Evaluación Económica de una GPC

1. Evaluación Económica de una GPC J. Jaime Caro, MDCM FRCPC FACP Bogotá, Colombia Mayo 21, 2009

2. Evaluación Económica en el Mundo Cuando me gradue: Años Siguientes: Ahora: CCOHTA 1989 SBU 1987 NICE 1999 CETS 1988 AMCP 2002 PBAC 1992

3. Agencias con Mucha influencia • Inglaterra – NICE • Australia – PBAC • Canada – CADTH • Alemania –IQWiG • Suecia – TLV • Holanda – CVZ

4. En EEUU • Centers for Medicare and MedicaidServices (CMS) • AgencyforHealthcareResearch and Quality (AHRQ) • DrugEffectivenessReview Project (DERP) • Blue Cross/Blue ShieldAssociation • HMO (Wellpoint)

5. Impacto de las Evaluaciones • Algunas veces culminan en rechazo de cobertura • Con mas frecuencia, llevan a restricciones (eg solo en tercera línea, solo en ciertos pacientes, etc.) • El cumplimiento de las recomendaciones es muy variable • Pero, el hecho de haber evaluaciones “asusta” a todos.

6. La Mala Prensa

7. Tipos de Evidencia • IQWiG – solo ensayos clínicos • Otros (eg NICE) aceptan estudios epidemiológicos y otras fuentes • Pocos tienen en cuenta aspectos laborales, productividad, impacto a la familia (TLV en Suecia).

8. Participación de la Industria • Varia mucho desde extenso (eg NICE) a nulo (eg PBAC, IQWiG) • Puede incluir: • Preparación de la evaluación • Revisión de reportes • Derecho de apelar.

9. ¿Qué es la evaluación económica? ¿La GPC vale la pena? ¿Cuánto (mas) cuesta? ¿Qué (mas) aporta?

10. Cuanto mas cuesta Qué implica? Neometodofobia Vale la pena? • Fisiológico • Eventos • Duración • Función • CdV • Respuesta • Escala • Otros G Alternativas GPC Aporte F D E C B A

11. Respuesta del Economista 10 Valorar los beneficios en unidades monetarias 9 8 7 (M1,000) G 6 F Efecto 5 E D 4 C Valor del 3 B 2 A 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Costo Total Neto (M 1,000/pt)

12. Conceptualizar todo efecto en 2 dimensiones: • Calidad de Vida • Esperanza de Vida 100% Calidad 0% TIEMPO (esperanza de vida) Solución Propuesta Esperanza de Vida Ponderada QALY Años de Vida Ajustados por Calidad

13. 3600 Artículos en PubMed QALY 600 500 400 Publicaciones 300 200 100 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

14. Uso del QALY 0.1 Vale la pena? Valorar los Efectos en QALYs 0.09 0.08 0.07 (QALYs) G 0.06 F Efectos 0.05 E D 0.04 C Valor de Arbitrario! 0.03 B 0.02 A 0.01 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Costo Total neto (M1,000/pt)

15. Contexto Alemán Tareas Recomendaciones • Impuesto • Cada hospitalización • Cada visita al médico • Presupuesto ~ €20 millones • www.iqwig.de Decisiones

16. Responsabilidades de IQWiG (Social Code Book (SGB) V, § 139a) • Evaluación de • Pruebas de diagnostico • Procedimientos • Calidad de los servicios • GPC • Medicamentos • Proveer información a los pacientes • Recomendaciones para programas de manejo de la enfermedad (Disease Management Programmes).

17. Nueva Legislación Alemana • Parlamento Alemán paso una nueva ley ‘GKV-WSG’ en febrero 2007: • IQWiG debe de evaluar tanto • El beneficio • Como el costo-beneficio de las intervenciones en salud • Evaluación del balance entre beneficios & costos de las intervenciones en medicina se debe basar en • La apreciación del beneficio en acuerdo con los principios internacionalmente aceptados de medicina basada en la evidencia (EBM) • En acuerdo con los estándares internacionales de economía de la salud.

