Basics of Writing Notes

1. نوشتن یادداشت های اساسی Basics of Writing Notes

2. Educational Objectives اهداف اموزشی • The student will be able to write an admission note شاگردباید توانایی نوشتن ورقه بستر را داشته باشد • The student will be able to write a proper progress note شاگردباید توانایی نوشتن ورقه ابزار را داشته باشد • The student will be able to write a complete discharge note شاگردبایدتوانایی مکمل نوشتن ورقه مرخسی را داشته باشد • The student will be able to write a complete operative note شاگرد باید توانایی نوشتن مکمل ورقه عملیات را داشته باشد

3. Outlineشرح کلی • The Patient Chart جدول مریضان • Admission Note (History and Physical) ورقه بستری نمودن ( معاینات فزیکی و تاریخچه) • Progress Notes ورقه سیر مرض • Discharge Notes ورقه مرخسی • Operative Notes ورقه عملیات • Pre and post-operative ق قبل و بعد از عملیات • Procedure notes ورقه پروسیجر www.pptbackgrounds.net

4. The Patient Chartجدول مریضان • Chart is located at the patient bedside, electronically or at nursing station جدول مریضان در بغل بستر مریضان به شکل برقی یا در مرکز نر سها موقعیت دارد. • Essential components of the chart ترکیبات ضروری جدول • Admission notes, physicians Orders, administered اداره شده ,توصیه های دکتوران,ورقه بستر • medications, vitals, progress notes, laboratory and و لابراتوار, ورقه سیر مریض,حیاتی,ادویه جات • radiographic examinations and discharge summary معاینات رادیو گرافیک و خلاصه مرخسی

5. The Patient Chartجدول مریضان • Important medical and legal document • Need to write legibly and sign your notes !! اسناد قانونی و مهم طبی نیاز به امضانمودن یادداشت ها و نوشتن خوانا شما دارد • Everything you write must be co-signed by and attending physician or by your senior resident ! هرچیزیکه شما مینوسید باید توسطه یک داکتر مجوز یا مدیر مقیم شما امضا شود • Always date, time and sign your notes ! همیشه در یادداشت های تان امضا تاریخ و وقت را درج نمایید

6. History and Physical (Admission note)تاریخچه و معاینات فزیکی (ورقه بستر)

7. The History and Physical (H+P)تاریخچه و معاینات فزیکی • Initial note for a patient admitted to the hospital • استعلام پذیرش مریض به شفاخانه • Summarizes: • خلاصه کردن • Why the patient came to the hospital • چرا مریض به شفاخانه امد • Medical history prior to this admission • تاریخچه طبی قبل از پذیرش • Initial physical exam to include initial labs/studies • نخست معاینه فزیکی به شمول معاینه لابراتواری/ مطالعات • Gives the physician the opportunity to formulate a differential diagnosis and treatment plan • به داکتر فرصت ایجاد تشخیص و پلان تداوی را میدهد

8. The History + Physical (H+P)Tips موضوعات تاریخچه+ معاینات فزیکی • Always welcome the patient – ensure comfort and privacy بامریضان همیشه رفتار و سلوک خوب نموده و به تنهایی اطمینان راحتی بدهید • Know the patient’s name فهمیدن نام مریضان • Introduce and identify yourself معرفی و شناسایی خودشما • Set the agenda for the questioning مرتب ساختن اجندا برای سوالات

9. H+P Componentsاجزای تاریخچه و معاینات فزیکی • Chief complaint شکایات عمده • History of Present Illness تاریخچه فعلی مرض • Past Medical History تاریخچه گذشته طبی • Past Surgical History تاریخچه گذشته جراحی • Allergies الرجی • Medications ادویه جات • Social History تاریخچه اجتماعی • Family History تارخچه فامیلی • Review of Systems مرور سیستم • Physical Exam امتحان فزیکی • Labs/Studies مطالعات لابراتوار • Assessment and Plan تشخیص و پلان

