HỒI SỨC NÃO TRONG CHẤN TH ƯƠ NG ĐẦU Ở TRẺ EM

1. HỒI SỨC NÃO TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU Ở TRẺ EM PGS.TS. Đòan Thị Ngọc Diệp Đại học Y Dược TP HCM – BV Nhi Đồng 2

2. Tổn thương não trong chấn thương đầu Tổn thương nguyên phát là các tổn thương cơ học đối với các tế bào thần kinh và/hoặc mạch máu

3. Tổn thương thứ phát do: - Giảm oxy máu -Hạ huyết áp - Thay đổi lưu lượng máu lên não - Phản ứng viêm - Phù não - Tiến triển khối máu tụ - Tăng áp lực nội sọ - Di lệch và tụt não

4. Tổn thương não thứ phát có thể do điều trị: • Hồi sức dịch không đầy đủ sẽ làm thiếu thể tích dịch dẫn đến hạ huyết áp gây thiếu máu não • - Các lọai thuốc an thần, lợi niệu có thể gây hạ huyết áp và thiếu máu nuôi não.

5. Mục đích điều trị hồi sức não: • Ngăn ngừa tiến triển của tổn thương nguyên phát • - Phòng ngừa tổn thương thứ phát

6. Điều quan trọng trong điều trị chấn thương đầu là phải biết có chấn thương thần kinh hay không, có tăng áp lực nội sọ hay không. Vì vậy cần phải đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân và xử trí kịp thời Khám thần kinh là nền tảng để xác định tổn thương và mức độ tổn thương thần kinh.

7. Khám thần kinh nhanh (đánh giá ban đầu) để xác định BN có tổn thương thần kinh, có tăng áp lực nội sọ hay không, bao gồm đánh giá chỉ số Glasgow và khám đồng tử Khám thần kinh chi tiết (đánh giá thứ cấp) để xác định vị trí tổn thương

8. Đánh giá chỉ số Glasgow đánh giá đáp ứng: - mở mắt - lời nói - vận động. Điểm từ 3 – 15

9. Chỉ số Glasgow đánh giá mức độ hôn mê

10. Khám đồng tử: -Kích thứơc - Phản xạ với ánh sáng - Đối xứng hai bên

11. Sử dụng kết quả khám thần kinh nhanh để đánh giá tăng áp lực nội sọ: • Hôn mê, không đáp ứng với kích thích đau có thể tăng áp lực nội sọ • Đồng tữ giãn, không có phản xạ ánh sáng cần phải được xem là có tăng áp lực nội sọ cho đến khi tìm được nguyên nhân khác • Co gồng mất não, co gồng mất vỏ cần phải được xem là có tăng áp lực nội sọ cho đến khi tìm được nguyên nhân khác

12. Các dấu hiệu khác của tăng áp lực nội sọ: • * Nhức đầu dữ dội, nôn ói (thường không có dấu hiệu buồn nôn) • Phù gai thị • Huyết áp tăng kèm theo nhịp tim chậm • Thở kiểu Cheyne – Stokes

13. Khám thần kinh chi tiết (khám thứ cấp) • đểđịnh vị tổn thương

15. Tăng áp lực nội sọ và xử trí tăng áp lực nội sọ trong chấn thương đầu

16. Tăng áp lực nội sọ là tình trạng áp lực nội sọ cao hơn giá trị bình thường theo tuổi

17. Các cơ chế liên quan đến • điều trị tăng áp lực nội sọ

18. Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình – Áp lực nội sọ CPP = MAP – ICP CPP: cerebral perfusion pressure MAP: mean arterial pressure ICP: intracranial pressure

19. Mục tiêu trong điều trị tăng áp lực nội sọ là giữ áp lực tưới máu não (CPP): • > 40 mmHg ở trẻ nhũ nhi, • > 50 mmHg ở trẻ nhỏ • > 60 -70 mmHg ở trẻ vị thành niên

20. Lưu lượng máu não có liên quan đên huyết áp động mạch trung bình, áp lực nội sọ (tức là liên quan đến áp lực tưới máu não), độ nhớt máu và đường kính tiểu động mạch (sức cản mách máu não) • CBF= CPP/ CVR • CBF: cerebral blood flow • CPP: cerebral perfusion pressure • CVR: cerebral vascular resistance

21. Cơ chế tự điều hòa mạch máu não: • Não cố gắng duy trì lưu lượng máu não để đáp ứng nhu cầu về tiêu thụ oxy, nhu cầu chuyển hóa của não • * Khi có một biến số thay đổi, các biến số khác sẽ tự thay đổi để duy trì lưu lượng máu não hằng định • CBF  MAP x r2 / ICP x độnhớt máu • CBF: cerebral blood flow • MAP: mean arterial pressure • ICP: intracranial pressure