18. Tipos de Estudio VR Valor del Cambio en Recursos = VS Valor del Cambio en Salud $ unidades naturales “Costo Beneficio” “utilidad” No valorar - lista Ninguna “Costo Efectividad” Canje de personas “Costo Utilidad” “Costo Minimización” “Costo Consecuencias” “Costo Valor”

19. Implementación • Creación del Panel Internacional de Expertos • Desarrollar la metodología • Someter Métodos a revisión por • IQWiGScientificAdvisoryBoard • IQWiGMethodsGroup • Publicar y recibir comentarios • Modificar y aprobar por Parlamento • Evaluaciones piloto • Intercambio con otras agencias • NICE, UK • HAS, Francia • Edición “continua” de los Métodos.

20. Crear Panel de Expertos Internacionales

21. Mandato • Definir métodos para las evaluaciones económicas en Alemania con el proposito de fijar precios “techo” • Especificaciones • No para establecer prioridades atravez del sistema de salud • IQWiG no tiene esa responsabilidad • G-BA no la quiere ejercer • El presupuesto no tiene un limite fijo • No se aceptan evaluaciones hechas por la industria • Tiene que ser de la perspectiva de los ciudadanos • Solo se evaluaran intervenciones que sean mejores que las existentes • Tiene que reflejar el beneficio calculado por IQWiG según los estándares de EBM.

22. IQWiG’s requirements for the methodology of the cost-benefit assessment of drugs The prerequisite for IQWiG to conduct cost-benefit assessments (CBA) of specific drugs is that in IQWIG’s prior benefit assessment (= evaluation of the benefits and harms of a drug intervention), an additional benefit of a test intervention was shown versus a relevant comparator intervention (superiority).

23. IQWiG Process: A Gate to Cost Benefit Assessment Assessmentof benefitEBM Additionalbenefit No Additionalbenefit Assesadditional cost vs benefit Decision Maker Determinationof the ceiling price

24. Requirements that result from the “General Equal Treatment Act” The aim of the AGG is to prevent or abolish discrimination because of race, ethnic background, gender, religion, ideology, disability, age, or sexual identity. According to this, discrimination is illegal with regard to social protection, including social security and health services, as well as concerning access to and provision with goods and services available to the public. These aspects of equal treatment must be considered in the cost-benefit assessments and do not allow for use of the QALY to set priorities.

25. Approach del Panel • Informar a G-BA de: • Los costos y beneficios de las intervenciones • Lo que se esté pagando por esos beneficios en esa área • Usar la frontera de eficiencia para proveer la información & dar guianza.

26. Utilizar la información existente 10 • Los puntos que conectan las intervenciones de forma que • Ningún punto se ve dominado • La frontera no se redefine. 9 8 7 G 6 F Valor de los efectos 5 E E′ D 4 C 3 B 2 A Ningún otro precio es consistente dados los datos del mercado 1 0 € 0 €1000 €2000 €3000 €4000 €5000 €6000 €7000 €8000 €9000 €10000 Costo Total neto (/pt)

27. Eje Horizontal • Costo total neto por paciente debe de ir en el eje horizonal • Los costos se toman de la perspectiva de los ciudadanos • El horizonte temporal de cubrir todos los costos relevantes • Los costos deben ser los que se espera deben ocurrir.

28. Eje Vertical • Debe reflejar el valor de las consecuencias en salud • Debe de medirse en principio en unidades naturales • Puede incluir calidad de vida, o • La probabilidad de que haya un beneficio, o • Una escala que cubra varios aspectos • Casi siempre requerirá modelización • Las consecuencias deben de ser transferidas al eje vertical en una escala cardinal que refleje el valor de estas.

29. Consecuencias y Valor de las Mismas • Nuevo tratamiento para el cáncer • Aumenta el tiempo libre de cancer de 1 a 2 meses • Este efecto vale el doble? • Nueva prueba diagnostica para una enfermedad hereditaria • Dobla la tasa de positivos verdaderos • Este efecto vale el doble? • Nueva vacuna contra el H1N1 • Aumenta la respuesta inmune a dos veces • Este efecto vale el doble? • Nueva intervención para una enfermedad crónica • Disminuye el score de 20 unidades a 10 • Este efecto vale el doble?