10. Chief Complaint (CC)شکایات عمده • This is why the patient is in the Emergency Room or in the office seeing you از همین رو یض در اطاق عاجل یا در دفتر است برای دیدن شما • “This is in the patients own words” این الفاظ خود مریض است • Examples: مثال: • Shortness of breath کوتاهی تنفس • Chest pain درد قفس سینه • Nausea and Vomiting بی اشتهایی و استفراقات

11. History of Present Illness (HPI)تاریخچه فعلی مریضی • Detailed reason why patient is here جزیات و دلیل مریض چرا مراجعه کرده است • Use the OPQRSTA approach to cover information استفاده از شیوه OPQRSTA جهت تحت پوشش قرار دادن معلومات • Begin by listing all the relevant major medical problems in first sentence • در آغاز لیست تمام مشکلات بزرگ طبی مریض رادرجمله اول واضع ساختن • Mr. Seddiq with history of hypertension, diabetes, obstructive sleep apnea and osteoarthritis presented to the hospital with …… اقای صدیق همراه با تاریخچه فرط فشار خون , شکر , اپنی انسدادی در خواب و التهاب مفاصل عظم موجود بودبه شفاخانه اورده شده یا آمده...

12. OPQRSTA Approach • Onset: تعصص • When did the CC occur چه زمان شکایات عمده اتفاق افتاد • Prior occurrences اتفاقات قبلی • Progression پیشرفت • Is it getting worse or better? ایا ان بدتر شده میرود یا خوبتر • What makes it better or worse انرا چی خوبتر یا بدتر میسازد • Quality کیفیت • Is there pain, and if so how would you describe it? ایا انجا درد دارد اگر هست چطورشما تشر یح خواهد کرد • Radiation of Symptoms اعراض تشعشو • Scale مقیاس • On scale of 1-10, how bad are the symptoms مقیاس از 1-10 چقدر تشعشو بد است • Timing تنظیم وقت • When do they occur? انها چه وقت اتفاق میفتد • Associated symptoms تشعشوات پیوسته • Any other symptoms not already covered پیش از این کدام تشعشو دیگر تحت پوشش قرار نگرفته است

13. HPI Continuedادامه تاریخچه فعلی مریضی • Include in this section a brief synopsis of what was done in the ER or at an outside hospital به شمول این بخش مختصر معلومات که چه درداخل اطاق عاجل یا در بیرون از شفا خانه انجام شده است • Example: 50 year old male with hypertension, diabetes, obstructive sleep apnea and osteoarthritis presented to the hospital complaining of fevers, chills and a cough for the past week. The cough started approximately one week ago, was productive in nature, and had an occasional blood tinge to it. The patient says that the fever and chills began two days ago and has prevented him from sleeping at night. Incidentally, the patient’s brother, who was visiting from Herat, was recently ill with similar symptoms. • بطور مثال: یک مرد پنجاه ساله با داشتن فشار خون شکر عدم کفایی تنفسی وموجودیت التهاب استخوان تپ ریزش و سلفه به شفاخانه مراجعه و از این امراض شکایت دارد و گفت که تقریبا” یک هفته پیش سرفه بطور طبعی اغاز کرد و بعضی اوقات با خون کم. مریض گفت دو روز قبل ریزش و تپ شروع شد که از خواب شب او جلوگیری کرد. اتفاقا” برادرمریض کسیکه اخیرا” از هرات امده بود با دارایی همچو مریضی بود

14. Past Medical and Surgical Historyتارخچه طبی و جراحی گذشته • Major disease(adult and childhood) with brief discussion of duration and treatment امراض عمده( بزرگسالان و کودکان) همراه با تداوی در جریان مباحثه مختصر • Ex: Hypertension x 10 years well controlled on medications, s/p stroke in 1991 with residual left sided weakness مثال: فشار خون ده ساله با دوا خوب کنترول میشود / حرکت باقی مانده طرف چپ در 1991 ضغیفشده بود • Hospitalizations (Reason for admissions, when and where(? • بستر نمودن( دلیل برای بستر شدن، چه وقت و کجا)؟ • Surgical procedures with dates (Indications) پروسیجر جراحی همراه با تاریخ استدبابش • Example: Open Cholecystectomy at age 46 مثال: برداشتن کیسه صفرا در سن 46 سالگی • Immunizations معافیت دهی

