Radiologie du thorax Sémiologie EIA Pneumologie - PCEM2 Partie 1

1. Radiologie du thoraxSémiologie EIA Pneumologie - PCEM2Partie 1 Pr Marie-France CARETTE Hôpital Tenon - Site Saint Antoine - GHU Est - UPMC

2. Sémiologie pathologique : les grands syndromes radiologiques • Syndrome infiltratif : • Syndrome alvéolaire • Syndrome interstitiel • Syndrome pleural • Syndrome bronchique • Dont les Atélectasies • Syndrome médiastinal • Syndrome parenchymateux • Syndrome vasculaire

3. Syndrome INFILTRATIF Le lobule secondaire de Miller Au centre • Artère centro-lobulaire • artères terminales, respiratoires et les capillaires • Bronchiole centro-lobulaire, • 3 à 5 bronchioles terminales => au delà 3 à 5 acinus • bronchioles respiratoires • canaux alvéolaires • sacs alvéolaires => alvéoles • Mur pariéto-alvéolaire • Pores de Kohn : entre les sacs alvéolaires (2 à 9 par alvéole) • Canaux de Lambert : entre bronchioles terminales et respiratoires et les alvéoles Atteinte => Syndrome ALVEOLAIRE

4. Syndrome INFILTRATIF Le lobule secondaire de Miller Périphérie • Septa inter lobulaire • Tissus conjonctif • Veinules pulmonaires • Lymphatiques • Il à la forme d’un cône à base pleurale et sommet tourné vers le hile. • Sa base polygonale mesure 1 à 2,5 cm de diamètre • Normalement non visible en RP Atteinte => Syndrome INTERSTITIEL

5. SYNDROMES INFILTRATIFS(1) Syndrome ALVEOLAIRE Condensation pulmonaire non rétractile Comblement des alvéoles pulmonaires par : - du liquide (et / ou) - des cellules . bénignes (ou) . malignes Pas de différence radiologique (liquidien) Diagnostic = Il faut au moins 2 signes

6. Syndrome ALVEOLAIRE Evolution expérimentale par remplissage des alvéoles par du produit de contraste Evolution des images radiologiques Diffusion de proche en proche par les pores de Kohn et canaux de Lambert => Condensation non rétractile

7. Syndrome ALVEOLAIRE les signes 1- Nodules alvéolaires - ronds / ovalaires - 0.5 cm de Ø - bords flous - centrolobulaire (TDM) 2- Opacités hydriques - à bords flous 3- Confluentes 4- Bronchogramme aérien

8. Syndrome ALVEOLAIRE les signes 5- Opacité systématisée - bord net sur scissure - non rétractile 6-Évolution rapide 7- Opacités périhilaires bilatérales

9. Syndrome ALVEOLAIRE Les étiologies Formes localisées ou en foyer : • Pneumonie bactérienne ++ • Pneumocoque +++ • Si excavation en plus : tuberculose Pneumonie tuberculeuse Bronchogramme aérien et caverne apicale Pneumonie à pneumocoque du LID (femme). Piège de l’ombre du sein à gauche.

10. Syndrome ALVEOLAIRE Les étiologies Opacitées alvéolaires diffuses: Aigues => Œdème aigu du poumon (OAP) OAP cardiogénique : évolution en 24h sous traitement Rapidité d’évolution

11. SYNDROME INFILTRATIF(2) Syndrome INTERSTITIEL Etude TDM en coupes fines haute résolution • Infiltration du tissus de soutien (interstitium) par • du liquide, • des cellules, • de la fibrose. • Interstitium = • Axes péribroncho-vasculaires • Espaces sous pleuraux • Septa lobulaires • Mur alvéolaire Schéma de Weibel Lobule secondaire de Miller

12. Syndrome INTERSTITIEL Les signes (TDM >>> Radio standard) Examen TDM en coupes fines (volumique) ++++ 1- RP Normale • Possible 2- Images nodulaires • miliaire (< ou = 3 mm) • nodulaire (3 mm à 2 cm) • réticulo-nodulaire

13. Syndrome INTERSTITIEL Les signes 3- Images réticulaires • Septa épaissis => lignes de Kerley ++ « B » (au Bases) • Epaississement péri-broncho-vasculaire • flou des vaisseaux • paroi bronchique épaissie visible en fuite • Épaississement sous pleural • ligne bordante • épaississement des scissures 4- Aspect réticulo-nodulaire

14. Syndrome INTERSTITIEL Les signes 5- Images en plage • Surdensité en plage n ’effaçant pas les vaisseaux : « Verre dépoli »

15. Syndrome INTERSTITIEL Les signes 5- Images Kystiques • Images aériques avec une paroi +/- épaisse • Nodules troués • Kystes multiples se touchant, sans intervalle de parenchyme sain : « rayon de miel »

16. Syndrome INTERSTITIEL Les signes Caractères communs : • Images nettes • Non confluentes • Non systématisées => topographie - non bronchique - non vasculaire • Pas de bronchogramme aérien distal • Evolution lente * * sauf passage interstitiel => alvéolaire (OAP) Le syndrome alvéolaire cache le syndrome interstitiel

17. Sémiologie pathologique : les grands syndromes radiologiques • Syndrome infiltratif : • Syndrome alvéolaire • Syndrome interstitiel • Syndrome pleural • Syndrome bronchique • Dont les Atélectasies • Syndrome médiastinal • Syndrome parenchymateux • Syndrome vasculaire

18. SYNDROME PLEURAL 1- Epanchement gazeuxPNEUMOTHORAX De la grande cavité • visualisation de la plèvre viscérale • disparition des vaisseaux au delà => hyperclarté ++ au sommet

19. INSPIR EXPIR Douleur brutale au niveau de l ’épaule droite

20. SYNDROME PLEURAL 1- Epanchement gazeuxPNEUMOTHORAX Petite abondance • au niveau de l ’apex • debout (l’air monte) • mieux vu en expiration Très bien vu en TDM au mieux en coupes fines

21. L’air monte

22. Pneumothorax • Complet • Compressif • Cloisonné Tout le poumon est rétracté au hile + refoulement du médiastin vers la droite L ’épanchement aérique est cloisonné avec présence de brides qui accolent le poumon à la plèvre pariétale

23. SYNDROME PLEURAL 2- Epanchement liquidien PLEURESIE - HYDRO - HEMOTHORAX • De la grande cavité, libre • opacité hydrique • efface les contours du cœur et du médiastin • courbe à concavité supéro-int • mobile, déclive • Petite abondance : • comblement du cul de sac

24. Épanchement pleural liquidien • Grande abondance • hémithorax opaque • Refoule le médiastin • Refoule la coupole • Elargie les espaces intercostaux • Cloisonné • Toujours atteinte du cul de sac

25. SYNDROME PLEURAL 3- Mixte : • hydro-pneumothorax • niveau hydro-aérique Exemple : Fracture de cote peut => pneumothorax et hémothorax

26. SYNDROME PLEURAL 4- Tumoral : • aspect irrégulier, festonné Tumeur primitive (mésothéliome) ou secondaire (métastase)

27. SYNDROME PLEURAL 5- Calcifications : • Pariétales • Diaphragmatiques Calcif. Pariétale: séquelle de tuberculose Calcif. Diaphragmatique : amiante

28. SYNDROME PLEURAL 6- plaques : • Pariétales • Diaphragmatiques Atteinte pleurale asbestosique