CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES : UNA EXPERIENCIA DE TRABAJO EN EQUIPO

1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES: UNA EXPERIENCIA DE TRABAJO EN EQUIPO Dra. M. Eugenia Henríquez Canessa Hospital Roberto Del Río - Clínica Santa María Profesor Agregado Universidad de Chile Presidenta Comité de Adolescencia Sociedad Chilena de Pediatría Santiago, Chile Sociedad Chilena de Pediatría SOCHIPE

2. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES -GENERALIDADES -EPIDEMIOLOGIA -MODELO DE TRABAJO -EVALUACION E INTERVENCION -NIVELES INSTITUCIONALES DE INTERVENCION -INDICACIONES DE HOSPITALIZACION -PROGRAMA DE PREVENCION EN CHILE Sociedad Chilena de Pediatría SOCHIPE

3. IDEACION SUICIDA Pensamientos, ideas, fantasías o amenazas de provocarse injuria intencional o muerte (leve, moderada o grave) INTENTO DE SUICIDIO Actos que amenazan la vida, intencional y premeditado, que tiene el potencial, no importa cuán remoto sea, de dar como resultado lesiones o la muerte (gesto, intento). SUICIDIO Actos que provocan la muerte (suicidio consumado)    GENERALIDADES

4. Ideación suicida Pensamientos acerca de la voluntad de quitarse la vida, con o sin planificación o método Sin suicidabilidad Suicidio Consumado Gesto suicida Término que una persona en forma voluntaria e intencional hace de su vida. La característica preponderante es la fatalidad y la premeditación. Acción destructiva no letal que se considera un pedido de ayuda o una manipulación sin intenciones serias. Conductas o actos que intencionalmente busca el ser humano para causarse daño hasta alcanzar la muerte no logrando la consumación de ésta. Intento Suicida CONDUCTA SUICIDA

5. En Chile la MI y MM han descendido a cifras de país desarrollado y tenemos una esperanza de vida de 78,5 años (hombres 75,5 y mujeres 81,5). En Chile existe una tendencia al aumento de las tasas de muerte por suicidio en adultos jóvenes de ambos sexos, adolescentes e incluso en niños. En adolescentes la conducta suicida se asocia con: -sentimientos de desesperanza -dificultades en el control de impulsos -escasas habilidades sociales -dificultades en la resolución de problemas -escasa modulación afectiva Los adolescentes que están pensando en el suicidio necesitan: -que alguien los escuche -alguien en quien confiar -alguien que se preocupe GENERALIDADES

6. Tanto para los suicidios como para los intentos de suicidio existe un importante subregistro. Por cada muerte por suicidio existirían 7 muertes no notificadas (Dolto 1997) Muchos intentos suicidas no son reportados. (J.Am. Acad Child Adolesc. Psychiatry 2001) Inadecuado entrenamiento de médicos de atención primaria para pesquisar la ideación suicida. (J.Am. Acad Child Adolesc. Psychiatry 2001) De las primeras causas de muertes prematuras prevenibles en el mundo. OMS: establece que el suicidio se encuentra entre las 5 principales causas de mortalidad en jóvenes. Existe importante variación de un país a otro y en el interior de un mismo país. GENERALIDADES

7. EPIDEMIOLOGIA

8. El suicidio sería la segunda o tercera causa de muerte entre los jóvenes, representando más del 50% de las muertes por causas externas en este grupo. • Los intentos de suicidio son tres veces más frecuentes en mujeres • los suicidios consumados son tres veces más frecuentes entre los hombres. • Por cada suicidio hay alrededor de 50 a 200 intentos. • Suicidio Consumado : en Chile es más frecuente en varones alcanzando una relación de 6,6/1 en población general, diferencia que • disminuye en adolescentes a 2,9/1 • El 20-25% de los intentos de suicidio en adolescentes se • relaciona con patología psiquiátrica • (Chile, MINSAL, 1999,2005) EPIDEMIOLOGIA

9. IDEACION INTENTO EEUU 24% 3,3% Waldrop A.E.,Trauma Stress2 007;20:869-79 29,9% 9,7% Evans, Suicide Threat Behew 2005;35:239- 50 CANADA 33% 9,3% Brezat, Psychol Med 2007; 37:1563-74 EPIDEMIOLOGIA CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES: IDEACION E INTENTO