15. Other Componentsاجزای دیگر • Medications: ادویه جات • Dosage and duration دوز و مدت ان • Does patient take the medications? ایا مریض ادویه میگیرد • Over the counter and herbal medications بالای بخش و ادویه جات گیاهی • Allergies: حساسیت • Record allergies and reactions to medications, foods and latex ثبت کردن حساسیت ها و عکس العمل با ادویه جات غذا و لیتکس • No known drug allergies کدام الرجی شناخته شده وجود ندارد • Social history: تاریخچه اجتماعی • Occupation مسلک • Tobacco, alcohol or illicit drug use استعمال نامشروع مواد مخدر الکول یا تنباکو • Marital and children status حالت معدنی اطفال • Family History: تاریخچه فامیلی • Include inherited diseases شامل امراض ارثی • Ex: + Diabetes in mother and sister مثال: مرض شکر در نزد مادر یا خواهر

16. Review of Systems (ROS)مرور سیستم ها • Series of questions based on organ system: سوالات وخیم اساسی سیسم بدن • General/Constitutional عمومیات مطابق قانون اساسی • Skin/Breast جلد و ثدیه • Eyes/Ears/Nose/Mouth/Throat چشمها/ گوشها/ بینی/ دهن/ گلو • Cardiovascular قلبی • Respiratory تنفسی • Gastrointestinal روده معده • Musculoskeletal عضله سکلیتی • Neurologic/Psychiatric عصبی و روانشناسی It is acceptable to write: ROS as per HPI, otherwise negative این مورد قبول است اگر HPI بجایی ROS نوشته شود درغیر ان قابل قبول نمی باشد یا منفی میباشد.

17. Physical Examination معاینات فزیکی • General (Always include vital signs) • HEENT (Head, eyes, ears, nose, throat) • عمومی(همیشه علایم حیاتی شامل میباشد) • HEENT(راس ,چشم ها,گوش ها,بینی,گلو) • Heartقلب • Lungsریه ها • Abdomenبطن • Extremitiesنهایات • Skinجلد • Neurology سیستم عصبی You must do a Physical Examination !!! شما باید که معاینات فزیکی را انجام بدهید!!! Need to develop a systematic approach for doing the physical examination ! ارزیابی یک سیستم برای انجام دادن یک معاینه فزیکی به انکشاف ضرورت است

18. Labs and Radiographic Studiesمطالعه لابراتوار ورادیو گرافی • Admission labs and important studies معاینات لابراتوار و مطالعات مهم • Example: مثال • Complete blood countمعاینات مکمل خون • Chemistry panelمعاینات کیمیاوی • Cardiac enzymesانزایم قلبی • EKG گراف قلب • Chest X-rayاکسری صدری

19. Assessment and Planپلان و ارزیابی • Assessment of the patient: • This is what you think is wrong with the patient • Start with a short summary of 3-4 sentences maximum • Follow by listing each active problem numerically with most important first • ارزیابی مریض • چه فکر میکنید که مریض چه مشکل دارد • همرا بایک خلاصه کوتا که نهایتآ 3-4 جمله باشدشروع کنید . • ادامه بدهید هر مشکل مریض را شماره وار لیست نماید که مشکلات مهم در اول قرار میگیرد.

20. Assessment and Planارزیابی وپلان • Assessment of the patient: ا • Each problem you list requires an in depth assessment which includes a differential diagnosis • Support your thoughts with elements of the patient’s history, physical, lab results • ارزیابی مریض: • هر مشکل مریض که شما لیست مینماید باید که عمیقآ آنرا ارزیابی نماید که تشخیص تفریقی شامل ان میباشد. • افکار تانرا را به اساس تاریخچه مریض تقویه نماید,معاینات فزیکی, نتایج لابراتوار • Plan: • Conclude with a detailed treatment plan • Sign your note with resident year and phone number • پلان: • ختم کردن همرا با یک پلان تداوی تفصیلی • نوت که گرفتید همرا با ذکر سال تخصص و نمبر تلیفون امضا کنید