30. Guianza 10 ? Fuerte 9 8 Débil 7 G 6 F Valor de los efectos 5 E D 4 C 3 B 2 A 1 0 € 0 €1000 €2000 €3000 €4000 €5000 €6000 €7000 €8000 €9000 €10000 Costo Total neto (/pt)

31. La frontera responde a todas las preguntas? • FE demuestra cual alternativa de GPC es mas eficiente y a que precio nuevas intervenciones pueden ser agregadas de forma que sean consistentes con: • La información disponible en el mercado • Solo se puede alterar el precio • Parsimonia (no se requieren umbrales, etc.) • La FE no • No sirve si hay solo una alternativa • Provee una regla decisional • Otras consideraciones • Se puede querer alterar todo el mercado en una área terapéutica • Se dirige a la prioridades de inversión • Entre las enfermedades • Problemas sociales, ámbito industrial, etc. .

32. Es ‘costo-efectiva’ pero, el presupuesto alcanza? Análisis de Impacto al Presupuesto

33. ¿Por qué? • Relevancia! • Decisores se preocupan solamente de los costos directos • No pueden transferir a su presupuesto los ahorros logrados en otro lado (ej., productividad) • Decisores se preocupan solamente de los costos que les conciernen directamente • No pueden transferir ahorros en otro presupuesto (ej., cirugía) a su presupuesto (“silos”) • El horizonte temporal es mucho mas corto • No pueden pasarse de su presupuesto a corto plazo con la idea de que después ahorraran • Se ven interesados en los gastos y ahorros reales y menos en los costos de oportunidad ((teóricos).

34. Perspectiva clara Decisor debe tener acceso al modelo Pagador es la usual; pero desagregar el impacto según el interesado Colaborar en su elaboración durante el proceso Transparente Tasas de uso de nuevas intervenciones Lo mas interactivo posible, debe Dejar cambiar las variables Para reflejar prácticas locales Considerar (i) substitución de tratamientos existentes (ii) demanda nueva sobre varios años para permitir la planificación de presupuestos AIP Útil paraDecisión Fuentes confiables Relación entre Puntos intermedios & finales Los supuestos son inevitables, pero deben ser discutidos y validados Subgrupos & indicaciones Identificar subgrupos que mas ganan Reportes Unidades naturales (recursos) & en unidades monetarias Probabilidad de cambio En usos de recursos Incertidumbre Debe permitir variar datos y llevar acabo análisis de sensibilidad Horizonte Predecir si los ahorros Se verán en la práctica Corto y mediano plazo Un Buen AIP

35. Costo Total Neto (/pt) Presupuesto limitado Presupuesto G F Valor E D C B A

36. Costo Total neto (/pt) La eficiencia sirve para sentar prioridades? Todas las dolencias Cirugía plástica G G G F F F Valor QALY Borrar tatuajes 7 7 7 7 5 5 5 5 3 3 3 3 1 1 1 1 E E E t t t t D D D v v v v C C C z z z z v v v v w w w w x x x x Cancer B B B 7 7 7 7 A A A 4 4 4 4 5 5 5 5 2 2 2 2 6 6 6 6 3 3 3 3 1 1 1 1

37. El Costo/QALY es la respuesta? NO! • Requiere umbrales arbitrarios • Discrimina • No concuerda con • Los valores sociales • No considera los intercambios requeridos • No respeta los limites presupuestales – al contrario, lleva a aumentos constantes en el presupuesto o a decisiones arbitrarias de cobertura • La medida propuesta (QALY) • Muchísimos problemas de medición • No es una buena medida ni de salud ni de valor.

38. No relacionados con los Métodos Proceso De desarrollo De implantación De apreciación de los efectos Interpretación de la ley Falta de atención a estándares internacionales Disminuye incentivos para la innovación. Sobre los Métodos La FE no informa El enfoque intra-terapéutico El requerimiento de superioridad Perspectiva Valoración de los efectos Capacidad del sistema de evaluación Pruebas piloto. Comentarios Externos sobre la Metodología de IQWiG

39. So What is ‘Comparative Effectiveness Research’? • Mainly depends on whom you talk to • In most people’s minds it is closer to EBM than HTA (ie does not include costs) • Necessary, but not sufficient, evidence for coverage decisions, as it does not address value for money