10. CHILE: CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES: IDEACION E INTENTO CHILE IDEACION INTENTO en adolescentes (10-19 años) Calama 14,6%18 %Haquim, Rev Chil Pediat 2004;75:425-33 Concepción 57 %14,2%Salvo, Rev Chil Neuropsiquiat 1998;36: 28-34 Concepción Prevalencia: 14,2%Valdivia M., Rev Chil Pediatr. 1998; 64-7 , Santiago 2007 14-19a alguna vez en la vida 62% 19% en los últimos 12 meses 45%11%Ventura-Juncá,Rev.Méd.Chile 2010; 138: 309-315

11. CHILE: MORTALIDAD POR SUICIDIO Tasa de mortalidad x suicidio (x 100.000 habitantes) 1999 2002 Población general 6,35 10,2 Grupo 10 a 19 años 2,87 3,6 (MINSAL, Chile) SANTIAGO Tasa de mortalidad por suicidio 15-24 años x 100.000 htes. 1990: 8,83 2005: 9,28 Estadísticas Suicidio I. Médico Legal de Stgo.,Chile Tasa de mortalidad x suicidio ( x 100.000 habitantes) 1983 2003 10 a 14 años 1,1 2,6 15 a 19 años 4,4 8,9 (Romero M.I.,U. Católica, Chile, 2004)

12. Tasa de suicidio en adolescentes y jóvenes en América .

13. MODELO

14. EVALUACION / INTERVENCION En 1998 y 1999 se realiza una evaluación de la atención de las consultas por intento de suicidio en la Unidad de Emergencia del Hospital Roberto del Río. Los resultados de esta evaluación no fueron satisfactorios, surgiendo la necesidad intervenir y capacitar a los equipos de urgencia. Desde esa fecha se han establecido las funciones de las distintas etapas de intervención institucional y se realiza seguimiento del paciente ambulatorio y de los que se hospitalizan en Salud Mental. El 2008 se vuelve a evaluar la atención de estos pacientes en la U. de Emergencia : los resultados demostraron el éxito y el impacto positivo de la capacitación e intervención del modelo propuesto.

15. MODELO DE ATENCION Equipo multiprofesional e interdisciplinario para adolescentes Basado en el desarrollo adolescente Atención integral Evaluación / Intervención Capacitación Niveles de atención institucionales del equipo Seguimiento

16. HOSPITAL ROBERTO DEL RIO OTROS SERVICIOS CLINICOS SERVICIO DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL. EMERGENCIA UNIDAD DE ADOLESCENCIA EQUIPO -Pediatra-adolescentólogo -Psiquiatra Infanto Juvenil -Psicólogo clínico -Enfermera -Terapeuta Ocupacional -Asistente Social -Técnico Paramédico -Secretaria -Auxiliar de Servicio POLICLINICO DE ATENCION AMBULATORIA PSIQUIATRICA UNIDAD DE HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA

17. Explorar el suicidio desde los adolescentes que lo intentan y desde el equipo que interviene, sobretodo en la urgencia, es importante; especialmente con relación a la evaluación de la intencionalidad del acto suicida, la cual se fundamenta sobre las realidades internas y externas tanto del suicida como del observador. Perret- Catipovic, 1995 

18. DIAGRAMA DE FLUJO Otros Hospitales Consulta Espontánea Sistema Escolar Atención Primaria de Salud EMERGENCIA Salud Mental Infanto Juvenil Pediatría Unidad Adolescencia Hospitalización HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO

19. EVALUACION Necesidades y dificultades del equipo pediátrico de la Unidad de Emergencia Perfil de la consulta y su seguimiento Evaluación y definición de las funciones, espacios y acciones terapéuticas institucionales: PEDIATRICA PSICOLOGICA PSIQUIATRICA   

20. EVALUACION E INTERVENCION PEDIATRICA El examen pediátrico de urgencia debe permitir evaluar la consecuencia del acto suicida ,teniendo además, un valor simbólico: coloca al acto en su real dimensión y demuestra su carácter no anodino. (ANAES, 1997)

