1. ANTIBIOTIKA ÚKM FN HK MUDr. Pavel Čermák, CSc.

3. historie • sulfonamidy • peniciliny • tetracykliny • aminoglykosidy • cefalosporiny • chinolony • monobaktamy

4. mechanismus účinku • metabolismus bakterie • syntéza buněčné stěny • replikace DNA • buněčná membrána

5. mechanismus rezistence • přirozená rezistence • alterace cílových struktur (PBP) • inaktivace ATB (betalaktamázy) • omezení průniku do buňky

6. laboratorní metody vyšetřovánícitlivosti • disková difusní metoda • diluční metoda - bujonová - agarová • E - test

7. Disková difusní metoda Petriho miska s MH agarem a testovaným mikrobem Citlivý k ATB Rezistentní k ATB ATB disk Zóna inhibice růstu

8. 128 32 64 16 32 8 16 4 8 2 4 1 2 0,5 1 0,2 Diluční bujonová metoda MIC ATB1ATB2 Plastová destička 8 x 12 jamek MH bujon s dvojkovým ředěním ATB a testovaným kmenem Koncentrace ATB

9. E - test Pertiho miska s testovaným kmenem 128 Zóna inhibice růstu 32 Proužek vytvářející koncetrační gradient 2

10. betalaktamová ATB • peniciliny • peniciliny + inhibitory betalaktamáz • cefalosporiny • cefalosporiny + inhibitory betelaktamáz

11. Peniciliny 1 1. úzkospektré - Penicilin 2. širokospektré - aminopeniciliny - Ampicilin - Amoxicilin - protistafylokokové - Oxacilin Methicilin - karboxypeniciliny - Carbenicilin - Ticarcilin - acylureidopeniciliny - Azlocilin - Piperacilin

12. Peniciliny 2 Peniciliny kombinované s inhibitory betalaktamáz Amoxicilin/kys. klavulanová - Augmentin Ampicilin/sulbactam - Unasyn 2-4x denně/1,5-3g p.e. /1-2 tbl. p.o. Ticarcilin/kys. klavulanová - Timentin 3-6x denně/3,2g p.e. Piperacilin/tazobactam - Tazocin 2-4x denně/4,5g p.e.

13. Peniciliny Penicilin spektrum - G+ koky, spirochety, neisserie Str. pyogenes !!!MIC = 0.01 vedl. účinky - alergie dávkování - min. 3.miliony jednotek/den megadávky parenterální Penicilin G Prokain Penicilin perorální Penicilin V

14. Oxacilin spektrum G+ koky St. aureus PK- stafylokoky vedl. účinky alergie dávkování 4 x 0.5-2 g/den p.o., i.m., i.v. Methicilin, Cloxacilin

15. Ampicilin spektrum rozšířeno na G- tyče hemofily enterokoky !!! vedl. účinky alergie nausea, průjmy vylučování moč - koncentrace žluč dávkování 4 x 0.5-2 g/den p.o., p.e. Ampicilin + sulbactam - Unasyn

16. analoga Ampicilinu Amoxicilin - lepší kinetika při p.o. aplikaci, jinak shodný s ampicilinem Amoxicilin + kys. klavulonová - (Augmentin) širší spektrum na G- tyče bronchitidy cystitidy 3 x 0.625-1.2 g/den

17. Cefalosporiny I. Generace - Cefalotin - Cefazolin - Cefapirin II. Generace - Cefamandol - Cefuroxim - Cefoxitin III. Generace - Cefotaxim - Ceftizoxim - Ceftriaxon - Cefoperazon - Cefoperazon/sulbactam - Ceftazidim IV. Generace - Cefpirom Cefepim Perorální - Cefalexin - Cefaclor - Cefadroxil - Cefuroxim axetil - Cefetamet pivoxil - Cefpodoxim proxetil - Ceftibuten - Cefixim

