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Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation) ‏

Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation) ‏. INTRODUCTION. 4664 greffes en 2007 en France d’après l’Agence de la Biomédecine Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe

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Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation) ‏

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Presentation Transcript

  1. Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation)‏

  2. INTRODUCTION • 4664 greffes en 2007 en France d’après l’Agence de la Biomédecine • Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe • Certaines pathologies sont des causes fréquentes d’intervention comme les éventrations, les abcès, les nécroses de hanche

  3. PLAN • Immunosuppresseurs (généralités)‏ • Greffé rénal • Greffé cardiaque • Greffé hépatique • Greffé pulmonaire • Greffé pancréatique • Pré-opératoire • entretien • Transfusion • Antibiothérapie • Grossesse • Conclusion

  4. Immunosuppresseurs • 1- ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®)‏ • 2-Stéroides • 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)‏ • 4-Tacrolimus ou FK506 (Prograf®, Protopic®)‏ • 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®)‏ • 6-Azathioprine • 7-Anticorps • Mégarbane et coll. Réanimation 2006; 15: 303-9

  5. Immunosuppresseurs • NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE

  6. Immunosuppresseurs • D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

  7. Immunosuppresseurs • TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES

  8. 1- ciclosporine • Potentialisation des curares non dépolarisants • Gramstad et coll. Br J Anaesth 1986; 58:1149-55 • Association avec AINS déconseillée car majoration de la toxicité rénale • De même toxicité rénale accrue avec les aminosides et l’amphotéricine B entre autres…

  9. 1- ciclosporine • Potentialise l’action des barbituriques • Une dose de 60mg/kg augmente la durée de la sédation d’un facteur 2 (souris)‏ • Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6 • et du fentanyl • Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6

  10. 1- ciclosporine • Augmente la MAC de l’isoflurane chez la souris (dose dépendant)‏ • Niemann C et coll. Anesth Analg 2002; 95:930-4

  11. 1- ciclosporine • Le propofol ne semble pas avoir d’interactions avec le taux de ciclosporine • 15 patients avec mesure de cyclosporinémie avant chirurgie et 1 jour après • Pertek JP et coll.AFAR 1996;15:589-94

  12. 1- ciclosporine D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

  13. 1- ciclosporine • D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

  14. 1- ciclosporine • Effets secondaires: • -HTA • -hirsutisme • -hypertrophie gingivale • -hyperglycémie • -insuffisance rénale au long cours

  15. 1- ciclosporine • L’hémodilution peut être responsable d’une baisse de la ciclosporinémie • Williams EF et coll. Cyclosporin A and cardiopulmonary bypass. Anesth analg 1992; 75:1072-3

  16. 1- ciclosporine • Il semblerait qu’une ingestion de ciclosporine 4 heures avant l’intervention permette d’avoir une meilleur absorption de celle-ci • Brown MR et coll.Anesth Analg 1989;69:773-5

  17. 2-Stéroïdes • Potentialisation des effets secondaires par la ciclosporine

  18. 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)‏ • Métabolisme hépatique • Absorption diminuée par les anti-acides et les résines échangeuses d’ions • Toxicité gastro-intestinale

  19. 4-Tacrolimus (PROGRAF®)‏ • Métabolisme hépatique par le cytochrome P450 • Élimination biliaire à 98% • Toxicité rénale et neurologique(jusqu’à l‘encéphalopathie)‏ • Mêmes interactions et toxicité que la ciclosporine

  20. 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®) • Toxicité à type de leucopénie et de fibrose pulmonaire • Métabolisé par le cytochrome P450 • Interaction spécifique ciprofloxacine-sirolimus

  21. 6-Azathioprine • Toxicité médullaire • Réaction d’hypersensibilité sévère • Métabolisme hépatique • Élimination urinaire

  22. 7-Anticorps • Pas d’interactions médicamenteuses

  23. Immunosuppresseurs • Ne jamais les arrêter • Importance du dosage de ces molécules dans la période péri-opératoire!!! • Nombreuses interactions médicamenteuses

