Radiologie interventionnelle du rachis

1. Radiologie interventionnelle du rachis Dr. Vincent Mougenot PLP FORMATION – Avril 2011

2. Généralités • Imagerie pré-thérapeutique récente importante à réaliser (Rx, scanner, IRM) • Radiologie interventionnel sur le disque lombaire après traitement médical bien conduit (rapport bénéfice/risque) • Permet de sélectionner le meilleur traitement interventionnel, le type de guidage et la voie d’abord • En 2009 : guidage scanner > guidage scopique • « 100 000 sciatiques/an en France, 37 000 opérées. Après échec de 6 semaines de TTT conservateur bien conduit, chirurgie reste le TTT de référence »

3. DISQUE ET CORPS VERTEBRAL MEDIANE PARAMEDIANE POSTEROLAT FORAMINALE EXTRA-FORAM MASSIF ARTICUL. SAC DURAL

4. Indications / contre-indications • Syndrome facettaire : infiltration articulaire postérieure (scopie/scanner) • Lombo-radiculalgie : infiltration foraminale (péri-radiculaire) ou épidurale (scanner ++) • Arthro-distension de KAP (scanner) • Nucléolyse (à réserver aux sciatiques rebelles, malgré TTT médical + infiltrations)

5. Indications / contre-indications • Contre-indications potentielles : • Syndrome infectieux en cours (corticoïdes retard) • Troubles de l’hémostase (bilan de coagulation recommandé hors articulaires postérieures) • Signes neurologiques déficitaires (ne pas retarder la chirurgie) • Allergie • Non compréhension du geste • Canal lombaire étroit ? • Attention, depuis 2008, les assurances médicales sont très vigilantes quant à la pratique des infiltrations notamment cervicales : Wybier, étude rétrospective avec une dizaine d’accidents graves/décès sur une durée de 10 ans (article SF Rhumatologie, Radiologie)

6. Procédure • Ambulatoire le plus souvent (hors nucléolyse) • Bilan de coagulation récent • Pas d’anesthésie locale systématique (aiguille 22G) • 15 minutes de procédure maximum • Possibilité de faire 2 étages, infiltration bilatérale…etc. • Information du patient ++ (risques, bénéfices) • Possibilité de programmer une seconde infiltration 1-3 mois

7. Infiltration péri-radiculaire • Cible : la racine dans le foramen (décalage entre conflit et site d’injection possible) : « une infiltration doit être douloureuse »… • Scanner > scopie > aveugle : visualisation du conflit, de l’anatomie locale, de la racine…etc. • Aiguille 22G (9cm ou 15cm) par voie postéro-latérale jusqu’au contact de la racine : contrôle à l’iode du bon positionnement), puis une ampoule d’Hydrocortancyl (préférable à l’Altim). • Block-test : pas indispensable (comme AL) (Ropivacaïne) • Résultats variables (pas/peu d’études prospectives randomisées) : 65-75% de bons résultats surtout dans les 2 premiers mois

8. But : soulager la racine. Pas d’effet sur le caractère mécanique mais uniquement sur la composante inflammatoire. Un conflit postéro-latéral L3-L4 avec retentissement L4 sera au mieux infiltré en topographie L4 péri-radiculaire (trou de conjugaison L4-L5).Concept : infiltré la racine qui souffre (concordance clinique souhaitable). Critère de réussite : reproduction de la douleur à l’infiltration. Bonne diffusion du contraste en péri-radiculaire / épidural.

9. Attention : infiltration cervicale • Proximité de l’artère vertébrale : dissection, spasme • Plexus veineux, artérioles : embolisation (cristaux de cortisone) • Plaie de la moelle épinière

10. DISQUE ET CORPS VERTEBRAL MASSIF ARTICUL. SAC DURAL

11. Infiltration épidurale • Guidage scanner ++ • Même principe mais abord inter-lamaire postérieure, transligamentaire. • Concept : être au contact du conflit sur hernie canalaire. • Indication : Fibrose post-opératoire. Hernie intra-canalaire.

12. Risque : ponction du sac dural. Ponction discale. Ponction sous-durale Surtout si patient opéré, canal lombaire étroit. Retirer l’aiguille. Contraste autorisé : iomeron voie sous-arachnoidienne (sinon méningite chimique). DISQUE ET CORPS VERTEBRAL MASSIF ARTICUL. SAC DURAL

13. Ponction articulaire postérieure • Arthrose postérieure : syndrome facettaire, douleurs d’un massif articulaire, radiculalgie d’origine postérieure, KAP • Infiltration si possible intra-articulaire ou péri-radiculaire (rameau postérieur sur la face latéral du massif articulaire) • Efficacité variable, assez efficace si indication bien posée, très efficace si KAP(récidive possible) : 60 à 90% selon les études à court terme mais 30-50% à long terme.

14. Si douleurs chroniques, infiltrations multiples, si douleurs ciblée sur un massif articulaire et block-test positif mais plus risquée : risque d’atteinte de la racine motrice (faire deux étages) et plus onéreuse : radio-fréquence : rhyzolyse.70% de bons résultats de 3mois à 3 ans.

