O MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL

1. O MIX PÚBLICO - PRIVADO O MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL Camila Mares Guia Brandi 1

2. Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado,garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. • Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada • § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Constituição Federal/1988

3. Art. 2º - A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. • § 1º - O dever do Estado de garantir a saúde consiste na reformulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitárioàs ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. Lei nº 8.080 - 19 de Setembro de 1990. 3

4. Art. 4º - O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde - SUS. • § 2º - A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde - SUS, em caráter complementar. Lei nº 8.080 - 19 de Setembro de 1990. 4

5. O MERCADO DA SAÚDE

6. Sistemas de Saúde no Brasil • SUS • Público- Constitucional; • Financiado através de Impostos; • Mandatório; • Universal; • Cobertura Integral; • Hierarquizado. • Suplementar • Privado; • Financiado através de contribuições de Indivíduos e Empresas; • Voluntário; • Excludente; • Regulado pelo Estado.

7. Sistema Duplicado; • Concorrentes; • Não Integrados; • Demanda Infinita; • Orçamento Limitados. Sistemas de Saúde no Brasil

8. Saúde Suplementar Alternativa assistencial- melhor acesso e melhor Qualidade Percebida. Proteção - Operação na qual várias pessoas, para se protegerem da possibilidade de ocorrer um evento, pagam uma remuneração calculada em função de um risco futuro, possível e incerto, pela promessa de receber aquilo que foi contratado, caso haja necessidade. Sistema de Saúde – Cobertura Duplicada – Regulado pelo Estado.

9. Desafio Real Demanda Suprimento

10. Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Desafio Político

11. Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. §2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. §3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. Desafio Político

12. Desafio Ético • Conviver com o conceito de benefício e com o • conceito de negócio. • Superar outros interesses e centrar nos • interesses do paciente.

13. Desafio Regulatório • Anseios da Sociedade; • Garantir acesso; • Qualidade assistencial; • Viabilidade Econômica; • Compensação Social; • Lucro Justo.

14. Consumidor Capacidade de pagamento,acesso ilimitado,qualidade assistencial. Prestador Maior liberdade , melhor remuneração, critérios de qualidade valorizados. OPS Risco regulatório previsível,menor interferência externa, lucro. Sociedade Setor “transparente”, socialmente justo,confiável. Expectativas da Regulação

15. O mercado de serviços de saúde é muito amplo: • Desde a existência de mercados vinculados à saúde: • como o mercado para insumos de material hospitalar; • fármacos em geral; • materiais para laboratórios etc., • Como também o mercado dos contratos de planos e seguros de saúde. O MERCADO DA SAÚDE

16. 2002-2003: • 10% mais ricos da população, a principal despesa com saúde foi com planos e seguros de saúde; • 40% mais pobres, o item com maior peso nas despesas foi o de medicamentos – que respondeu por 68,5% das despesas desse grupo com saúde.

17. Gastos das famílias Fonte: Unimed, 2007

18. Em resumo, pode-se listar três tipos de sistemas de saúde: • Sistemas inteiramente ou majoritariamente públicos: • Sistemas de saúde de acesso universal, financiados pela totalidade da população através do pagamento de tributos e cuja provisão de serviços é pública. Ex: Reino Unido, Itália, Espanha. • Sistemas de seguro social obrigatório: • Sistemas de saúde organizados pelo Estado e financiados pela contribuição de empregadores e empregados, com provisão de serviços privada. Ex: Alemanha, França, Japão. • Sistemas de caráter privado: • Sistemas de saúde financiados por parte da população e pelos empregadores, sem obrigatoriedade de contribuição e cuja provisão de serviços é geralmente privada. Ex: EUA O MERCADO DA SAÚDE

19. O sistema de saúde brasileiro é composto por dois subsistemas: • PÚBLICO: • Sistema Único de Saúde (SUS). • PRIVADO: • Saúde Suplementar: • Planos e seguro saúde. • Particulares autônomos. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL 19

