1 / 60

Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai

Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai. Dr. Mátyus János. egyetemi docens. DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen. Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai.

oro
Télécharger la présentation

Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai Dr. Mátyus János egyetemi docens DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

  2. Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai Dr. Mátyus János DNN XVII. 2012.06.02.

  3. Ötéves túlélés 64 éves kor felett (USRDS 1998) A legtöbb tumoros beteg is tovább él mint a dializált!! túlélés (%) nők férfiak 100 80 60 40 20 0 ESRD összes emlő colon tüdő ESRD összes prostata colon tüdő tumor tumor

  4. Cardiovasculáris halálozás a populációbanill. végstádiumú veseelégtelenségben (Foley RN et al Am J Kidney Dis 1998; 32(S3): S112-9. Éves halálozás (%) 100 Dializáltak 10 Ált. populáció 1 0.1 férfiak nők 0.01 feketék fehérek 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85 életkor (év)

  5. CV események gyakorisága VE-ben > DM-banFoley: JASN 2005 (5% Medicare 98-99, N: 1.091.201) (VE=emelkedett Scr) 2 x

  6. A CV rizikó megállapítása szempontjából fontos(abb) a vesefunkció megállapítása • Kit nevezzünk idült vesebetegnek? • vesebeteg: „aki kezelésre szorul” pl. EPO-ra • nem vesebeteg: „aki vesét adhat” → jelentősen különböző populációkat eredményez szükség van egységes osztályozásra, mérőszámra • Mi legyen a beosztás alapja? • GFRa vesefunkció legjobb általános jelzője! • Hogyan mérjük a GFR-t szűrő jelleggel? • becsüljük számítással: eGFR

  7. A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002 Hol legyen a határ? ? 75ml/p: CV↑ ? 45ml/p: CV↑↑ konszenzus: 60ml/p önkényes határok „arany standard” Jav.: GFR számítása

  8. eGFR vizsgálatok: 100x annyi vesebeteg van, mint dializált, minden 10. felnőtt érintett! 11% !! 11,2% 10,6%

  9. Coresh JAMA 2007 Összes CKD 37% !

  10. CKD epidémia okai Atherogenetikus nephropathiák Diabetes NP >30% Nephrosclerosis >15% Ischemias vesebet. >10% Cholest. kristály embolia ? Egyre több a túlsúlyos, kövér, cukor és érbeteg egyre tovább élünk és egyre több NSAID, analgetikumot szedünk Populáció öregedése GFR<60ml/p/1,73m2 gyakoriság >60év : 20% >70év : 35% + analgetikum, NSAID szedés!

  11. Súlyos cardiovascularis rizikótényezők(II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005) • diabetes mellitus • RR>180/110 Hgmm • chol> 8,0 mmol/l • BMI >40 kg/m2 • igazolt tünetmentes plakk • GFR < 60ml/p/1,73m2 • uMA 30-300 umol/l CKD = CV rizikó sokszorozó

  12. CV rizikótényezők CKD-ben Nem-tradicionális CRP ↑ homocystein ↑ oxydatív stress ↑ sympaticus akt. ↑ • Klasszikus • Életkor • Férfi nem • Dohányzás • Hypertonia • Diabetes mellitus • Hyper-dyslipidaemia • Fizikai inaktivitás • (Obesitás) • CKD-val kapcsolatos • Só- folyadék többlet • Anaemia • Magas s-P, Ca x P • D-vit. hiány • Alultápláltság • Aluldializis • Av fistula gyakori és kombinált jelenlét!

  13. A CV események gyakoriságát a proteinuria jobban emeli, mint a csökkent GFR!CARE BMJ 2006;332:1426-31FOC Arch Int Med 2007;167:1386-92 egészségesek uMA/cr>30mg/g ISZB betegek PU : >=1+ NDT 2008;23:1092-5

  14. Jó a CKD eredeti, 2002-es GFR alapú beosztása?Jelzi a CV veszélyt, prognózis?KDIGO Controversies ConferenceLondon 2009.okt.KI 2011;80:17-281,5 millió beteg adatai egy adatbázisban!

