی دیده می شود ولی در جنوبغربی ایران به طور قابل ملاحظه ای شیوع آن بیشتر می باشد . 13و28 شیوع بالای ژن K در جنوبغرب ایران احتمالا به خاطر حضور عربهای ایرانی در این منطقه جغرافیایی است که گزارش شده دارای بالاترین شیوع ژن K در میان تمامی جمعیتهای بومی ایران می باشند .29 در حقیقت بالاترین شیوع شناخته شده ژن گروه خونی K (18%) در یک جمعیت بادیه نشین عرب می باشد .30 در مطالعه ای روی 10000 اهداکننده انگلیسی غالبا قفقازی ، 02/9% از لحاظ آنتی ژن Kell مثبت بودند .31

15. Fawwaz Al-joudiو همکارانش در مطالعه روی 5719 بیمار پذیرش شده در بیمارستانی در مالزی ، شیوع 13/1% آلوایمونیزاسیون با ارجحیت آلوآنتی بادی علیه آنتی ژنهای Rh را نشان دادند .18 شیوع آلوایمونیزاسیون در 64 بیمار چینی مبتلا به تالاسمی ماژور تایوان 4/9% بود که همه آنها علیه آنتی ژنهای Rh بود . در تایوان ظهور آنتی ژنهای Kell یکسان است بنابراین هیچیک از بیماران دارای آنتی بادی علیه آنتی ژنهای Kell نبودند . 19 شیوع آلوآنتی بادیها در مطالعه Azza Mohamed Ahmed روی 501 بیمار بتا تالاسمی مصری 3/11% با شیوع بیشتر Anti-K ، Anti-E و Anti-C بود . 21 • Alexis A Thompson شیوع 5/16% آلوآنتی بادی را در 697 شرکت کننده دارای سابقه تزریق خون در آمریکای شمالی و انگلستان نشان داد که قسمت عمده آنها علیه آنتی ژنهای Rh و در وهله بعد Kell بودند .20 در گزارش El Danasoury، 5/19% از 235 بیمار تالاسمی تحت تزریق خون دوره ای دارای آلوآنتی بادی بودند که عمده آنها علیه سیستم Kell و Rh بودند .22 • در مطالعه ما یک بیمار دارای سابقه آلوآنتی بادی علیه سیستم Kell بود که در زمان بررسی ما فاقد آنتی بادی شده بود که احتمالا به دلیل دریافت فرآورده های خونی سازگار طی این مدت بوده است . HenkSchonewille و همکاران در یک مطالعه بیست ساله نشان دادند که 26% از آلوآنتی بادیها به مرور زمان ( متوسط 7 ماه ) غیر قابل شناسایی می شوند .23

16. نتایج این مطالعه مانند قریب به اتفاق سایر مطالعات در این زمینه نشان داد که قسمت اعظم آلوآنتی بادیهای گلبول قرمز علیه آنتی ژنهای سیستم Kell و Rh می باشند . • با وجود این که در مطالعه ما دو مورد ( 2% ) از مواردی که با روش ژل مثبت شده بودند با روش معمول لوله ای منفی بودند ولی این اختلاف از لحاظ آماری قابل ملاحظه نبود . در مطالعه آذرکیوان هم 52% از موارد مثبت با روش ژل توسط روش لوله ای شناسایی نشدند .14 همچنین در پژوهش ما هیچ ارتباط معناداری بین سن بیماران ،جنسیت آنها ، سن شروع تزریق خون ، اسپلنکتومی ، بیماری همراه ، گروه خونی و ملیت بیماران با وجود آلوآنتی بادیها وجود نداشت . سن شروع تزریق 75% از بیماران دارای آلوآنتی بادی بین 6 تا 11 ماه بود . انتقال خون در سنین پایین به علت تحمل ایمنی در کودکان ممکن است عامل محافظی در برابر آلوایمونیزاسیون گلبول قرمز باشد 15 با اینحال مطالعه ما نظیر میرزائیان و همکارانش نشان داد که سن شروع تزریق خون ، فاکتور خطری برای آلوایمونیزاسیون نبوده است . 16 • در مطالعه آذرکیوان نیز هیچ ارتباطی بین سن بیماران و بروز آلوآنتی بادیها وجود نداشت . همچنین وجود یا فقدان طحال و سن طحال برداری رابطه معناداری با بروز آلوآنتی بادیها نداشتند .14 در مطالعه دکتر کیخاهی ، شیوع آلوایمونیزاسیون با افزایش مدت زمان تزریق خون ، سابقه طحال برداری و بتا تالاسمی اینترمدیا ارتباط معناداری نشان داد .15