21. Exampleمثال Assessment: The patient is a 50 year old male with hypertension, diabetes, and obstructive sleep apnea who presents to the hospital with a respiratory infection. ارزیابی: یک مرد مریض پنجاه ساله با داشتن فشارخون, شکر, و التهاب اسنخوان هممراه با انتان طرق تنفسی کسیکه به این امراض مبتلا است به شفاخانه مراجعه کرد • Plan: The differential diagnosis includes bacterial pneumonia, tuberculosis, viral pneumonia, or less likely pulmonary sarcoid. • پلان: تشخیص تفریقی شامل نومونیایی باکتریایی, توبرکلوز, نومونیایی ویروسی , یا کمی پولمونری سرکوئید • 1. Pulmonary Infection: • - Obtain blood cultures x 3 • - Obtain sputum cultures and smear x 3 • - Start appropriate antibiotics for community acquired pneumonia • - Initiate primary tuberculosis treatment • - Admit to hospital with appropriate isolation precautions: respiratory and droplet precautions • انتان پولمونری : • - خون را برای کلچر بگیرید x3 • - بلغم را برای کلچر و سمیر بگیرید x3 • - انتی بیوتیک مناسب را برا ی نمونیایی کسبی احتماعی شروع نماید. • - معالجه ابتدایی توبرکلوز • - بستری نمودن در شفاخانه همراه با اقدامات احتیاتی تجرید مریضان به صورت درست • 2. Hypertension: • - Continue outpatient medications • 2. فشار خون: • - تجویر دوا مداوم به مریضان سرا پا • 3. Diabetes: • - Continue outpatient diabetic medications • Institute an insulin sliding scale • 3.امراض شکر: تجویز دوا مداوم به مریضان سراپا مبتلا به مرض شکر • - تاسیس کردن حرکت مقیاس انسولین

22. Progress Noteaka the “SOAP” Noteیادداشت نمودن اعراض و علایم یا (“SOAP” )مریض www.maxwellbook.com

23. Progress (SOAP) Notes یادداشت نمودن اعراض و علایم (SOAP) مریض • Every inpatient should have a daily progress note in the chart • هر مریض داخل بستر باید روزانه جدول نوت سیر مرض را داشته باشد • This note allows you to: • این نوت به شما اجازه میدهد که: • Communicate your thoughts about a patient’s condition • ارتباط دادن افکار خود را در باره حالت مریض • Your treatment plan • پلان معالجه شما • And any progress that has been made over the past 24 hours • و کدام پیشرفت که در 24 ساعت گذشته صورت گرفته است

24. S= Subjective اعراض که مشاهده میشود • Summarizes how the patient feels • خلاصه نمایید که مریض چی احساس میکند • Includes pertinent events that occurred overnight • شامل بودن واقعات که در جریان شب اتفاق افتاده است • Look through nursing notes or ask the nurse about how the patient did overnight • نوت نرسها را به دقت مشاهده کنید یا از نرس بپرسید که حالت مریض در جریان شب چطور بود

25. O=Objectiveاعراض که مریض بیان میکند • Objective information including: • معلومات به شمول امراض و علایم که دیده نمیشود • Vital signs • علایم حیاتی • Temperature, blood pressure, heart rate, respiratory rate, oxygen saturation and pain scale • درجه حرارت, فشار خون, ضربان قلب, درجه تنفسی, اشباع اکسیجن و مقیاس درد • I/O (“Ins and Outs”) • داخل و خارج • Pertinent physical exam findings • مربوط به یافته های معاینات فزیکی • More recent labs and diagnostic test results • اخرین نتایج تشخیصی لابراتوار • Current inpatient medications (include # of days on the medication. For example, Gentamicin (7/14) • ادویه جات مریضان داخل بستر( به شمول # ادویه جات روزانه) بطورمثال, جینتامایسین( 7/14)