  15. GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010 ACR: 14 study n: 105.872 Tesztcsík 7 study n: 1.128.310 Korrigálás: Kor, Nem Rassz CV betegség Hypertonia Diabetes Dohányzás Cholesterin

  16. Az össz és CV halál és vese rizikókat jelző görbék lefutása egyező!

  17. Ugyanaz hőtérképpel Következtetések 1.GFR mellé PU-t minden std-ban mellé kell tenni 2. normoAU-MAU-PU határok jók 3. 60ml/p GFR határ jó 4. 45ml/p GFR-nél ugrásszerű rizikóemelk. CKD-3.std. kettéosztandó

  18. A CKD javasolt új GFR-PU beosztása 3– 30 mg/mmol Vesebeteg study-k: nephrotikus PU és ESRD jelenti a legnagyobb rizikót

  19. Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD prognózisát ! A.S.Levey, J.Coresh: Lancet online Aug.15.2011 nyomán, módosítva

  20. A populáció 14%-a vesebeteg, felük a GFR<60ml/p, felük a kóros fehérjevizelés alapján ismerhető fel! A.S.Levey, J.Coresh: Chronic kidney disease Lancet online Aug.15.2011 4,0% 3,2% 4,6% 1,6% 0,4% 0,1% 13,9%

  21. Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi probléma • Gyakori: lakosság 10-15%-át érinti • nagyrészt aluldiagnosztizált • bár többsége laboratóriumban diagnosztizálható • Súlyos következményekkel jár • végstádiumú VE-hez • cardiovascularis betegségekhez • korai halálhoz vezet • A CKD-t szűrni kell, a kiszűrteket ellátni • Mo: 1-1,5 millió beteget 200 nephrológus nem győzi! • Háziorvosok részvétele elengedhetetlen!!

  22. Szűrés feltételei - CKD megfelel ezeknek! (WHO 1968) • Fontos, súlyos következményekkel jár • ESRD, CV morbiditás, mortalitás • Preklinikai fázisa felismerhető • GFR csökken, proteinuria jelentkezik • Rutin, olcsó vizsgáló tesztek vannak • Scr / eGFR, vizelet tesztcsík / uTP/crea • A kiszűrtek kezelése lehetséges • CKD progressziót↓, CV betegség megelőzhető • Költséghatékony legyen • szűrés és kezelés költsége < dialízis/Tx és CV betegség

  23. Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)

  24. Családorvos feladatai 1.Idült vesebetegség szűrése • Kiket? Nagykockázatú személyeket: • öröklődő vesebetegség családi előfordulása • diabetes • hypertonia • érbetegség (coronaria, agyi, periferiás) • szívelégtelenség • obstructiv uropathia v. egyéb structurális vese-húgyúti eltérés életkorhoz kötötten, érvényes szakmai irányelv előírásai szerint • Mivel? • szérum kreatinin szint mérése, GFRértelmezése, számítása (ha a laboratóriumok nem adják meg automatikusan), • proteinuria vizsgálata vizelet protein/kreatinin vagy albumin/kreatinin hányadossal, • vizeletvizsgálat tesztcsíkkal • vesék ultrahang vizsgálata (polycystas vesebetegség, húgyúti obstrukció gyanúja)

  25. GFR meghatározás módszerei • Pontos, de körülményes clearance módszerek • arany standard: inulin • tud. igényű: izotópok(Cr-EDTA, Tc-DTPA, I-thalamat) • Pontatlan, de rutinszerűen alkalmazhatóak • creatinin clearance (Ccr), kényelmetlen, pontatlan • becslés s-creatinin (Scr) alapján pontatlan • számítás predictios egyenlettel Cockroft: testsúly kell MDRD, CKD-EPI: labor automatikus tudja számolni! • serum cystatin C drága

  26. Serum creatinin (Scr) önmagában kevés • előny: cr képzés állandó, nő 7-12 ffi 10-15 mmol/n • diéta alig (2%) befolyásol, kiv.: főtt hús • izomtömegtől függ (nem, kor, súly, rassz) • norm. Scr: 44-106 mol/l, (ffi <106, nők <97)