15. Imagerie pré-thérapeutique pour confirmer le diagnostic : IRM > Scanner Peut entraîner des conflits radiculaires intra-canalaires, importants à dépister Contenu variable : Fibrose, air, calcium, liquide Deux abords : Inter-lamaire ou intra-articulaire Distendre le kyste (douleurs++) pour le rompre et réaliser une infiltration dans le même temps : KAP, massif articulaire et épidurale (hydrocortancyl) DISQUE ET CORPS VERTEBRAL MASSIF ARTICUL. SAC DURAL

18. Nucléotomie • Différentes visées : scopie > scanner (hauteur du disque, positionnement de l’aiguille) • Abord postéro-latéral • Différentes écoles : alcool absolu, radio-fréquence, laser (papaïne plus utilisée), mécanique (vis, pinces) • Principe : créer une rétraction discale après avoir vérifier l’absence de communication avec l’espace épidural (composante hydraulique du nucleus). • Effet mécanique + effet thermique (>70°)

19. Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

20. Nucléotomie • Radiculalgie > lombalgie • 6 semaine de TTT médical bien conduit avec inefficacité d’une infiltration sélective • Hernie sous-ligamentaire • Hauteur du disque conservée > 5mm • Facteur économique : 1000€ (aiguille chère) pour une radiofréquence de 1 minute…6 à 12 passages dans le disque : cavitation et chute de pression • Complications rares : douleurs ++ à court terme (hospitalisation 48h, morphine), spondylodiscite thermique (AINS ++)

21. Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

22. Résultats Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007 Laser = Radio-Fréquence : 75% de bons résultats en moyenne

23. Annuloplastie • Indication : discalgie • Même principe : destruction et rétraction • Peu de recul sur la technique • Réservée aux gros CH (matériel, temps, expérience) Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

24. Vertébroplastie : cimento/kyphoplastie • Définition : La vertébroplastie percutanée (VP) est une technique qui consiste à injecter un ciment dans un corps vertébral pathologique. Son but est double : antalgique et mécanique (anti-tumoral ?) • Première VP en 1987 (Amiens/Deramond), mais encore des polémiques : intérêt réel ? • Indication de la cimentoplastie • Fracture vertébrale traumatique non ostéoporotique stable • Fracture vertébrale ostéoporotique en compression et douloureuse • Lésion ostéolytique – tassement secondaire – myélome - hémangiome • Type de ciment : acrylique (PMMA)

25. Vertébroplastie : cimento/kyphoplastie • Analyse de l’indication : scanner (mur) + IRM récente (T1, T2 SPIR) • Respect des contre-indications (infection, coagulation, troubles neurologiques, mur postérieur, instabilité…) • AG ou neuroleptanalgésie/AL – antibioprophylaxie ? • Scopie (bi-plan +++) ou mixte : scanner + scopie • Hospitalisation courte : 48H – Consultation avec le radiologue • Indication posée avec rhumatologue/orthopédiste/neuro ?

27. Tassement ostéoporotique Femme de 80 ans – iconographie Dr. Gabrillargues (CHRU Clermond Ferrand) Traitement de la charnière : zone à risque Traitement des vertèbres sus et sous jacentes pour limiter le risque de fractures secondaires

28. Vertébroplastie : Lésions secondaires Métastase d’un cancer du poumon chez un homme de 63 ans.

30. Vertébroplastie : Fracture mécanique Femme de 36 ans – Chute de cheval Trouble statique important Fracture stable (Magerl A1)

32. Quand traiter ? Ostéoporose 1 y J0 1 m Classiquement : après 1 mois de traitement bien conduit et dans la première année : ? Ostéoporose 1 y J0 1 m Actuellement : plus grande tolérance sur le « timing » : troubles statiques secondaires, non-consolidation…etc. ? Traumatique 1 y J0

33. Intérêts – associations possibles • Cimentoplastie peut être complémentaire : • De l’ostéosynthèse(tiges courtes) dans les fractures instables : consolider la colonne antérieure et soulager l’ostéosynthèse • De la radiothérapie dans les fractures secondaires (association idéale : action anti-tumorale, consolidation et stabilisation osseuse), chimio (« adjuvant ») • Intérêts : Effet antalgique immédiat, mobilisation précoce (repos au lit, corset), réduction des troubles statiques, stabilisation osseuse

34. Remerciements : J. Gabrillargues – CHRU Clermond-Ferrand

36. Complications • Infection • Hémorragie / plaie vasculaire / hémothorax • Compression nerveuse • Complications de l’AG • Fractures costales (1%) • Pneumothorax • Fuites de ciment : épidurale, foraminale, veineuse • Fuites de ciment : parties molles, disques • Embolie pulmonaire au ciment : AVK / thrombectomie chirurgicale • Toxicité si plusieurs vertèbres traitées • A distance : troubles statiques, fractures secondaires, discopathie ? • Réduire les risques : • Recherche de contre-indications : bilan de coagulation, CRP, TDM pré-opératoire • Indication bien posée (multi-disciplinaire) • Expertise du geste – Utilisé du ciment épais, contrôle scopique +++ • Le mieux est l’ennemi du bien : ne pas trop injecter de ciment • Explication de la procédure au patient : objectif, risque, procédure, suites…

38. AJNR 2007 : Fuite de ciment (1000 VP)

39. AJNR 2007 : Etude prospective randomisée VP > TTT médical

40. AJNR 2007 : 1.8% de complications (ostéoporose, tumeurs, trauma)

41. AJNR 2007 (Layton) : Efficacité sur la douleur (activité/repos)

44. J. Neurosurg 2009 53:17-7

45. Conseils pratiques • Imagerie pré-thérapeutique utile (diagnostic différentiel, anatomie locale) • Respecter le traitement médical bien conduit avant d’envisager le palier « infiltration » puis le palier « nucléoplastie » • Connaître les contre-indications • Autres techniques : école du dos, kiné, ostéopathie, éducation des patients (perte de poids, musculature…etc.) à ne pas négliger : infiltrations parfois miraculeuses mais efficacité inégale à intégré aux autres TTT.