20. Saúde pública • 1988 – Criação do SUS – Universalidade e Integralidade do atendimento; • 1990: Lei 8.080 – Lei Orgânica da Saúde; • 2012 – 24 anos do SUS, dificuldade em atender toda a demanda de saúde. • Saúde suplementar e assistência privada • Exigência básica: Pagamento pela utilização dos serviços. • Compra direta pelo usuário ao prestador de serviços; • Intermediação de terceiros = contratos entre indivíduos-famílias/empresas. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL 20

21. Anteriormente à criação do SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), ficando restrita aos empregados - com carteira assinada- que contribuíssem com a previdência social; • Os demais - tidos como indigentes - eram atendidos apenas em serviços filantrópicos, especialmente em Santas Casas de Misericórdias. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar

22. População atendida por planos de saúde no Brasil 22 Fonte: ANS/MS/IBGE, 2008

23. Fazem parte da saúde suplementar: 51% dos hospitais; 65% dos médicos; 80% das unidades de diagnósticos. 56% dos equipamentos de Ressonância magnética e nuclear destinam-se exclusivamente aos planos. • Clientes de planos e seguros de saúde privados contam efetivamente com uma oferta de recursos muito mais ampla e acessível que o restante da população. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar Desproporção entre a demanda (27%) e a oferta de serviços (superior a 50%). 23

24. Média e Baixa complexidade: • Consultas; • Exames; • Tratamentos diversos; • Pequenas cirurgias, etc. • Alta complexidade: • Hemodiálise; • Transplantes; • Cirurgias cardíacas; • Quimioterapia e radioterapia, etc. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE SUPLEMENTAR Unidade de apoio diagnóstico e terapêutico - coberta principalmente por planos e seguros de saúde e, em menor escala, particulares. Procedimentos de alta complexidade/alto custo – grande concentração de recursos públicos. 24

25. Situação da população brasileira • Em 2005: N° consultas médicas por habitantes para: • Usuários de planos de saúde: • Individuais: 5,95; • Empresas: 4,51. • População atendida pela rede pública: • 2,5. 25

26. Normalmente a forma como o Estado está organizado para produzir os serviços de saúde é que dá os contornos e a dimensão do setor privado. • O setor privado tende a emergir quando ocorre uma percepção coletiva de que o sistema público oferece serviços de baixa qualidade, não permite possibilidade de escolha do provedor ou por cobrir apenas alguns tipos de serviços. O MERCADO DA SAÚDE 26

27. Em geral, o papel do seguro privado pode ser de três tipos: • Cobertura de indivíduos que são inelegíveis ao seguro público. Ex.: EUA apenas uma parte da população é elegível (idosos e pobres); • Cobertura de indivíduos que optam por retirar-se do programa de seguro público universal. Ex.: Alemanha; • Cobertura suplementar de serviços coexistindo com um sistema público universal. Ex.: Reino Unido e Brasil. O MERCADO DA SAÚDE 27

28. COMO SURGIU NO BRASIL? • Desde fins da década de 1960, um número crescente de trabalhadores passou a ser coberto pelos planos de saúde, seja mediante a celebração de contratos individuais, seja mediante a adesão a um contrato empresarial ou associativo. Neste momento assistência à saúde se transformava em um bem de consumono âmbito do mercado de trabalho. Mercado privado de saúde

29. Esperava-se que a implantação do SUS na CF de 1988 pudesse reverter em parte essa situação, dado o acesso universal dos seus serviços. No entanto, o SUS não foi capaz de atrair para o seu interior todas as famílias que compunham o núcleo dinâmico da economia – Universalização Excludente . Dentre as principais causas: escassez da oferta e a baixa qualidade dos serviços oferecidos pelo sistema público. Mercado privado de saúde

30. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar A atividade privada está longe de ser marginal para o campo da saúde no Brasil, o segmento chamado de Saúde Suplementar, há décadas, tem um papel relevante no sistema nacional de saúde devido a isso é cabível a intervenção do Estado no sistema público universal.

