Αντιδραστικές Αρθρίτιδες Μ.Μαυρικάκης Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα EPE 23-28/11/2011

1. Αντιδραστικές ΑρθρίτιδεςΜ.ΜαυρικάκηςΜετεκπαιδευτικάΜαθήματα EPE23-28/11/2011

2. Αντιδραστικές ΑρθρίτιδεςΟρισμός Ασύμμετρος φλεγμονώδης συνήθως ολιγοαρθρίτις κυρίως των αρθρώσεων των κάτω άκρων σχετιζόμενη με προηγηθείσα μικροβιακή λοίμωξη του ουροποιογεννητικού ή πεπτικού συστήματος συχνά συνοδευόμενη με εξωαρθρικές φλεγμονώδεις εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό σύστημα, τους οφθαλμούς, το δέρμα και το γεννητικό σύστημα.

3. Ουσιώδη Στοιχεία Διάγνωσης • Ασύμμετρη φλεγμονώδης ολιγοαρθρίτις ή μονοαρθρίτις συχνά των κάτω άκρων • Ενθεσοπάθεια και δακτυλίτις • Προσβολή αξονικού σκελετού (Μονόπλευρη ιερολαγονίτις , σε χρόνια νόσο αμφοτερόπλευρη ιερολαγονίτις) • Συσχέτιση με προηγηθείσα λοίμωξη του ουροποιογεννητικού και πεπτικού συστήματος • Εξωαρθρικές εκδηλώσεις: επιπεφυκίτις , πρόσθια ραγοειδίτις , ουρηθρίτις, στοματικά έλκη ,βαλανίτις , βλεννοροϊκή κερατοδερμία

4. Αιτιολογικοί Μικροοργανισμοί Αντιδραστικής Αρθρίτιδος • Χλαμύδια τραχώματος • Σιγγέλα Flexneri • Σαλμονέλα εντερίτιδος (+) • Σαλμονέλα Τύφου • Γερσίνια εντεροκολίτιδος • Γερσίνια ψευδοφυματιώσεως • Καμπυλοβακτηρίδιο jejuni • Κλωστηρίδιο Difficile(+)

5. Δυνητικοί Μικροοργανισμοί Αντιδραστικής Αρθρίτιδος • Μυκόπλασμα Fermentans • Μυκόπλασμα Genitalium • Ureaplasma Urealyticum • Κολοβακτηρίδιο • Αμοιβάδα ιστολυτική • Λάμβλια • Βρουκέλλα Abortus • Χλαμύδια Πνευμονίας- χλαμύδια ψιττάκωσης

6. Παθοφυσιολογία Αντιδραστικών Αρθρίτιδων(Ν.Δ) Η ΑΑ σήμερα κατατάσσεται στο μέσον μεταξύ αυτοάνοσης αρθρίτιδος και λοιμώδους αρθρίτιδοςδιότι: • Συστατικά των βακτηριδίων (οξέα πυρήνος και πρωτεΐνες) έχουν ανευρεθεί στον αρθρικό υμένα και στα μονοκύτταρα (λοιμώδες στοιχείο) • Άτομα με θετικό το HLA Β27 έχουν 50 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν αντιδραστική αρθρίτιδα (αυτοάνοσο στοιχείο) • Η σχέση Α.Α και HLA–B27 ερμηνεύεται με την υπόθεση των αρθριτογόνων πεπτιδίων που αντιγονοπαρουσιάζονται από το HLA-B27 CD8+ T λεμφοκύτταρα (αυτοάνοσο στοιχείο) • Ο μεγάλος αριθμός πολυμορφοπύρηνων μέχρι και 50.000 στο αρθρικό υγρό (λοιμώδες στοιχείο) • Η χαμηλή INF - γ στο αρθρικό υγρό( αυτοάνοσο στοιχείο)

