ÜST ÜRİNER SİSTEM VE ÜRETERİN ÜROEPİTELYAL TÜMÖRLERİ

ÜST ÜRİNER SİSTEM VE ÜRETERİN ÜROEPİTELYAL TÜMÖRLERİ Dr. Ayhan Verit, FEBU İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Araş. Hastanesi TÜD İstanbul, Mayıs-Haziran-2014

Temel Biyoloji: Alt üriner sistem (AÜS) tm.lerine göre farklar • Mesane Değişici Epitel Kanserlerine (DEK) göre daha az gözükür • Bazı ailesel sendromlarla birliktelik vardır • Anatomik zorluklar nedeni ile doğrudan görülmesi, müdahale edilmesi ve topikal tedavi uygulaması güçtür • Anatomik katların alt üriner sisteme göre ince olması evre tanımlaması ve prognozu güçleştirir

Epidemiyoloji ve Etiyoloji 1 • Üst ürner sistem (ÜÜS) DEK tüm renaltm.lerin %5-7’sini oluşturur • Tüm DEK ise %5’dir • Ancak bu oran Balkan ülkeleri için %40’a ulaşır !.. • ÜÜS DEK’lerinin sıklığı yıllar içinde artmaktadır • Ancak tedavi başarısı ve survey uzaması var

Epidemiyoloji ve Etiyoloji 2 • Erkek/Kadın: 2/1 • Kadınlarda hastalığa bağlı ölüm %25 daha fazladır • AÜS DEK sonrası karsinoma in situ ve yüksek derece olanlarda ÜÜS DEK için risk faktörüdür • Balkan nefropatisi (Dejeneratifintersitisyelnefropati) ÜÜS DEK için risk faktörüdür

Epidemiyoloji ve Etiyoloji (riskler) 3 • Sigara: (en önemli risk faktörü) 7 kat • Kahve: (7 ve üzeri kupa) 2 kat • Analjezik kötü kullanım: En iyi kanıtlanmış risk • Latentperiod 2 yıl • Renalpapiller nekroz birlikte bulunması riski 20 kata çıkarır • Ör: Fenisetin

Epidemiyoloji ve Etiyoloji (riskler) 4 • İçme suyunda Arsenik, Tayvan • Meslek: Kimya, petrol endüstrisi: 4 kat • Anilin boyaları ile temas • KT ajan; Siklofosfamid • Kronik enflamasyon, enfeksiyon, taş • Heredite; genç kolon tm.lerle birliktelik

Doğal süreç: Lokasyon ve dağılım 1 • ÜÜS DEK alt üreterde daha sık bulunur (%70) • %25 orta, %5 proksimalüreterdedir • Dolayısı ile Nefroüreterektomi hepsinde endike !.. • ÜÜS DEK’ler 5 yıl içinde %15-75 Metakron Mesane Ca’ya yol açma riski taşır • Öte yandan, Mesane Ca’ların ÜÜS DEK riski %2-4’dür: Bu risk multifokalite, yüksek evre ve derece, reflüks, karsinoma in situ varlığı, orifise yakınlık ile ilişkilidir

Doğal süreç: Lokasyon ve dağılım 2 • ÜÜS DEK’lerin %19’u başlangıçta metastatiktir • ÜÜS DEK’ler daha invazif, daha agresif ve kötü prognoza sahip gibi gözükmek ile birlikte, mesane Ca’ya göre progresyon daha az ve kansere bağlı ölüm eşit olduğu konusunda güçlü kanıtlar vardır • Renalpelvistm’leriüretere göre daha iyi prognozludur

Doğal süreç: Progresyon, metastaz ve yolları • Kas tabakasının ince olması penetrasyonu kolaylaştırır • Dağılım yolları; • Epitelyal; mono-multiklonal teori sırası ile desenden yayılım ve multifokaliteden sorumlu • Lenfatik; Para/aortik-kaval, commonilyak ve pelviknodlar. Rutin lenfadenektomi tartışmalı • Hematojen; AC, KC ve kemik

PATOLOJİ • Normal ÜÜS ve AÜÜ aynıdır ancak ince kas tabakası ve renalpelviste daha belirgin az olan ürotelyum dikkat çekicidir • ÜÜS DEK’leriHiperplazi » Displazi » karsinoma in situ şeklinde progresyon gösterir • DEK oranı %90’dır, Uni/multifokal, papiller-sesilolabilir

PROGNOSTİK FAKTÖRLER • Survey konusunda en önemli prediktör: Evre !. • Derece; Mesane kanserindeki gibidir, progresyonda en önemli faktör • Lokasyon: RenalpelvisDEK’lerüreterdekine göre daha iyi prognozludur • Birlikte Ca in situ varlığı kötü prognozdur • Lenfovaskülerinvazyon kanser spesifik survey için bağımsız prognostik faktördür • P53, COX-2, heterozigotide kaybı diğer Ca’larda olduğu gibi kötü prognozu gösterir

TANI • Mikro/makro hematüri • %30 flank ağrı • Künt; dereceli hidronefrozabağlı • Kolik; pıhtı koliği • %15 insidental • İlerlemiş hastalık; abdominal ve kemik ağrıları, kilo kaybı