21. EVALUACION E INTERVENCION PEDIATRICA EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA Primer contacto con un equipo e institución de salud . Punto de partida de una respuesta global para el sufrimiento del adolescente El objetivo de la atención de urgencia es: Evaluar la gravedad somática inmediata y brindar la atención requerida : ABC Superada la urgencia médica: destacar la gravedad y riesgo de la conducta Motivar para continuar la atención del acto suicida por equipo de salud mental  

22. INVESTIGACION Y CAPACITACION EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA OBJETIVOS: Conocer el perfil de las consultas por conducta suicida a través de revisión periódica Conocer y evaluar primer contacto, tanto desde el punto de vista de la atención del paciente, como de la vivencia de los equipos que intervienen Encuesta de preguntas abiertas aplicada a los equipos de salud Capacitación Seguimiento de pacientes.    

23. ITEMS QUE CONTIENE LA CAPACITACION ENCUESTA I Creencias y mitos respecto al suicidio. II Recuerdos de experiencia con pacientes atendidos. III Criterios de hospitalización y referencia a Salud Mental. IV Actitud y conducta del equipo de urgencia. V Opinión personal respecto a la dificultad de establecer el diagnóstico. VI Sentimientos que aparecen al enfrentar un paciente con intento de suicidio. CAPACITACION A LOS EQUIPOS DE SALUD UNIDAD DE EMERGENCIAS HOSPITAL ROBERTO DEL RIO

24. ITEM I : CREENCIAS Y MITOS RESPECTO AL SUICIDIO -Las personas que hablan de suicidio no se suicidan -Generalmente el suicidio tiene lugar con advertencia previa. -Todos los suicidas son enfermos mentales. -Los niños también se suicidan. -La religión es un freno contra el suicidio -No hay que plantear al paciente la cuestión del suicidio, porque podría imbuírsele la idea. -La persona que se suicida está plenamente convencida que quiere morir. -La persona que piensa en el suicidio no siempre está deprimida. -El joven que amenaza con suicidarse no lo hace, sólo se trata de una forma de chantaje para atraer la atención. -Los suicidas son cobardes o valientes. Responder VERDADERO O FALSO Encuesta Conducta Suicida Unidad de Emergencias Hospital Roberto del Río

25. Encuesta Conducta Suicida Unidad de Emergencias Hospital Roberto del Río ITEM V: OPINION PERSONAL RESPECTO A LA DIFICULTAD DE ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE INTENTO DE SUICIDIO EN PACIENTES ADOLESCENTES CON CONDUCTA SUICIDA Las tres más frecuentes son: Temor a involucrarse en un problema médico legal. Para no estigmatizar al paciente como suicida potencial. Falta de conocimiento y conciencia frente al problema.   

26. Encuesta Conducta Suicida Unidad de Emergencias Hospital Roberto del Río  TEMOR: “Por mis propios hijos.....” PENA: “Por la situación de muchos niños que pasan muchas horas solos, porque la mamá trabaja más de lo que debiera...” RABIA: “Por la vida moderna donde los niños ya no valoran la vida y sacan ideas de la T.V. LATA: “Porque la salud mental es algo que muchos no manejamos bien y lo hacemos en base a experiencias personales. Es más fácil tratar lo orgánico para nosotros    ITEM VI: SENTIMIENTOS QUE APARECEN AL ENFRENTAR PROFESIONAL Y PERSONALMENTE AL PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO.

27. Conducta Suicida Unidad de Emergencias Hospital Roberto Del Rio DISTRIBUCION SEGÚN MES DEL AÑO. Mes N° % Enero 2 2.3 15 Febrero 7 8.0 Marzo 11 12.5 Abril 9 10.2 Mayo 9 10.2 10 Junio 4 4.5 Julio 7 8.0 Agosto 8 9.1 Septiembre 5 5.7 5 Octubre 4 4.5 Noviembre 14 15.9 Diciembre 8 9.1 Total 88 100 0 E F M A M J J A S O N D PERFIL DE CONSULTA La mayor consulta se concentra en relación al ingreso y egreso del año escolar