  27. Azonos Scr jelentősen eltérő GFR jelenthet ! 75 éves fehér nő 20 éves fekete férfi Scr: 100 umol/l GFR: 47 ml/p/1,73m2 GFR: 105 ml/p/1,73m2

  28. A számított GFR (eGFR) szűrésre alkalmas módszer • tükrözi a kor és nem befolyásoló hatását • nem igényel vizeletgyűjtést • nem igényel magasságmérést, felszínszámítást • nem igényel testsúlymérést (MDRD) • a rassz befolyásoló hatását is tükrözi (MDRD) • adatok (kor, nem) a labor beutalón szerepelnek → a GFR-t a labor tudja számolni és közölni DE OEC 2005-től, MANET ajánlás 2006

  29. Orvosi Hetilap 2008

  30. MDRD egyenlet előnyei - hátrányai • Előnyök • nagy populáción (1.070 veseelégt. beteg) nyerték • megbízható (125I-thalamat) módszert használtak • a GFR-t becsüli, nem a Ccr-t • pontosa GFR <60ml/p/1,73m2 tartományában • Hátrányok • ugyanolyan populáción hitelesítették (558 VE) • egészségesekben, egyéb betegekben nem tesztelték • pontatlan a normális/magas GFR-nél→ ilyenkor leletben: eGFR > 60ml/p • <18 év nem alkalmazható (Schwartz: kor, tm, Scr)

  31. 1. Felnőttek (>18 év) serum kreatinin (Scr) vizsgálatának kérésekor a laboratóriumok a Scr értéken túl automatikusan adják meg a eGFR értékét. A számítást a mért Scr, a beküldő lapon szereplő életkor és nem alapján a CKD-EPI képlettel kell megadni, az alábbiak szerint: Nők, ha Scr < 62 μmol/L; eGFR =144x(Scr/61.6) -0.329 x (0.993) kor Nők, ha Scr > 62 μmol/L; eGFR =144x(Scr/61.6) -1.209 x (0.993) kor Férfi, Scr <80 μmol/L; eGFR = 141x(Scr/79.2) -0.411 x (0.993) kor Férfi, Scr >80 μmol/L; eGFR = 141x(Scr/79.2) -1.209 x (0.993) kor 2. A jelenlegi 4v MDRD-175 formuláról a CKD-EPI-re való áttérést 2012.12.31-ig kell megvalósítani. Az áttérésről tájékoztatni kell a felhasználó klinikusokat. Amennyiben a laboratórium eddig numerikusan megadta a 60 feletti GFR értékeket is, akkor az eredményközlő lapon megfontolandó az eGFR v. GFR helyett az eGFR-EPI vagy GFR-EPI elnevezések alkalmazása. 3. A GFR-EPI 90 ml/perc alatt adható meg pontosan, e felett a leletben a eGFR > 90 ml/perc/1,73m2 jelölés ajánlott. Az eGFR-t a laboratórium egész számként, ml/perc/1,73 m2 adja meg, amely már a testfelszínre korrigált GFR érték. 4. A laboratóriumok számára az IDMS-re kalibrált kreatinin módszer alkalmazása javasolt.

  32. Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az eGFR alkalmazása? • gyorsan változó vesefunkció – acut VE teendő: gyanú esetén sürgős nephrológia • izomtömeg ↓ (alacsony Scr → ↑ eGFR) pl. malnutritio, paresis, amputácio teendő: clearance vizsgálatok, cystatin C • oedemás állapot (fals alacsony Scr → ↑eGFR) pl. cardiális decomp., nephrosis, terhesség teendő: oedema megszüntetés után Scr kontroll • hypovolemiás állapot (fals magas Scr → ↓eGFR) pl. hányás, hasmenés, szomjazás vérvétel előtt teendő: rehidrálás után Scr kontroll

  33. eGFR alkalmazásának előnyei • Veseelégtelenség felismerése, szűrése • Kardiovascularis rizikó szűrése • Vesebetegek követése, gondozása • Gyógyszerek adagolása • Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése • Beteg felvilágosítás, edukáció • Milyen a vesefunkcióm ? • Annyi %, amennyi ml/p a GFR !