18. Cefalosporiny G+ G- I. generace II. generace III. generace IV. generace

19. Cefalosporiny I. a II. gen. Cefalotin (Cefalotin) Cefazolin (Cefamezin, Kefzol) Cefapirin (Cefatrexyl) 4 x 1g Cefamandol (Mandol) 4x 1-2g Cefuroxim (Zinacef) 3x 0,75-1,5g Cefoxitin (Mefoxin) 3x 1-2g

20. Cefalosporiny III. a IV. gen. Ceftriaxon(Rocefin)1x za 12-24 hod./ 1-2g průnik do mozkové tkáně - MENINGITIS !!! Cefotaxim (Claforan)rezistence = indukce širokospektré betalaktamázy /rezist. na ost. cefalosp. III. a IV. generace Ceftizoxim (Cefizox) Cefoperazon (Cefobid) Cefop./sulbactam (Sulperazon)2-4xdeně/1-2g Ceftazidim (Fortum) nejúčinnější cefalosp.III. gen. (podobný IV. generaci) Cefpirom (Cefrom),Cefepim(Maxipim) 2x 1-2g

21. Perorální cefalosporiny 1.generace Cefalexin (Oracef) 3-4x 500mg Cefaclor (Ceclor) 2-4x 250-500mg Cefadroxil (Cedrox,Duracef) 2x 0,5-1g 2.generace Cefuroxim axet. (Zinacef) 2x 250-500mg Cefetamet pivox.(Globocef) 2x 0,5-1g Ceftibuten (Cedax) 1-2x 200-400mg Cefpodoxim prox.(Orelox) 2x 200-400mg 3.generace Cefixim (Suprax) 1x400mg 2x200mg

22. Aminoglykosidy Gentamicin 3x80mg Tobramycin 3x80mg Netilmicin 2-3x200mg Amikacin 2x500mg Streptomycin Neomycin

23. Aminoglykosidy G+ G- Nefrotoxicita Ototoxicita Postantibiotický efekt 1x denně

24. Makrolidy Erytromycin 3-4x denně/1-2g Josamycin (Wilprafen) 3-4x denně/1-2g Roxytromycin (Rulid) 2x denně/150mg Spiramycin (Rovamycine) 2-4x denně/1-2g Azitromycin (Sumamed) 1x denně /500mg Claritromycin (Klacid) 2x denně/250-500mg

25. Makrolidy G+ G- ery. josa, roxy,spira azi, clari Statické až cidní

26. Chloramfenikol 4-6x denně/250mg tbl /1g p.e. Tetracykliny - Tetracyklin 4x250mg p.o. Oxytetracyklin Doxycyklin 1.den 2x100mg poté 1x100mg Minocyklin 1.dávka 200 mg poté 2x100mg Rifampicin 3x600 mg

27. Chloramfenikol Vynikající průnik CNS MENINGITIDY !!! bakteriostatický agranulocytozy

28. Peptidy - Polymyxin B Kolistin 3x1 milion j. p.e. Glykopeptidy - Vankomycin 2-4 x 500mg p.e. Teicoplanin 1 x 200-400mg p.e. (1. den terapie 2-3x) Karbapenemy - Imipenem (Tienam) 3-4 x 0,5-1g i.v. Meropenem (Meronem) 3x 0,5-2g Ertapenem (Invanz) 1x 1g i.v. Linkosamidy- Linkomycin 4x 600-1200mg Klindamycin (Dalacin) 4x 600-1800mg

29. Monobactam Aztreonam (Azactam) 2-4x1g Nová protistafykokoková ATB Quinpristin a dalfopristin (Synergicid) 3x7,5mg/kg Linezolid (Zyvoxid) 2x600mg

30. G+ G- Vankomycin Teicoplanin Kolistin Polymyxin enterokoky !!! Imipenem, Meropenem + anaeroby Linkomycin, Klindamycin St. aureus - osteomyelitidy