26. A= Assessmentارزیابی • 1-2 sentence summary of the prior two sections which includes: • دو بخش فبلی را در یک یا دو جمله خلاصه نمایید به شمول: • Patient’s age, hospital day (if surgical patient include post-op day), and disease process • سن مریض, روزبستری شدن درشفاخانه( در مریضان جراحی روزهای بعد از عملیات شامل میباشد) و پروسس مرض • For example: • بطور مثال: • 50 year old male admitted with heart failure … • مرد پنجاه ساله مصاب با عدم کفایی قلبی د رشفاخانه بستر شده است • 50 year old male post-op day # 3 status post appendectomy …. • مرد پهجاه سالی بعد از عملیاتی اپندسیت برای سه روز در شفاخانه بستر شد

27. P= Plan پلان • This section includes: • این بخش شامل ذیل میباشد: • What you plan to accomplish over the next 24 hours including medications, procedures, consults, or discharges • پلان شما د ر24 ساعت اینده چی است به شمول ادویه جات, پروسیجر ها, مشورت کردن, یا مرخسی که انجام بدهید • Again, always sign your notes and provide a contact phone number • یکبار دیگر, همیشه نوتهایتان را امضا کرده و نمبر تیلفون را درج نمایید

28. Discharge Summaخلص مریضان که خارج میشود www.nexthospital.com

29. Discharge Summaryخلص مریضان که خارج میشود • Provides the patient and their outpatient physicians with: • فراهم نمایید معاینات فزیکی را برای مریضان خارج بستر • Brief summary of the patient’s presentation to the hospital • تقدیم نمودن خلص سوانح مریضان به شفاخانه • The hospital course • کورس شفاخانه • And any further treatment recommendations • وارایه سفارشات اضافی بخاطر معالجه

30. Discharge Summaryخلص مرخصی مریضان • Important Components of a Discharge Summary (see attached example): • اجزای مهم خلص مرخصی مریضان( به ضمیمه مثال نگاه کنید) • List the number one problem for the patient’s admission • لیست کردن مشکل اولین مریض درزمان بستر شدن • List important admission labs, vitals, signs + symptoms of the patient • نتیجه ابتدایی لابراتوار , علایم حیاتی, اعراض و علایم مریض را لیست کردن • Diagnostic work done during the patient’s admission • معاینات تشخیصیه در جریان بستر شدن مریض انجام شود • You can write in the discharge summary if there is any work-up that is still pending at discharge • شما میتوانید تا زمانیکه مریض مرخص میشود اگر کدام کار هنوز هم باشد در خلص مرخصی نوشته نمایید • Need to write down who the patient is to follow-up with … • ضرورت به نوشتن معلومات در مورد مریض که تحت تعقیب صحی است

31. Pre-Operative and Operative notesیادداشت قبل از عملیات و جریان عملیات www.heart-valve-surgery.com

32. Pre-Operative Noteیادداشت قبل از عملیات • These notes are written on all surgical patients • این یادداشت ها برای تمام مریضان جراحی نوشته میشود • This is essentially a checklist to confirm all the required pre-op information has been collected and patient is ready for surgery • این چک لست برای تصدیق کردن تمام نیازمندی ها و معلومات جمع شده قبل از جراحی مریض ضروری است و مریض اماده عملیات است • This should be completed in the progress note section prior to surgery • این بخش یادداشت پیشرفت باید قبل از جراحی تکمیل شود

33. Pre-Operative Note Formatفارمتهای یادداشت قبل از عملیات • Date and time • تاریخ و زمان • Pre-op diagnosis: Appendicitis • تشخیص اپندیکس قبل از عملیات • Procedure: Open Appendectomy • پروسیجر: برداشت نمودن عوروه اپندکتومی • Pre-op Orders: Nothing Per Oral (NPO) • فرمایشات قبل از عملیات • Labs: CBC, PT/PTT (record results prior to the procedure) • لابراتوار: معاینات CBC, PT/PTT(پروسیجر قبلی نتایج ثبت شده) • CXR: No active disease (note the findings) • چست صدر: امراض غیرفعال( یادداشت کردن اکتشافات) • EKG: Normal sinus rhythm (note any abnormalities) • EKGریتم سینوس نورمال • Blood: Typed and crossed for 2 units of O+ • خون: انواع و کراس برای دودقیقه o+ • Consent: Singed on chart • رضایت: تک مارک بالای چارت • Anesthesia: To see patient, or patient seen, note on chart • انستیزیا: دیدن مریض, یا مریض که دیده شده, یادداشت بالای چارت