7. Επιδημιολογικά στοιχεία Αντιδραστικών Αρθρίτιδων • Ηλικία προσβολής 20-40 έτη • Σχέση ανδρών-γυναικών 3:1 (Λιγότερο ισχυρά αντισώματα) • Γυναίκες – Ηπιότερη νόσος • Συχνότης 1-4% , ημέρες – 6 εβδομάδες μετά την λοίμωξη (ουρογεννητικού ή πεπτικού συστήματος) • HLA –B27 (+) στο 30-70% των ασθενών • Ο επιπολασμός στην Ευρώπη 10-30 ανά 100000 • Μετά από Σιγγελα 7% και Σαλμονέλα Enteritidis 19-29% • Η πραγματική επίπτωση των ΑΑ είναι υψηλότερη λόγω του ότι λανθάνουσες λοιμώξεις του ουρογεννητικού και πεπτικού συστήματος ή υποκλινικές μορφές πολλάκις δεν αναγνωρίζονται

8. Νεώτερα Κλινικά Δεδομένα • Οι νοσηλευόμενοι στα νοσοκομεία είναι συνήθως HLA-B27(+), έχουν σοβαρότερη αρθρίτιδα και υψηλότερους δείκτες φλεγμονής • Η αντιδραστική αρθρίτιδα διαρκεί συνήθως μερικές εβδομάδες μέχρι μήνες • Οι πόνοι των αρθρώσεων και τα ήπια γενικά συμπτώματα υφίενται 2-3 μήνες • Η επιμονή των συμπτωμάτων περισσότερο από 6 μήνες χαρακτηρίζεται ως χρόνια νόσος

9. Νεώτερα Κλινικά ΔεδομέναΔυσμενής Προγνωστικοί Παράγοντες Βαρείας Νόσου • Προβολή ισχίων • ΤΚΕ>40 • Πτωχή ανταπόκριση στα Μ.Σ.Α.Φ • Δυσκαμψία σπονδυλικής στήλης • Δακτυλίτις, προσβολή πτέρνας, άκρου ποδός • Εμφάνιση <16 ετών

10. Νεώτερα Κλινικά ΔεδομέναΙερολαγονίτις - Ενθεσίτις 1: Απεικονιστικά (x-R) βεβαιώσιμη στο 30% των ουρογεννητικών ΑΑ 2: Απεικονιστικά (x-R) βεβαιώσιμη στο 10% των εντερικών ΑΑ 3: Συχνότερη στη χρόνια νόσο 4: Στους ενήλικες η ενθεσοπάθεια αφορά συνήθως 5ο μετατάρσιο, τένοντες επιγονατίδος, μείζονες τροχαντήρες ισχίου 5: Αρθρίτις άνω άκρων και ήπια πολυαρθρική των μικρών αρθρώσεων μορφή παρατηρείται στην ΑΑ από καμπυλοβακτηρίδιο (36% PIP, 33% MCP, 22% καρποί)

11. Νεώτερα Κλινικά ΔεδομέναΟυρογεννητικό Σύστημα Το ουρογεννητικό σύστημα προσβάλλεται και στις 2 μορφές της ΑΑ Τα συμπτώματα διαφέρουν από την αρχική λοιμώδη ουρηθρίτιδα Στις γυναίκες μπορεί να προκληθεί τραχηλίτις, ουρηθρίτις, σαλπιγγίτις αλλά μπορεί να είναι ασυμπτωματικές Σπάνια οι ΑΑ συνοδεύονται με IgA νεφροπάθεια

12. Νεώτερα Κλινικά Δεδομένα Οφθαλμοί • Το 30% αναπτύσσουν επιπεφυκίτιδα με βλεννοπυώδες έκκριμα • Προηγείται των αρθρικών εκδηλώσεων (μερικές ημέρες). Δεν σχετίζεται με το HLA-B27 • Είναι αμφοτερόπλευρη και ήπια, συχνά διαφεύγουσα και στείρα μικροβίων • Διαρκεί 1-4 εβδομάδες αλλά σε επιμονή εξελίσσεται σε επισκληρίτιδα, κερατίτιδα ή εξέλκωση του κερατοείδους (ραγοειδίτις σπάνια)