28. Conducta Suicida Unidad de Emergencias Hospital Roberto del Río DISTRIBUCION POR SEXO. SEXO % Femenino Femenino 70-80 Masculino Masculino 20-30 Total 100 PERFIL DE CONSULTA

29. Conducta Suicida Unidad de Emergencias Hospital Roberto Del Río DISTRIBUCION POR EDAD 35 EDAD N° % 3 3.4 30 6 6.8 25 7 8.0 20 4 4.5 8 9.1 15 13 años 25 28.4 10 14 años 31 35.2 15 años 3 5 0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 años años años años años años años años años PERFIL DE CONSULTA La consulta aumenta con la edad (los de menor edad son 6, 7 y 8 años)

30. Conducta Suicida Unidad De Emergencias Hospital Roberto Del Río MÉTODO EMPLEADO. METODO % Ingestión Medicamento 72.7 Ingestión Tóxico 15.9 Herida cortante muñeca 9.1 Ahorcamiento 2.3 Ingestión TOTAL 100 Medicamento Ingestión Tóxico Herida cortante muñeca Ahorcamiento PERFIL DE CONSULTA

31. Conducta Suicida Unidad de Emergencias Hospital Roberto Del Río. DESTINO Y EVOLUCION DE LOS PACIENTES 100% medidas de urgencia observación + de 3 horas, exámenes 40-50% evaluados por PSQ en Emergencias 30% se hospitalizan: UCI, Intermedio Pediatría 10% se hospitalizan en Salud Mental 60% atención ambulatoria. PERFIL DE CONSULTA

32. HOSPITALIZACION FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA A CORTO PLAZO DEL INTENTO DE SUICIDIO. (ANAES,1997).  Método suicida de alto riesgo vital. Ideación suicida persistente o activa. Antecedente de intento de suicidio previo. Presencia de patología psiquiátrica. Antecedentes de abuso sexual y/o maltrato. Disfunción familiar grave y/o déficits graves en los roles parentales. Ausencia de factor desencadenante explícito. Si el adolescente desea hospitalizarse por sí solo.        La hospitalización asegura real continuidad y alta intensidad de cuidados a aquellos adolescentes que son más graves o hacen temer una recidiva

33. RECOMENDACIONES UNIDAD DE EMERGENCIA - HOSPITAL ROBERTO DEL RIO Dejar a todos los intentos de suicidio en observación por un mínimo de 4 horas en la urgencia Evaluación por Psiquiatra en la Unidad de Emergencia según disponibilidad Hospitalización según norma y en el servicio que corresponda Atención por equipo de Enlace de Salud Mental en espera de traslado a ese Servicio ALTA: identificar a un adulto responsable, quien debe firmar su compromiso de cuidado y de la consulta en Salud Mental. Seguimiento y rescate de los pacientes que no cumplen con la consulta en Salud Mental

34. CONCLUSIONES Constituye la clave esencial en el inicio y continuidad de cuidados en el adolescentes suicida. Debe dar respuesta a la gravedad somática del acto suicida. Debe evaluar consecuencias de este acto demostrando su carácter no anodino. Debe colocar la conducta suicida en su real dimensión y aproximarlo indirectamente a dificultades psicológicas que tendrán que evaluarse y tratarse por equipos de salud mental posteriormente     EVALUACION E INTERVENCION PEDIATRICA

35.  Debe pesquisar y asumir el diagnóstico con las dificultades que esto implica: mitos, entidad poco conocida, sentimientos involucrados, etc. Debe involucrar a la familia entregando medidas de contención y protección para el adolescente y motivar a continuar el tratamiento posterior. Debe a veces, tomar la decisión de hospitalizar, tanto por motivos y riegos médicos como de salud mental   EVALUACION E INTERVENCION PEDIATRICA CONCLUSIONES

36.  ENTREVISTA PSICOLÓGICA INICIAL La consulta psicológica se le plantea al joven como un proceso en donde el objetivo será detenerse en su persona y poder pensar acerca de lo que le ha sucedido, el sentido de su intento de suicidio, poder pensar acerca de quien es él o ella, que cosas son importantes, cuáles son sus temores, su fantasía de curación.  Las reacciones contratransferenciales orientan como medida de su dolor y/o desesperanza. Nuestra tarea: recuperar la esperanza, acceder a nuevos modos de resolver los conflictos. Función continente.   EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