  24. Greffé rénal • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

  25. Greffé rénal • Chirurgies des parathyroïdes et la pose de stents urétéraux sont fréquentes chez ces patients

  26. Greffé rénal • Le risque cardio-vasculaire est très important chez ces patients • Le pronostic à long terme des greffés rénaux est cardio-vasculaire • 53% des patients asymptomatiques en attente de greffe rénale présentent une coronaropathie si on réalise une coronarographie systématique • Ohtake T et coll. J Am Soc nephrol 2005;16:1141-8 • Ber CE et coll. AFAR 2006;25:312-9

  27. Greffé rénal • Patients fréquemment hypertendus • -terrain • -immunosuppression (ciclosporine)‏

  28. Greffé rénal • CATHETERS CENTRAUX: • Des recommandations éditées par la société de nephrologie française disent qu'il faut éviter d'utiliser la voie sous-clavière chez ces patients • Nephrologie et thérapeutique 2006;2:152-6 • Il éxisterait jusqu'à 50% de sténoses secondaires au cathétérisme central en site sous clavier

  29. Greffé rénal • GREFFON: • L’autorégulation du débit sanguin rénal est perturbée • Éviter les drogues nephrotoxiques • Contrôle strict de la volémie • Protéger le greffon

  30. Greffé rénal • DONC: • Protéger le rein ET le coeur

  31. Greffé cardiaque Un cœur greffé est un cœur dénervé

  32. Greffé cardiaque • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

  33. Greffé cardiaque • L’age moyen de la greffe est compris entre 34 et 55 ans • 60 à 70% de survie à 1 an • Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1 • Mongorgé et coll. Ann Fr Anes Reanim, 8:497-517,1989

  34. Greffé cardiaque • Les coronarographies ou les poses de pace-maker sont fréquentes chez ces patients

  35. Greffé cardiaque • Absence de tonus vagal de base avec une fréquence entre 90 et 100/minute • Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations nécessitant l’intégrité de l’innervation (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien)‏

  36. Greffé cardiaque • Pour s’adapter aux variations de volémie: Augmentation du volume d’éjection systolique Tachycardie réflexe • Kent KM et coll. NEJM 1974;291:1017-21

  37. Greffé cardiaque • DONC: • -éviter les molécules fortement inotropes négatives • -prévenir la vasodilatation chimio-induite • -éviter les blocs centraux • -préférer les blocs périphériques • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24

  38. Greffé cardiaque • Monitorage cardiaque per-op rigoureux • 11% des patients greffés auront des troubles de conduction nécessitant la pose d’un pace-maker • Scott CD et coll. Br Heart J 1993;69: 399-403 • 50% de ces patients présenteront une ACFA • Pavri BB et coll. J Am Coll Cardiol 1995;25: 1673-80

  39. Greffé cardiaque • Il y a toujours 2 ondes P à l’ECG

  40. Greffé cardiaque • Si bradycardie per-opératoire: • « l’atropine ne marche pas » • Isoprénaline?adrénaline?éphédrine • Si tahycardie: • -le massage sino-carotidien ne marche pas

  41. Greffé cardiaque • Les amines sont efficaces sur le cœur greffé • Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté • Éphédrine a un effet diminué • Néostigmine sans effet sur ce cœur dénervé

  42. Greffé cardiaque • Chez 40% des sujets greffés à 5 ans on note l’apparition d’une athérosclérose du greffon • Mais l’autorégulation de la vascularisation coronarienne est maintenue

  43. Greffé cardiaque • Cœur dénervé: • -avec une réponse différente aux drogues • -très volo-dépendant • -troubles du rythme et conduction fréquents • -rigueur dans le choix de l’anesthésie

  44. Greffé hépatique • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez • le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

  45. Greffé hépatique • Les interventions biliaires et les éventrations sont fréquentes

  46. Greffé hépatique • Les anesthésiques ayant un métabolisme hépatique semblent pouvoir être utilisées en sécurité • Fisher DM et coll. Anesthesiology 1997;86:1306-16

  47. Greffé hépatique • Atteinte rénale pré éxistente possible • Atteinte pulmonaire (syndrome hépato-pulmonaire, shunts intra-pulmonaires): • -mettent plusieurs mois à régresser…

  48. Greffé hépatique • L’effet de la dénervation hépatique: • -disparition de la vasoconstriction hépatique en cas de choc Vol vasculaire aggravant le choc

  49. Greffé hépatique • Attention aux séquelles de la maladie cirrhotique • Pas de problème pharmacologique secondaires à la greffe

  50. Greffé pulmonaire • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez • le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

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