GÖRÜNTÜLEME • BT IVP’nin yerini almakta • Ancak BT’nin klasik 5mm.lik kesi formatı bazı tm.leri atlayabilir • Bu neden ile BT ürografi tekniği kullanılmalıdır • Görüntüde; • Dolum defekti • Obstrüksiyon • Nonvizualize toplayıcı sistem, olabilir • Diğer böbreğin araştırılması fonksiyon ve bilateral patoloji açısından önemlidir

SİSTOSKOPİ ve ÜRETEROSKOPİ-BİYOPSİ • Eşlik eden tm olasılığı yüzünden sistoskopi zorunludur • Görüntüleme ile tanı konma doğrulu %75 iken üreteroskopi eklenmesi ile %85-90’a çıkar • Mesane Ca’lar gibi %55-75 düşük derece ve evrededir ve yine %85 papillerdir • Kullanılan aletlerin küçük olması nedeni ile biyopsi spesmeni bulgusu derece, direkt ve radyolojik görüntü ile evreleme birlikte kullanılmalıdır

SİTOLOJİ ve DİĞER TM MARKIRLARININ ROLÜ • Sitoloji önemlidir • Doğruluğu Derece 1-3 arası sırası ile %20-45-75’dir • Kromozom anormallikleri • Kromozom 3,7, 17 • CDKN2A (9P21) • Sitolojiye göre çok daha iyidir spesifite %100’dür

EVRELEME • Kabaca mesane Ca TNM ile benzerlik gösterir. T’de ince tabakalar nedeni ile A-B ayırımı yoktur • Multiplerekürenslerproksimalde daha çoktur • İpsilateralrekürensmultifokalite nedeni ile sıktır • Mesane Ca önce ve sonra olması başlangıç tedavi kararını etkiler • Balkan nefropatisi ve analjezik kötü kullanımına bağlı tm.lerdemultifokalite ve bilateralite daha sıktır

TEDAVİ • ÜÜS DEK’ların nispeten düşük sıklıkla gözükmesi yeterli bilgi birikimine engeldir • Kesin önerili tedavi stratejileri oluşmamıştır… • Tanı, Takip ve tedavide pratik kısıtlamalar söz konusudur !...

Olası tedavi stratejileri • Hastaya ve hastalığa özel olarak tedavi stratejisi belirlenir: • Açık/Laparoskopiknefrüreterktomi • Açık/Retrograd endoskopik/Perkütanöznefron koruyucu tmablasyon teknikleri • En az invazif ve en etkili strateji seçilir

Olası tedavi yaklaşımları • RenalPelvistm.leri için açık nefron koruyucu cerrahi: Pyeletomi, Tm. Ablasyonu ve parsiyelnefrektomi • T2N0M0 büyük bir Tm için yukarıdaki yaklaşım yerine soliter bir böbrekte bile Radikal nefroüreterektomi ve diyaliz yerinde olabilir • Yukarıdaki evrede büyük bir tm. İçin ‘Radikal nefroüreterktomi’ + ‘Mesane kaf- Bladdercuff’ çıkarımı standarttır

Açık radikal nefroüreterktomi • Kesi cerrahın tecrübesine göredir • Standart Flank kesinin pelvise uzanan uzantısını içerir • Adrenelektomi gereksizdir • Mesane kafı mesane içinden veya dışından kesilerek alınabilir • Bölgesel lenfadenektomi gereklidir • Aynı işlemin laparoskopik versiyonu kullanımdadır

Subtotalüreterektomi • Böbreğin fonksiyon kaygısı nedeni ile bırakılıp üreterinproksimale kadar çıkarılmasıdır • Baoriflap ile üreterreplase edilebilir • Ancak ipsilateralrekürens %35-55 gibidir

Endoskopik yaklaşımlar • Daha az invazivdir • Extraluminal yapılar tmseeding açısından korunaklıdır • Ancak retrograd yaklaşımlar ince teknolojik aletler gerektirir; pahalı ve nazik instrumanlardır

ADJUVAN TEDAVİLER • Organ koruyucu yaklaşımlar için • Perkütan drenden intraluminalkemo/immunoterapatik uygulaması • Mesane Ca ile aynı ajanlar kullanılır • Belli bir protokolü belirlenmemiştir

Adjuvan Radyoterapinin rolü • Yüksek dereceli tm.de Tek başına radikal nefroüreterektomininkoruyuculuğu yüksektir • Ek RT uygulaması relaps uzak metastaz açısından koruyucu üstünlüğü yoktur • Lokal nüks değil ama uzak metastaz survey ile ters orantılıdır

TAKİP • Seçilen tedavi yöntemine göre takip yöntemi seçilir • Yüksek dereceli tm’lerde idrar sitolojisi takibin bir parçası olmalıdır • Uzak metastazlarda tedavi prensipleri Mesane Ca’daki gibidir

KAYNAK • Campbell-Walsh UROLOGY, 2012

ÜST ÜRİNER SİSTEM VE ÜRETERİN ÜROEPİTELYAL TÜMÖRLERİ