17. Singer و همکاران تاثیر قابل توجه طحال برداری روی وقوع آلوایمونیزاسیون را گزارش نمودند .6 در پژوهش Alexis A Thompsonنیز شیوع آلوآنتی بادیها در بیماران طحال برداری شده بیشتر بود . در این مطالعه تفاوت قابل ملاحظه ای بین نژادهای مختلف مشاهده نشد . 20 در مطالعه Azza Mohamed Ahmed8/28% بیماران دارای اتوآنتی بادی بودند و ارتباط قابل توجهی بین طحال برداری و ایجاد آنتی بادیها وجود داشت ولی بین تعداد واحدهای خون تزریق شده و میزان تشکیل آنتی بادیها نبود . 21 در مطالعه El Danasouryشیوع آلوآنتی بادیها با سن بالاتر ، تواتر بیشتر تزریق خون و طحال برداری مرتبط بود .22 • فاکتورهای متعددی در ایجاد آلوایمونیزاسیون موثرند : وضعیت ایمنی گیرنده ، اثرات شناخته شده تعدیل ایمنی مرتبط با تزریق خون و مسلما تفاوت در توزیع آنتی ژنهای گروه خونی بین اهداکننده و گیرنده خون . 15 یکی از مهمترین نقشهای طحال فیلتراسیون می باشد که این نقش در بیمارانی که طحال برداری شده اند حذف می شود ; بنابراین ، اثر طحال برداری در افزایش میزان آلوایمونیزاسیون مشخص می گردد ولی در مطالعه ما نظیر برخی مطالعات دیگر ، رابطه معناداری بین میزان آلوایمونیزاسیون و طحال برداری وجود نداشت . 14

18. میزان پایین آلوایمونیزاسیون در مطالعه حاضر به دلایل مختلفی می تواند باشد : • استفاده مداوم از خون کم لکوسیت : کاهش لکوسیتها می تواند میزان فعال شدن سیستم ایمنی وابسته به انتقال خون آلوژن در گیرنده را کاهش دهد که احتمالا از طریق برداشت سلولهای نمایش دهنده آنتی ژن اهداکننده و در نتیجه فقدان فعال شدن سلول T گیرنده می باشد .6،19،33 • شیوع احتمالا پایین آنتی ژن K در اهداکنندگان ما و در نتیجه انتقال خون سازگار ممکن است منجر به عدم حضور یا از بین رفتن آلوآنتی بادیها حتی در بیماران K منفی شود . بر اساس مطالعه HenkSchonewilleو همکاران ، 26% آنتی بادیها طی مدت زمانی با میانه 7 ماه غیر قابل تشخیص می گردند .23 شیوع آنتی ژن K در یک جمعیت قفقازی حدود 9% و در سیاهپوستان حدود 6/3% می باشد .32

19. نتیجه گیری • از آنجا که آلوایمونیزاسیون علیه آنتی ژنهای گروه خونی می تواند بر کارآیی و تواتر انتقال خون تاثیرگذار باشد و در مطالعه ما آنتی بادی علیه گروههای Rh و Kell شناخته شدند ، شناسایی فنوتیپ گروههای Rh و Kell در یک بیمار تالاسمی تازه شناسایی شده و انتخاب خون سازگار از لحاظ این گروههای خونی بسیار مهم می باشد که منجر به 90% کاهش در سنتز آلوآنتی بادی می گردد .23 همچنین در غربالگری آنتی بادی ، دقت دو روش ژل و روش لوله ای اختلاف قابل ملاحظه ای نداشت .

20. تشکر و قدردانی در اینجا لازم است از سرکار خانم دکتر مهوش اخوان قالیباف پزشک محترم درمانگاه بیماریهای خاص ، خانم دکتر هایده جوادزاده شهشهانی ناظر محترم طرح و جناب آقای مصطفی مقدم ریاست محترم آزمایشگاه ایمونوهماتولوژی سازمان انتقال خون ایران که در اجرای این طرح همکاری صمیمانه داشته اند تشکر فراوان ابراز گردد .