37.  • Espacio de insight que permite reconstruir la continuidad • psíquica, rota por el intento de suicidio. • Diagnóstico Psicológico permite exploración de: • Mundo interno, con la presencia de objetos muertos. • Dificultades para hacer uso de capacidades reparatoria. • Tipo de fantasias de curación. • Psicoterapia.   EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

38.  Recoger primeras quejas somáticas del adolescente Estudiar el contexto de la crisis. Buscar eventual patología psiquiátrica. Establecer riesgo de recidiva Proceso terapéutico: Funciones institucionales. Espacios terapéuticos. Acciones terapéuticas FAMILIA: evaluación e intervención     EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA

39. APOYO AL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ASISTENTE SOCIAL -Evaluación e intervención familiar -Redes de apoyo -Coordinación con sistema escolar -Seguimiento y rescate TERAPEUTA OCUPACIONAL -Ocupación tiempo libre -Redes de apoyo -Habilidades sociales -Terapia grupal -Resolución de conflictos -Relajación -Hábitos de estudio ENFERMERA -Psicoeducación al paciente y su familia -Coordinación -Seguimiento y rescate

40. IMPORTANCIA DEL ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO. INVESTIGACION – ACCION – CAPACITACION NIVELES DE EVALUACION E INTERVENCION INSTITUCION - EQUIPO SEGUIMIENTO    CONCLUSIONES  NUNCA OLVIDAR que los adolescentes que están pensando en el suicidio necesitan: -que alguien los escuche -alguien en quien confiar -alguien que se preocupe

41. PREVENCION DEL SUICIDIO EN CHILE

42. PREVENCION DEL SUICIDIO EN CHILE Proveer las mejores condiciones posibles para la educación de niños y jóvenes Tratamiento oportuno y eficaz de los trastornos mentales Control medioambiental de los factores de riesgo Difusión apropiada de la información: campañas de sensibilización del problema Ministerio de Salud Chile

43. PREVENCION DEL SUICIDIO EN CHILE Sistema de información y vigilancia Instalados en 100% de las Seremis de Salud en 3 años Incluye intentos y suicidios Estudio de casos en vigilancia Autopsia psicológica Grupo familia ingresado a programa de intervención Análisis trimestral de la información Planes regionales intersectoriales Basados en la información y vigilancia Acciones: -Potenciar la conciencia pública del problema -Valorización de la búsqueda de ayuda -Restricción del acceso a medios letales -Fortalecer las capacidades organizativas y de autoayuda de las comunidades -Coordinación con los medios de comunicación

44. PREVENCION DEL SUICIDIO EN CHILE CAPACITACION DEL PERSONAL DE SALUD Competencias para la detección precoz e intervención efectiva del riesgo suicida PROGRAMAS PREVENTIVOS EN ESTABLECIMIENTOS EDUCACIONALES Centrados en: convivencia, resolución de conflictos, ayuda y apoyo mutuo, violencia escolar y “bullying” SISTEMAS DE AYUDA EN SITUACIONES DE CRISIS Línea telefónica: “Salud responde” Página en Internet Programas de intervención en crisis y seguimiento de intentadores TRABAJO CON MEDIOS DE COMUNICACIÓNCapacitación a periodistas y editores Recomendaciones comunicacionales para difundir información sobre suicidio Minutas de información de utilidad para la prevención del suicidio Monitoreo de la información que se difunde en los medios

45. El adolescente suicida requiere urgentemente de ayuda y comprensión experta, para que se sienta menos solo, con su mente fuera de control y con su creencia de que morir es la única respuesta. Una ayuda inadecuada o un cuidado superficial es más perjudicial que la no ayuda durante el período de crisis. No ayudar al menos deja abierta la esperanza de ser ayudado, la ayuda inapropiada es experimentada como una confirmación de que puede morir porque nadie lo cuida. M. Lauffer (1996).

46. ...¡muchas gracias!... Sociedad Chilena de Pediatría SOCHIPE

47. Comité de Adolescencia de ALAPE http://www.adolescenciaalape.org/ Contacto : alapeadolescencia@gmail.com