31. Chemoterapeutika Sulfonamidy - Sulfametoxazol - Kotrimoxazol = Sulfametox./Trimetiprim (Septrin) 2x1 tbl. Chinolony- nefluorované - kys. nalidixová 2-4x 500mg kys. oxolinová 2x 750mg - fluorované - Pefloxacin (Abaktal) 2x400mg Norfloxacin (Gyrablock) 2x400mg Ofloxacin (Tarivid) 2x200mg Ciprofloxacin (Ciprinol) 2x 100-750mg Levofloxacin (Tavanic) 1-2x500mg Sparfloxacin (Zagam) 2x200mg p.o. Trovafloxacin /anaeroby/

32. Chemoterapeutika Nitroimidazoly - Metronidazol (Entizol) 2x500mg - Ornidazol (Avrazor) 2x 0,5-1g

33. Antimykotika Ketokonazol (Nizoral) 200mg / den p.o. Imidazolová Flukonazol (Diflukan) 200-400mg / den p.o.,i.v. vláknité plísně rezistentní !!! Itrakonazol (Sporanox) 200-600mg / den p.o. aspergilózy, onychomykózy Vorikonazol Triazolová Amfotericin B i.v. infuse 6 hodin 100mg Natamycin (Pimafucin) 4x100mg Nystatin (Fungicidin) 3-4x 0,5-1 MIU Polyenová Griseofulvin (Gricin) 2-4x 125-500mg 5-fluorocytosin se nepoužívá Ostatní

34. Antituberkulotika izoniazid etambutol pyrazinamid rifampicin streptomycin Základní rezistence Další volby Aminoglykosidy fluorochinolony makrolidy

35. Antimikrobní profylaxe MUDr.Pavel Čermák,CSc.

36. Použití ATB • terapie již vzniklé bakteriální infekce • zamezení bakteriální infekční komplikace chirurgické operace hematoonkologie - pacienti v dřeňovém útlumu • všude jinde je většinou jednodušší zamezit přístupu bakterií

37. Definice ATB profylaxe • aplikace vybraných antimikrobních přípravků s cílem snížit výskyt infekcí • principem je dosažení a udržení dostatečně účinné hladiny ATB v tkáních po nezbytně nutnou dobu - chirurgická operace a období bezprostředně následující, období těžké agranulocytózy

38. Chirurgické operace • prokázáno - ranná infekce prodlužuje o týden hospitalizaci a zvyšuje náklady až o 20%, v kardio a neurochirurgii ohrožuje život pacienta • rozhodujícím obdobím je doba trvání výkonu a následující 3-4 hodiny • je-li při operaci prokázána infekce, nejde o profylaxi ale o terapii - dávkování, doba terapie

39. Požadavky na přípravek • účinnost na bakterie vyskytující se v dané tělesné lokalitě • farmakokinetika • nízká toxicita • účinek na bakterie v dané oblasti (nemocnice, oddělení), výskyt rezistentních kmenů

40. Obecné principy • co nejkratší doba aplikace • aplikace 15 - 60 minut před výkonem = dostatečná hladina v tkáních během výkonu • po 3 - 4 hodinách druhá dávka, popřípadě třetí dávka 8 hodin po druhé • baktericidní ATB, netoxické • aplikace ATB až po výkonu je neúčinná

41. Výběr ATB • s užším spektrem účinku • rezervovaná = nepoužívaná v běžné ATB terapii Vhodná: oxacilin cefalosporiny I.,II.(cefazolin,cefuroxim,cefanandol) Aminopeniciliny/inhibitor beta laktamázy Nevhodná: glykopeptidy - selekce vakomycin rezist.enterokoků cefalosporiny III. - selekce ESBL kmenů

42. Dřeňový útlum Problémy:- delší doba podávání, většinou přejde v terapii - široké spektrum účinku - kandidové infekce Kombinace ATB: cefalosporiny III.,IV. + aminoglykosidy nebo fluorochinolony + protikoková ter. = oxacilin, glykopeptidy + antimykotická terapii střídání kombinací CÍL = za každou cenu převést pacienta do doby vlastní tvorby bílých krvinek