13. Νεώτερα Κλινικά Δεδομένα Καρδιαγγειακό Σύστημα • Συχνά καρδιακός αποκλεισμός μικρής σημασίας • Εγγύς αορτίτις 1-2% στις χρόνιες βαρειές μορφές

14. ΔΔ Αντιδραστικών Αρθρίτιδων • Από ιογενείς αρθρίτιδες: Β19, HBV, HCV Αυτές μιμούνται την ρευματοειδή αρθρίτιδα • Συστηματική γονοκκοκική λοίμωξη • Πρόσφατη ασυμπτωματική λοίμωξη βλεννογόνων • Πολυαρθρίτις (δάκτυλα, καρποί, γόνατα, σφυρά) • Παροδικό φλυκταινώδες εξάνθημα • Θετικές καλλιέργειες: ουρήθρα, τράχηλο, ορθό • Η αρθρίτις υφίεται τάχιστα με τα αντιβιοτικά

15. Διαγνωστικός Αλγόριθμος Στους Εφήβους

16. Φαρμακευτική Αγωγή Αντιδραστικών Αρθρίτιδων • Μ.Σ.Α.Φ.: Ιβοπρουφαίνη, Ινδομεθακίνη, Ναπροξένη(2-4 εβδομάδες) • Τοπικά ΚΣΤ: όχι στα παιδιά • Στον Αχίλλειο τένοντα: όχι κατευθείαν ένεση • Συστηματικά ΚΣΤ: μόνο σε πολυαρθρική μορφή και σε καρδιακές διαταραχές αγωγής

17. Φαρμακευτική Αγωγή Αντιδραστικών Αρθρίτιδων • Τροποποιητικά φάρμακα: SSZ, MTX • Aντι-TNF-a: προηγείται test για HIV: κυρίως etanercept

18. Φαρμακευτική Αγωγή Αντιδραστικών Αρθρίτιδων Αντιβιοτικά: • Εγγυημένη η χρήση σε επιβεβαιωμένη λοίμωξη • Για ανεπίπλεκτες εντερικές λοιμώξεις η λήψη αντιβίωσης δεν είναι ξεκάθαρη • Ένδειξη σε βαριές περιπτώσεις, μεγάλη ηλικία, ανοσοκαταστολή

19. Δέκα Σημεία Σημασίας Των Αντιδραστικών Αρθρίτιδων 1: HLA-B27 σε νοσοκομειακούς ασθενείς 60-85% σε Σιγγέλα, Yersinia, Καμπυλοβακτηρίδιο, Σαλμονέλα πολύ ↓ ΑΑκαι σε παιδιά>5ετών και ενήλικες>40ετών 2: Η ενδοκυστική χορήγηση BCG 3: Σημασία στο πρόσφατο ιστορικό νέου σεξουαλικού συντρόφου 4: Δακτυλίτις: ψωρίαση, σαρκοείδωση, πολυαρθρική ουρική 5: Στους άνδρες η ουρηθρίτις και στις γυναίκες η τραχηλίτις οφείλεται είτε σε λοίμωξη είτε είναι αποτέλεσμα αντιδραστικής φάσεως της νόσου

20. Δέκα Σημεία Σημασίας των Αντιδραστικών Αρθρίτιδων 6: Χρόνιοι αρθρικοί πόνοι στο 15% του συνόλου μέχρι και στο 60% των νοσοκομειακών ασθενών 7: Πρόσφατη λοίμωξη από Xλαμύδια, Σαλμονέλα, Yersinia ↑ IgM Αντισώματα 8: Για χλαμύδια :HPCR ούρων, τράχηλο, ουρήθρα: Υψηλή ευαισθησία 9: Τα συνδ/τα είναι ασύμμετρα, μεγάλα, μη επιχείλια, αρχόμενα συνήθως από το μέσον του σώματος του σπονδύλου 10: Διάγνωση κυρίως κλινική: Αρθρικό υγρό μόνο για αποκλεισμό, το HLA-B27μόνο προγνωστικής σημασίας, test για HIV