34. Operative Noteیادداشت عملیات • Pre-op Diagnosis: Appendicitis • تشخیص قبل از عملیات: اپندسیت • Post-Op Diagnosis: Appendicitis • تشخیص بعد از عملیات: اپندسیت • Procedure: Appendectomy (what was done?) • پروسیجر: اپندسیت( چه انجام شد) • Surgeons: Attending, resident and students who scrubbed in on the procedure • داکتران جراحی: داکتر موظف,متخصص و شاگردان کی در جریان پروسیجر ضد عفونی نمود. • Findings: acutely inflamed appendix • یافته ها :یک اپندکس التهابی واقعی را دریافت

35. Operative Noteیادداشت عملیات • Anesthesia: general with endotracheal tube, spinal, local, etc (time Anesthesia began, an time of incision) • انستیزی :عمومی همرا با تیوب اندوترخیل ,انستیزی نخایی یا سپاینل ,موضعی وغیره( زمان شروع انستیزی , و زمان شق ) • Fluids: amount and type (electrolytes, blood); also record the urine output • Estimated blood loss (EBL): amount in cc • Drains: List all in the patient after the procedure • Number, type and location • مایعات:مقدار ونوع (الکترولایت ,خون)همچنان نوشتن مقدار ادرار طرحه شده • تخمین کردن خون ضایع شده:مقدار به سی سی • درین ها :بعد از پروسیجر تمام چیز ها باید که لیست شود در مورد مریضان. • نمبر ,نوع و موقیعت

36. Operative Note یادداشت عملیات • Hardware: Relevant usually for orthopedics • سخت افزار: معمولی وابسته به اورتوپیدی • Specimens: Type of specimen sent to pathology • نمونه ها: فرستادن نوع نمونه به پتالوجی • Complications: List any complications • اختلاتات: هر اختلات را لیست نمایید • Needle and sponge count: correct x 2 • سوزن و پنبه که بخاطر پاک نمودن جلد قبل از زرق استفاده میشود: درستx2 • Time incision closed • زمان بستن شق • Disposition: Stable, extubated, transferred to recovery room (time) • تغیر موفعیت: پایدار, خارج کردن تیوب مریض و انتقال ان به اطاق ریکوری

37. Post-Operative Notesیادداشت بعد از عملیات • Post-op checks are progress notes are usually written 4-8 hrs after completion of case • Documents the patient’s immediate post-op condition and progress • Use a modified SOAP note • چک و ارزیابی کردن یادداشت که معمولا” برای پیشرفت از چهار الی هشت ساعت بعد از تکمیل شدن قضیه عملیات نوشته میشود • اسناد و وضعیت پیشرفت مریضان بعد از عملیات • استفاده از یادداشت اعراض و علایم مشخص شده مریضان

38. Post-Operative Notesیادداشت های بعداز عملیات • Status post (s/p): Procedure and indication • وضعیت بعداز عملیات: پروسیجر و علایم • S: Subjective • اعراض که مشاهده میشود • Patient complaints or comments • نظریات یا شکایات مریضان • CHECK consciousness (alert, oriented, drowsy), ambulating • حالت شهوری مریض را چک نمایید( بیداراست, قابلیت شناخت زمان و مکان را دارد, گیج است) مریض قابل انتقال • Taking oral medications • گرفتن ادویه جات فهمی • Pain control • کنترول کردن درد

