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Presentation Transcript

  1. Déshydratation du nourrisson L EITENSCHENCK

  2. Introduction • Ensemble des troubles engendrés par un déficit en eau important et rapide, non compensé • Meilleur témoin :perte de poids • Permet une évaluation de la gravité

  3. Fragilité du NRS face à la DH20 (1) • Prédominance du secteur hydrique et surtout du secteur extracellulaire.

  4. Fragilité du NRS face à la DH20 (2) • Importance des pertes insensibles par la peau et le poumon (1 ml/kg/h). Pertes augmentées lors de la fièvre ou de la polypnée • Immaturité rénale avec diminution des capacités de concentration des urines • Dépendance totale vis-à-vis de l ’entourage avec BB n’exprimant pas de façon intelligible sa soif

  5. Etiologies des DH2O (1) • 2 grands groupes étiologiques: • Les pertes extrarénales (les plus fréquentes): adaptation rénale • Les pertes rénales : pas d’adaptation rénale • 1ère cause en terme de fréquence: GEA (90 %)

  6. Etiologies des DH2O (2) • Pertes extrarénales : • Digestives : GEA, vomissements, aspiration digestive, entérostomie • Cutanées : fièvre élevée, coup de chaleur (mucoviscidose), brûlure étendue, dermatose suintante • Pulmonaires : hyperventilation • Insuffisance d’apport : erreur diététique (apport d’eau insuffisant, erreur de reconstitution des laits), anorexie

  7. Etiologie des DH20 (3) • Pertes rénales: • Causes rénales : insuffisance rénale, tubulopathie, intoxication aux diurétiques, levée d’obstacle des uropathies obstructives • Causes endocriniennes : diabète sucré, diabète insipide, insuffisance surrénalienne

  8. Types de DH2O • Eau Totale = Secteur intracellulaire + secteur extracellulaire • 3 types de DH2O : • Intracellulaire • Extracellulaire • Mixte

  9. Diagnostic (1) • Urgence médicale : risque choc hypovolémique => évaluation de l’état hémodynamique : • Vasoconstriction périphérique (TRC > 3 sec, extrémités froides, marbrures), • tachycardie, hypoTA • Evaluation de la perte de poids : capitale • Comparaison à un poids antérieur récent • Extrapolation de la courbe de croissance en l’absence de poids connu • (Poids th- obs) x 100 / poids th • Se méfier d’un 3ème secteur (diarrhée non émise)

  10. Diagnostic (2)

  11. Diagnostic (3) • Signes de DH2O extracellulaire : • Persistance du pli cutané (tardif) • Dépression de la FA • Yeux cernés, creux • Oligurie • Troubles hémodynamiques

  12. Diagnostic (4) • Signes de DH2O intracellulaire : • Soif vive • Sécheresse des muqueuses • Fièvre • Hypotonie des globes oculaires • Somnolence et troubles de la conscience ou du tonus

  13. Examens complémentaires (1) • Aucun systématique : le diagnostic de DH2O est clinique • Pratiqués uniquement : • en cas de DH2O modérée à sévère avant la réhydratation IV • à la recherche d’une étiologie

  14. Examens complémentaires (2) • Ionogramme sanguin : • Evalue l’état d’hydratation • Recherche des troubles ioniques associés • Approche l’équilibre acido-basique • Evalue la fonction rénale • NFS: évalue l’état d’hydratation • GDS : équilibre acido – basique • Ionogramme urinaire : si suspicion de perte rénale, si troubles ioniques importants ou si IRn • Autres examens à la recherche de l’étiologie

  15. Principes de la réhydratation (1) • DH2O modérée (PDP<5%) : • A domicile • SRO +++ • DH2O moyenne (PDP entre 5 et 10 %) : • Hospitalisation à discuter • Essai SRO • Echec : gavage gastrique continu • Echec : perfusion

  16. Principes de la réhydratation (2) • DH2O sévère (PDP > 10 %) : • URGENCE • Hospitalisation (urgences, réa) • Réhydratation IV • Discuter le remplissage selon l’état hémodynamique • Dès que possible possibilité d’ajouter SRO

  17. Principes de la réhydratation (3) • Si troubles hémodynamiques : • remplissage par macromolécule avant le début de la réhydratation • Difficulté de voies d’abord => IO si besoin • Perfusion : SG5% • Volume hydrique à adapter au poids, à l’âge du patient et à l’importance de la DH2O • Apports ioniques • Ne pas corriger trop rapidement les troubles ioniques et hydriques

  18. Principes de la réhydratation (4) • SRO +++ • Permet de compenser les pertes hydriques et électrolytiques • 5 ml/kg/15 min pdt 4 à 6h, à donner frais • Reconstitution 1 sachet dans 200 ml d’eau • GES 45, Adiaril, Fanolyte… • Jamais d’eau seule (pas NaCl), ni de Coca (trop osmotique : majore la diarrhée (600 mosm/l contre 200 mosm/l pour SRO))

  19. Traitements associés • Traitement étiologique si possible • Antidiarrhéiques (Tiorfan), • Traitement symptomatiques : antiémétiques, antipyrétiques… • Surveillance : • A domicile : évolution des troubles digestifs, prise du SRO, poids, comportement • A l’hôpital : FC, TA, Poids/8h, PC, conscience, état d’hydratation, diurèse (but > 1 ml/kg/h)

  20. Complications (1) • Complications hémodynamiques : • Choc hypovolémique avec risque vital • Complications rénales : • Anurie par thrombose des veines rénales , syndrome hémolytique et urémique (= SHU : IRn, thrombopénie, anémie) • Hématurie par nécrose papillaire, corticale ou tubulaire aigue

  21. Complications (2) • Complications neurologiques : • Risque de troubles de conscience ou convulsion • HSD, thrombose veineuse cérébrale • Réhydratation ne doit pas être trop rapide : risque d’œdème cérébrale • Correction lente de la natrémie : risque de myélinolyse centropontine

  22. Points importants • NRS : personne à risque • Facteurs de gravité : évaluer l’urgence • Signe de défaillance hémodynamique • POIDS et évaluation de la PDP • 3 types de DH2O : intracellulaire, extracellulaire, mixte • Examens complémentaires : uniquement si DH20 moyenne ou sévère ou à la recherche d’une étiologie • CAT thérapeutique en fonction de la PDP • Importance du SRO +++ • Attention à la correction des troubles ioniques • Pas toujours secondaire à GEA … penser aux autres étiologies