  34. Albuminuria-proteinuria szűréseA háziorvos kérdései • Miért fontos a proteinuria szűrése? • Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést? • Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ? • Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre? • Milyen vizeletmintát küldjek a laborba? • Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek? • Mik a normális értékek? • Mikor küldjem nephrológushoz? • Hogyan kezeljem? • Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?

  35. Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? • átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz; • láz, akut intercurrens megbetegedés, • tünetekkel járó húgyúti infekció, • nehéz fizikai terhelés, • kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia, • menstruáció, kolpitis szűrést ezek rendezéseután lehet elvégezni Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvost: ne szűrjük ha csak receptet írat: szűrjük

  36. Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? • koncentrált vizelet álpozitív,híg vizelet álnegatív!! • pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt • mikroalbuminuriát nem jelzik • Bence-Jones proteinuriát nem jelzik • ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony • KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja • Tesztcsík CKD szűrésre nem javasoltLamb AnnClinBioch 2009

  37. Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? • Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés • Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) • Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) • Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) • Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR) • Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

  38. A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)

  39. Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? • Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) • nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi • Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem • ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! • non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”) • az uTP is érzékeny a MA tartományban is • PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) • Elvileg az albumin assayk jobbak; • standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál sokkal nagyobb, mert nem egységes a módszer • uTP lényegesen (6-10x) olcsóbb mint az uMA uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

  40. Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? (1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin napiürítéssel számolva) TIPP: 10x ACR v. TPCR = napi MA v. PU mg

  41. Orv Hetil 2010; 151: 864-869. (elfogadva 2008. október 16.)

  42. Richards NDT 2008 Nephrologia szakrendelésen megjelentek és esetek száma (www.gyogyinfok.hu) Elfogadta a MANET vezetősége 2008.12.20

  43. Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29) Elfogadta MANET Vezetőség. 2010.06.04

  44. Családorvos feladatai 2.Sürgősségi betegellátás és beutalás • Acut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kiv., ha a megoldás -pl. húgyhólyag katéter-, egyértelmű, S-cr ↑ >1,5x, eGFR ↓ >25%, urina <0,5 ml/ó/tskg 6 órán át) • Instabil beteg: azonnal • Stabil állapot: sürgősséggel • Súlyos hyperkalaemia • s-K >6,5 mmol/l azonnal, sürgősségi ellátást követően • S-K >6,0 mmol/l sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs • Nephrosis sy, gyors progressziójú glomerulonephritisgyanúja • Malignus vagy refrakter hypertonia vesebetegségben • Idült veseelégtelenség: végstádiumú v. súlyos • eGFR <15 ml/p, mindig, kivéve terminális állapot • eGFR<30ml/p, csak ha instabil

  45. Heveny vagy idült VE? • klinikai kép ritkán segít; • CKD-re utal: régi polyuria, nocturia, RR, diabetes • nem diagn.: anaemia, hypoCa, hyperP (acutban is!) • korábbi leletek átnézése; kóros Scr, vizelet, vese UH • korábbi Scr alapján GFR számítás 3 hónapon túl eGFR<60ml/p = CKD-3 • ha nincs korábbi Scr, feltételezzük, hogy GFR <60é: 90ml/p, >60é: 80ml/p, >70é: 70ml/p • vese UH kérése, mérettel! mk vese<10cm, parench.<12mm→CKD nagy / normál vese →AVE kivéve!: polycystas, obstructív UP, amyloidosis soliter vese, (diabetes mell.)

  46. Idült vesebetegségre rakódott acut VE? • CKD esetén gyakrabban lép fel acut VE • fokozódik gyógyszerek nephrotoxikus hatása • érzékenyebb folyadék változásra, egyéb behatásra • Dg: ismert vesebetegben (v. nem ismert de eGFR<60) napok-hetek alatt GFR↓ 25% • Gyors vesefunkcióromlás oka: • alapbetegség progressziója? ritka! SLE, vasculitis • döntően korábbi vesebajra AVE rakódik! pl. diab. NP + kontrasztanyag ischemiás NP/ nephroscl. + ACEI analg. NP + hypovol./OUP/AIN hiba exacerbatióról, gyors progresszióról beszélni, az AVE-ben szükséges teendőket mellőzni!

More Related