39. Post-Operative Noteیادداشت بعد از عملیات • O= Objective • اعراض که مریض بیان میکند • Vitals: BP, HR, Respirations, Temp, O2 sat • علایم حیاتی : فشار خون, ضربان قلب, درجه تنفسی, درجه حرارت, اکسیجن • INS/OUTS: IV fluid, PO intake, drains/tubes • داخل و خارج: مایعات داخل ورودی, از طریق فهمی , دررین و تیوپ • Exam: Physical findings • مثال: اکتشافات معاینات فزیکی • Incisions/dressings -- clean, dry and intact (CDI) • پاک کردن و پانسمان کردن شقهای خشک و دست ناخورده • Neurovascular status • وضعیت عصبی وایی • Meds: Routine or new medications (Antibiotics, DVT prophylaxis) • ادویه جات: ادویه جات عادی یا نو( انتی بیوتیک, بخاطر وقایه DVT • Labs: Results of labs since surgery • لابراتوار: نتایج لابراتوار بعد از جراحی

40. Post-Operative Note یادداشت بعدا از عملیات • A/P: Assessment and Plan • ارزیابی و پلان • Patient is stable/unstable/critical status post procedure • مریض خوب است/ خوب نیست/ حالت وخیم بعدا از پروسیجر دارد • Include problems and how you plan to address them • شامل بودن مشکلات و چطورشما در مورد مریض پلان گرفته اید • Plans for diet, ambulation, dressing changes, fluid management, foley, drains, pain management and etc. • پلان برای رژیم غذایی,انتقال ,تبدیل لباس ,کنترول مایعات ,فولی,درین,کنترول درد وغیره • Don’t forget to sign your name, date and provide a phone number • امضا ,تاریخ ,نمبر تیلفون ,نام خود را فراموش نکنید

41. Procedure Note یاداشت پروسیجر • After performing a procedure: • بعداز انجام دادن پروسیجر • It is imperative that you document procedures performed on patients in the patient’s chart • این ضروری است برای شما تمام پروسیجر های را که بالای مریض انجام داداید انرا در دوسیه مریض درجه نماید. • This allows other physicians to know what occurred and can act if a complication should arise later in the day • این به داکتران دیگر بسیار مهم است بخاطریکه بفهمند که کدام پروسیجر ها بالای مریض انجام شده است اگر اختلاطات در روز های بعدی یا اخیر همان روز بوجود میآید

42. Procedure Note Formatفارمت یاداشت پروسیجر • Procedure: What procedure did you do? • پروسیجر:کدام پروسیجر را شما انجام دادید • Permit: اجازه • Document that you explained and patient understands the procedure • Discussed alternatives, risks, and benefits of the procedure to the patient • Risks: Bleeding, infection, reaction to anesthesia, general injury, etc) • کدام پروسیجر را که بالای مریض انجام میدهید به مریض تشریح نموده وآنرا در دوسیه مریض درجه نماید • بدیل ,خطرات,و فواید پروسیجر که بالای مریض انجام میشودجروبحث نماید. • خطرات ,خون ریزی,منتن شدن,الرژی در مقابل انستیزیا,ترضیضات عمومی,وغیره

43. Procedure Note Formatفارمت یادداشت پروسیجر • Indications: Why did you do the procedure? • Physician (s): Who performed the procedure? • Description: How did you do the procedure? • Where did you do the procedure? • What anesthetic did you use? • علایمات: چرا شما پروسیجر را انجام داده اید؟ • دکتوران: کی پروسیجر را انجام داده است؟ • توضیحات: چطور پروسیجر را انجام دادید؟ • کجا شما پروسیجر را انجام دادید؟ • کدام انستیزی را استفاده کردید؟

44. Procedure Note Formatفارمت یادداشت پروسیجر • Complications: Did anything go wrong with the procedure, bleeding, pneumothorax, infection? • اختلاتات: ایا کدام چیزی در پروسیجرخراب شده , خون ریزی , نوموترکس, انتان؟ • EBL: estimate the amount of blood loss in cc’s • خون ضایع شده: تخمین کردن مقدار خون ضایع شده به سی سی • Disposition: How did the patient tolerate the procedure? • تغیر موقعیت : چگونه مریض پروسیجر تحمل میکنند؟ • Where will the patient go after the procedure? • مریض بعد از عملیات یا پروسیجر کجا میرود؟

45. Any Questions ??کدام سوال؟؟

46. Referencesمواخذات • Maxwell Quick Reference Book. 2006. • از کتاب مکس ویل اخذ شده. 2006 .