22. Thuyết Monroe – Kellie • K ICP = V Bloob + V brain + V Csf • Áp lực nội sọ liên quan trực tiếp đến thể tích máu trong hộp sọ, thể tích nhu mô não, thể tích dịch não tủy • Ở trẻ lớn và người lớn, não được chứa trong một hộp kín, không thể giãn nở (hộp sọ) • Nếu tòan bộ thể tích trong hộp sọ tăng, áp lực nội sọ sẽ tăng

23. K ICP = V Bloob + V brain + V Csf • Khi thể tích một khoang tăng, các khoang khác có thể bù trừ bằng cách giảm thể tích để duy trì áp lực nội sọ hằng định • Đầu tiên là dịch não tủy sẽ bị đẩy ra khỏi khoang nội sọ • Tiếp theo là máu tĩnh mạch • Khi không còn khả năng bù trừ thì áp lực nội sọ sẽ tăng

24. Nhu cầu tiêu thụ oxy ở não tăng khi: • * Tăng áp lực nội sọ • * Đau đớn • * Kích thích • * Co giật • * Tăng nhiệt độ • * Run • * Tăng công thở

25. Các biện pháp giảm nhu cầu tiêu thụ oxy: • Làm mát • Thuốc giảm đau • An thần • Giãn cơ

26. Cung cấp oxy giảm khi có: • Giảm lưu lượng máu não do giảm CO2 • Giảm huyết áp • Giảm FiO2 • Tăng áp lực nội sọ • Thiếu máu

27. Các biện pháp tăng cung cấp oxy: • * Nâng huyết áp bằng cách truyền dịch, vận mạch • * Tăng FiO2 • * Tăng CO2 • * Giảm áp lực nội sọ • * Truyền khối hồng cầu

28. XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG Ở TRẺ EM

29. A: Airways: Bảo đảm đường thở, cố định cột sống cổ, Nằm đầu cao 30o • B: Breathing: Bảo đảm hô hấp thích hợp • Theo dõi SpO2 và CO2 • Xem có tràn khí màng phổi, mảng sườn di động, chấn thương ngực hay không • Đặt nội khí quản khi GCS < 9

30. C: Circulation: Bảo đảm tuần hòan hiệu quả • * Tránh truyền dịch không đủ tổn thương thứ phát • * Duy trì huyết áp ổn định khi có giảm thể tích máu • * Nhịp tim nhanh, thở nhanh, nước tiểu < 1ml/kg/h là dấu hiệu giảm tưới máu, ngay cả khi huyết áp bình thường theo lứa tuổi

31. C: Circulation: Bảo đảm tuần hòan hiệu quả • *Hồi sức dịch với các dung dịch điện giải, các sản phẩm máu (huyết tương tươi đông lạnh, khối HC) • * Hồi sức dịch vừa đạt tới mức tưới máu bình thường, nếu truyền quá nhiều có thể làm nặng hơn tình trạng phù não. Mục tiêu điều trị là bảo đảm áp lực tưới máu não. • * Sử dụng các thuốc vận mạch sau khi hồi sức dịch đầy đủ mà trẻ còn dấu hiệu giảm tưới máu nuôi. • * Đề phòng ARDS

32. D: Disability: • Đánh giá ngọai thần kinh tìm các tổn thương nặng: xuất huyết dưới màng cứng, ngòai màng cứng, nứt lõm sọ, tăng áp lực nội sọ • - Đánh giá tri giác và chức năng vỏ não để theo dõi diễn tiến của bệnh nhân • * Đánh giá chỉ số Glasgow • * Khám phản xạ đồng tử, khám tai mũi họng xem có thóat dịch não tủy hay không • - Điều trị tăng ICP để bảo đảm tưới máu não

33. E: Exposing: bộc lộ Đánh giá chấn thương bụng và các tổn thương khác, đặc biệt là khi huyết động học không ổn định

34. Ño aùp löïc noäi soï

35. Chỉđịnhtheodõiáplựcnộisọ • Theo dõi áp lực nội sọ trong chấn thương đầu nặng: • 1. CT scan bất thường • 2. CT scan bình thường, có ít nhất 2 trong các yếu tố sau đây: • Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg • Tuổi > 40 • Co gồng một / hai bên

36. CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN ĐẦU Ban đầu (initial CT): - Đau đầu ngày càng tăng - GCS ≤ 14 - Có dấu thần kinh khu trú - Mất trí nhớ - Nứt sọ (Xquang) - Trước khi gây mê

37. CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN ĐẦU Theo dõi (follow- up CT): Bệnh nhân nặng (GCS ≤ 8): + Ổn định: - ngày 3-5 (có khi 24 giờ) - ngày 10-14 + Không ổn định: như khẩn cấp Bệnh nhân nhẹ (GCS=14-15) và trung bình (GCS= 9-13): CT bất thường: chụp kiểm tra trước khi xuất viện CT bình thường: nhẹ và ổn định: không cần chụp

38. CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN ĐẦU Khẩn cấp: - GCS giảm từ 2 điểm trở lên - Đồng tử giãn hoặc yếu liệt nửa người, động kinh - Nhức đầu tăng, ói mửa kéo dài - Ap lực trong sọ tăng

39. Các biện pháp làm giảm áp lực nội sọ: • Dung dịch tạo áp lực thẩm thấu: • mannitol, • NaCl 3% • Tăng thông khí • Dẫn lưu não thất • Thuốc an thần

40. Mannitol • Mannitol được chỉ định điều trị cho trẻ tăng áp lực nội sọ và có huyết động học ổn định • Liều lượng: 0,25 – 1 g/kg, có thể lặp lại mỗi 4 – 6 giờ

41. Chú ý khi điều trị mannitol: • * Luôn luôn phải đặt sonde tiểu trước khi truyền Mannitol để tránh căng bàng quang quá mức do tác dụng lợi niệu • * Tránh truyền mannitol khi huyết áp thấp vì mannitol có thể gây tụt huyết áp • * Truyền liều cao mannitol có thể gây tăng áp lực nội sọ do phản ứng dội ngược vì mannitol có thể qua hàng rào mạch máu não và làm đảo ngược khuynh độ áp súât thẩm thấu

42. Chú ý khi điều trị mannitol: • *Truyền mannitol quá nhanh có nguy cơ làm tăng áp lực nội sọ do tăng áp lực động mạch hệ thống • *Tác dụng của mannitol trên lưu lượng máu não không biết trước được (tăng hay giảm) • Kiểm tra áp suất thẩm thấu và điện giải mỗi 4 – 6 giờ khi điều trị với mannitol. Ngưng mannitol khi áp suất thẩm thấu > 310 mOsmol • Tăng độ nhớt máu có thể gây dãn mạch phản xạ • * Tăng áp lực thẩm thấu có thể gây tán huyết và tiêu cơ

43. Dung dịch muối ưu trương NaCl 3%: • - Có tác dụng trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở người lớn và trẻ em • - Liều lượng: 2 – 4 ml/kg bơm tĩnh mạch trong trường hợp tăng áp lực nội sọ cấp tính, hoặc 1 – 2 ml/kg nhỏ giọt tĩnh mạch

44. Dung dịch muối ưu trương NaCl 3% • Xem xét chỉ định dùng NaCl 3% khi tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với mannitol • Nên sử dụng đường tĩnh mạch trung tâm để giảm nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch • - Theo dõi natri máu và áp suất thẩm thấu máu mỗi 4 giờ

45. Tăng thông khí Tăng thông khí giảm PaCO2 tăng pH khỏang kẽ quanh mạch máu co thắt mạch máu não giảm thể tích máu/ não giảm áp lực nội sọ

46. Tăng thông khí: • Tình trạng co thắt mạch máu não cũng làm giảm lưu lượng máu não, có thể gây tổn thương não thứ phát • Vì vậy, tăng thông khí vừa phải chỉ nên dùng trong một thời gian ngắn

47. Dẫn lưu não thất: • Nguy cơ nhiễm trùng • * Phải theo dõi ICP

48. Thuốc an thần: - Làm giảm kích thích, giảm chuyển hóa ở não và tòan thân - Thường cải thiện thông khí tốt - Làm giảm ICP - Các thuốc có thể dùng: narcotic, benzodiazepines

49. Các biện pháp khác: • Thuốc hạ sốt và làm mát để kiểm sóat nhiệt độ • Kháng sinh dự phòng không có chỉ định trừ khi có can thiệp phẫu thuật • Điều trị phòng ngừa co giật không có ích trừ khi bệnh nhân co giật kéo dài • Corticoides không có chỉ định trong chấn thương đầu ở trẻ em

50. TÓM TẮT • Áp lực tưới máu não = • HA động mạch trung bình – áp lực nội sọ • Bảo đảm áp lực tưới máu não tốt để tránh tổn thương thứ phát • Điều trị tăng áp lực nội sọ và tình trạng thiếu thể tích dịch để bảo đảm áp lực tưới máu não • Phải theo dõi ALNS trong chấn thương đầu nặng • Can thiệp ngọai thần kinh nếu có chỉ định