31. O mercado de Saúde Suplementar tem características bem específicas: • a transação comercial de um bem, contrato de prestação de serviços envolvendo um vendedor (muitas vezes através de corretor ou agente de vendas) e um comprador, seja este pessoa física ou jurídica. • Se por um lado é perceptível que existe um “mercado”, não é tão óbvia a ideia de que esse mercado necessita de regulação estatal. E, muito menos, qual regulação estatal é a mais adequada. Bases microeconômicas para a intervenção do Estado no mercado privado de seguros de saúde

32. Saúde Suplementar – debate sobre a regulamentação Condicionada no texto constitucional a uma estrita regulação do Estado, a participação da iniciativa privada no sistema de saúde brasileiro envolveu 10 anos de negociações no Congresso Nacional até ser definida em lei. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE SUPLEMENTAR 32

33. Final da década 80: expansão das coberturas de planos de saúde; • Mudança do perfil epidemiológico e demográfico, subfinanciamento da saúde pública. • 1998: após 10 anos de constituição (e de SUS), foi promulgada a lei 9656/98, que dispõe sobre a regulamentação das empresas de planos e seguros de saúde; • 2000: Criação da ANS – lei 9661/2000. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE SUPLEMENTAR 33

34. ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar • Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde; • Regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores; • Contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar 34

35. A lei 9.656/98 introduziu novas pautas no mercado, como: • A ampliação de cobertura assistencial: • Idosos e status de saúde (idosos e deficientes físicos); • Manutenção de coberturas para aposentados e desempregados; • Lesões e doenças pré-existentes; • Eventos cobertos; • Inexistência de limites para a utilização de serviços de saúde. • O ressarcimento ao SUS; • O registro das operadoras; • O acompanhamento de preços pelo governo; • Permissão para a atuação de empresas de capital estrangeiro, dentre outras. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE SUPLEMENTAR 35

36. Mercado da saúde no Brasil - MUDANÇAS ESTRUTURAIS

37. Discussões sobre a constitucionalidade; • Ressarcimento será cobrado de acordo com procedimentos estabelecidos na tabela única de equivalência de procedimentos (Tunep) • Identificação dos beneficiários: • As operadoras de planos e seguros de saúde, fornecem à Agência informações de natureza cadastral para fins do ressarcimento ao SUS. Essas informações alimentam o sistema de informações de beneficiários (SIB), que é atualizado mensalmente, e são comparadas, através de relacionamento nominal de banco de dados, com as bases do SIH/SUS. • O cartão nacional de saúde, ainda não implantado, poderá representar um importante passo nessa direção, tornando desnecessário o batimento nominal. Ressarcimento ao SUS

38. Ressarcimento ao SUS

39. O debate sobre o tema da regulação na assistência suplementar é ainda muito incipiente no país. • Existem divergências quando se discute qual é o objeto e a intensidade dessa regulação: • Para a maioria, a regulamentação visa corrigir/atenuar as falhas do mercado com relação à assimetria de informações entre clientes, operadoras e provedores de serviços. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE SUPLEMENTAR 39

40. SEGURO SAÚDE Entende-se por seguro-saúde o contrato entre um segurador e outro agente consumidor no qual o primeiro assume o risco da doença do segundo em troca de um pagamento. A vantagem para o consumidor é substituir a incerteza quanto ao pagamento de uma despesa médica pela certeza quanto ao pagamento do seguro-saúde. Assim, o consumidor segurado readquire o controle sobre o uso de sua renda. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar

41. O seguro-saúde não é um bem totalmente privado. O contrato de seguro em si é um bem privado, tal como um ingresso para um espetáculo também é. Mas o que está por trás desse contrato é um bem coletivo para o grupo de segurados, tal como o espetáculo por trás do ingresso também é um bem coletivo para a plateia. O trabalho do segurador é agir como aglutinador social, organizando um fundo monetário com os pagamentos dos contratos de vários consumidores. Por essa perspectiva, o contrato de seguro é um contrato de participação num fundo coletivo. O segurador deverá administrar o fundo de modo a transferir a renda dos consumidores que permanecerem saudáveis para cobrir despesas médicas dos consumidores que adoecerem. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar

42. Entraves: Informação é escassa e desigualmente distribuída, e onde pessoas podem ser oportunistas. Por ser coletivo, o fundo de seguro-saúde sofre influência do estado de saúde e do comportamento de cada um dos consumidores nele participantes, de maneira que a presença de um indivíduo pode trazer repercussões para todo o grupo. Essa dependência do grupo para com o individuo, associada a um ambiente com dificuldades informacionais e comportamentais, faz com que 3 conhecidos obstáculos possam esgotar os recursos reservados do fundo. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE SUPLEMENTAR

43. O debate sobre o papel dos setores público e privado na saúde se organiza teoricamente em torno de como e em que profundidade ocorrem as falhas de mercado. O mercado privado traz para o setor a questão da eficiência; O governo seria responsável por uma distribuição equitativa de bens de saúde essenciais. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar 43

44. Risco moral; • Seleção adversa; • Demanda induzida. MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE SUPLEMENTAR Falhas do mercado da saúde 44

45. A seleção adversa ocorre, no caso de planos de saúde, quando há uma entrada de beneficiários no plano por saberem que têm uma chance alta de virem a precisar da prestação de assistência à saúde a curto e médio prazo. O risco moral ocorre quando os beneficiários de um plano de saúde passam a ter uma conduta de utilização dos serviços de assistência à saúde muito diferente daquela que teriam caso não estivessem coberto. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar

46. 1° - pré contratual: SELEÇÃO ADVERSA; Após a regulação dos planos de saúde (lei 9.656/98 e criação da ANS) o mercado brasileiro impede que este mecanismo seja utilizado pelas operadoras para reduzir riscos na operação. Segundo nossa legislação, a todos tem de ser oferecido um contrato de plano de saúde, qualquer que seja sua idade ou condição de saúde no momento. 2° - pós- contratual: RISCO MORAL: Aumento de demanda do consumidor leva ao aumento da receita do provedor, além de dar mais segurança, mesmo que com mais gastos, para um diagnóstico mais completo. 3° - DEMANDA INDUZIDA: Alguns médicos são tentados a requisitar “todos os pormenores” para os seus pacientes ainda que alguns testes e procedimentos possam não ser necessários para um atendimento adequado. Juntando-se á seleção adversa e ao perigo moral, a demanda induzida acaba por envolver o provedor nas questões antes circunscritas ao segurador e ao consumidor. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar

47. Reação do segurador ao risco moral e a demanda induzida: Inclusão da divisão de custos nos contratos com o consumidor e com o provedor com a finalidade de desestimular despesas médicas excessivas que sobrecarreguem o fundo de seguro-saúde. Consumidor: A divisão de custo pode assumir a forma de franquia, co-pagamento, co-seguro. A franquia é uma quantia fixa que o segurado paga ao simplesmente acionar o seguro, não importando o motivo. O co-pagamento é um valor fixo enquanto o co-seguro é um valor percentual da despesa médica que fica a cargo do segurado. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar

48. Seleção adversa: • Se muitos indivíduos doentes, ou que pensam que vão ficar doentes, contratam o plano em número desproporcional, então o programa pode falir. • Pode ser minimizada por meio das seguintes de estratégias: • exigir exame médico anteriormente à admissão; • exigir o cumprimento de carências. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar

49. Risco moral: • Pode ser abordado por uma forte campanha de conscientização dos beneficiários e dos prestadores de serviço sobre o impacto financeiro adverso da utilização desnecessária. • Outras medidas incluem: • exigir o pagamento de co-participações e franquias; • requerer autorização de prestadores acreditados anteriormente à prestação dos serviços. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar

50. Seleção adversa no SUS: • Há uma mobilidade unilateral da demanda. Os beneficiários do Sistema de Saúde Suplementar utilizam, com frequência, os serviços de maior densidade tecnológica do SUS, mas os que não estão cobertos pelos planos de saúde não podem utilizar seus serviços privados. • As razões estão nos altos custos desses serviços, o que leva à falta de oferta pelos planos privados, e na percepção pela população de que esses serviços do SUS têm maior qualidade. Mercado da saúde no Brasil - Saúde Suplementar