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Technique de la mucosectomie

Technique de la mucosectomie. Marc Barthet, Hôpital Nord, Marseille. Montpellier 9 Février 2006. Mucosectomie endoscopique : technique. 4 étapes : 1) le marquage de la lésion 2) l’injection d’une solution sous-muqueuse 3) la capture de la lésion

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Technique de la mucosectomie

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Presentation Transcript

  1. Technique de la mucosectomie Marc Barthet, Hôpital Nord, Marseille Montpellier 9 Février 2006

  2. Mucosectomie endoscopique : technique • 4 étapes : 1) le marquage de la lésion 2) l’injection d’une solution sous-muqueuse 3) la capture de la lésion 4) la résection à la base de la lésion

  3. Marquage, Décollement et Capture des lésions

  4. Marquage de la lésion • Coloration (vitale) essentielle ++ • Mise en place de clip • Marquage diathermique périphérique Décollement • Sérum physio, sérum adrénaliné, hyaluronate durée hyaluronate> sérum physio (porc) (22mn vs 3 mn) • Volumes : 0 ml , 10 ml, 10-15 ml • Intérêt : capture plus facile, limitation risque d’hémorragie ou de perforation pas d’étude randomisée Lambert Endoscopy 2003;35:118-25;Ponchon Acta endoscopica 1997;27:305-10 Conio GI endosc 2002;56:513-6

  5. Intérêt hyaluronate de sodium ? • Supériorité dans modèle animal • Pas d’étude randomisée chez l’homme • Décollement prolongé : facilite les mucosectomies étendues ou avec insulated-tip knife • Augmentation du risque de perforation en cas d’injection trop profonde ? • Retentissement histologique ? Yamamoto GI endosc 2002: 507-12Fujishiro Endoscopy 2004;36:584-9

  6. Capture Anse (griffe, pointe) surtube Cap oblique ou non (pièce 14-18 mm) Ligature élastique (pièce <10mm)

  7. Coloration, marquage diathermique, décollement

  8. Capture de la lésion • Anses particulières : anse à pointe ++, anse à griffe, anse rigide • Aspiration douce pendant la capture • Sillon périlésionnel pour ancrage de l’anse • Cap transparent (<15mm) • Endoscope à double canal opérateur ? Lambert Endoscopy 2003;35:118-126Yamamoto GI endosc 2002: 507-12

  9. Résection • Endocoupe • Préparer sérum adrénaliné, clip • Plasma argon

  10. Mucosectomie œsophage (epidermoïde) n patients Type anapath _______________________________________________________ Endo 1993 214 20 epith,46 im, 148 sm Takeshita 1997 56 91 % im Giovannini 1999 16 Narahara 2000 21 68% m1, 32% m2 Shimizu 2002 26 m3 ou sm1 Ahmad 2002 19 dont 8 ADK

  11. Mucosectomie oesophage: résultats • Résection complète : 84 à 90% (Giovannini Endoscopy 1999;31:698-701; Ahmad Gastrointest Endosc 2002; 55: 390-6) • Résection monobloc : 25 à 72 % Takeshita Gut 1997;40:123-7 ; Narahara GI endosc 2000;52:730-4 • survie à 5 ans : équivalent à la chirurgie 77% vs 84 %(Shimizu GI endosc 2002;56:387-90 ) intra épith 90%; im 84 %; sm 56% Endo Endoscopy 1993;25:672-4

  12. Mucosectomie œsophage : récidive • Récidive locale ou métachrone : récidive locale : 3,9 à 7,8% marge de résection non saine, résection multi-fragment (12%) lésions synchrones récidive métachrone : 14% à 20% • risque de récidive locale non lié à taille, degré d’invasion, méthode de résection. Nomura Endoscopy 2000;32:277-80; Shimizu Gastrointest Endosc 2001;54:190-4, Giovannini Endoscopy 1999;31:698-701

  13. Mucosectomie oesophage: complications • Symptômes mineurs : douleur rétrosternale, nausées, épigastralgie : 10,7% • Morbidité précoce : • hémorragie : 3,6 à 22% • emphysème médiatinal : 0 à 3% • morbidité tardive : sténose oesophagienne 3,6 à 7% (lors de mucosectomie emportant + de 75% de la circonférence et résection > 30 mm) Takeshita et al. Gut 1997;40:123-27; Yoshida et al. Gan To Kagaku Ryoho 1995; Katada GI endosc 2002;57:165-9

  14. Indications oesophage: traitement curatif • Dépend de l’extension pariétale, aspect macroscopique • taille tumorale (circonférence) • comorbidités • tumeur  3 cm, < 75% circonférence, m1, m2, m3 mucosectomie endoscopique Shimizu Gastrointest Endosc 2002, Ahmad Gastrointest Endosc 2002, Takeshita Gut 1997, Katada Gastrointest Endosc 2003;57:165-9

  15. Mucosectomie circonférentielle EBO

  16. Perforation oesophagienne

  17. Mucosectomie duodénale

  18. Mucosectomie gastrique

  19. Résultats mucosectomie colique • Deux séries japonaises : 126 adénocarcinomes superficiels type IIa+IIc, IIa, IIc : résection en un temps 95 %, succès 92% • Deux séries de polypes « géants » : 3 à 8,5 cm : 52 % en un temps ; 12 % lésions invasives • Résection par mucosectomie avec chromoscopie : 599 lésions 8 à 20 mm ; 40 % IIa et IIc ; 60 % I ; temps moyen 40 mn : succès 96% • Résection de tumeurs étendues 80 patients (42 mm et 24 mm en moyenne) : résection de 36 à 64 % ; récidive 17 % Karita GI endosc 1991; Kudo Endoscopy 1993 Binmoeller GI Endosc 1996 ; Kanamori GI endos 1996 Hurlstone Endoscopy 2004; Gut 2004

  20. Complications mucosectomie colique • Taux faible 2 à 10 % • Augmenté avec résection étendue, dégénérée, piecemeal resection • Série Hurlstone : 2 % hémorragie et 0,2 % perforation ; hémorragie immédiate 10 % • Série Binmoeller / Kanamori : 9 à 24 % hémorragie immédiate et retardée Karita GI endosc 1991; Kudo Endoscopy 1993 Binmoeller GI Endosc 1996 ; Kanamori GI endos 1996 Hurlstone Endoscopy 2004; Gut 2004

  21. Conclusion • Traitement endoscopique = alternative à la chirurgie • évaluer le risque ganglionnaire • préférer les méthodes de résection • rigueur analyse de la "pièce opératoire"

  22. Extension en profondeur : minisondes

  23. Marquage, Décollement et Capture des lésions

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