Syndrome de la jonction dorso-lombaire

1. Syndrome de la jonction dorso-lombaire Une explication des rachialgies lombaires communes Réunion d’algologie du 26/08/10

2. N P&G abdogen • Nerf rachidien • Branche antérieure • Plexus Lombaire • Nerf rachidien N genito-crural

3. DERMATOME L1(branche antérieure) • CORRESPOND AU NERFS ABDOMINO-GENITAUX. • Partie inférieure de l ’abdomen. • Pubis • Pli de l ’aine • Organes génitaux externes.

4. DERMATOME L2(branche antérieure) • CORRESPOND AU NERF GENITO-CRURAL • Partie antéro-supérieure de la cuisse • Organes génitaux externes • CORRESPOND AU NERF FEMORO-CUTANEE. • Partie antéro-externe de la cuisse

5. Nerf rachidien • Branche antérieure • Plexus Lombo-sacrée • Nerf rachidien (NS) • Branche postérieure • Rameau externe (muscle) • Rameau interne (muscle+ sensitif)

6. Les points de crête • La palpation de la crête iliaque est habituellement douloureuse en deux points : • Le point de crête postérieur situé à 7-8 cm de la ligne médiane correspondant à la compression de la branche postérieure de T12 ou L1. • Le point de crête latéral à la verticale du grand trochanter qui correspond au rameau perforant latéral cutané du nerf ilio-hypogastrique ou du nerf sous costal.

7. Nerf rachidien • Branche antérieure • Plexus Lombo-sacrée • Nerf rachidien (NS) • Branche postérieure • Rameau externe (muscle) • Rameau interne (muscle+ sensitif) • Nerf sinu-vertébral: avec racine sympathique; innervation sensitive: corps vertébral, lame, ligaments, dure mère

8. EN RESUME Territoires cutanés innervés par T12 et L1.Ces deux nerfs ont une distribution comparable :- territoire de la branche postérieure- territoire de la branche antérieure- territoire du rameau latéral cutané issu de la branche antérieure.

9. VERTEBRE T12 : VERTEBRE TRANSITIONNELLE dorsale pour ses A.P. supérieures, lombaire pour les inférieures • T11 et T12 ne présentent pas de facette articulaire inférieure pour l’articulation costo-vertébrale ni d’articulation costo-transversaire. • permet des mouvements d’inclinaison et de rotation du tronc limité au-dessus par les articulations costo-vertébrales et au-dessous au niveau lombaire, par l’orientation des AP • C’est une zone transitionnelle qui reçoit des contraintes importantes. Toute rupture d’harmonie de la charnière DL entraine une souffrance. Le plan articulaire des AP: inclinaison sur l’horizontale de 60° au niveau du rachis dorsal ; AP parallèle sur le plan frontale 90° au niveau du rachis lombaire. AP parallèle sur le plan sagittale

10. Dérangement inter-vertébral mineur (DIM) • « Painful Segmental Dysfonction » • Def: dysfonction vertébrale segmentaire douloureuse, bénigne, de nature mécanique et réflexe généralement réversible • Douleur liée à irritation du nerf rachidien (branche postérieure), du segment vertébral concerné de type AP, et ligamentaire; • Douleur projetée de type Sd Cellulo-périosto-myalgique. • Causes: AP par affaissement discal, AAP, …

11. Syndrome de Maigne • douleur de la jonction dorsolombaire souvent inconstante. • La pression axiale et latérale sur l’épineuse, • la pression sur le ligament inter-épineux et la pression-friction de l’articulation inter-apophysaire • Ne s’exprimant que par ses douleurs référées • La cellulalgie de la région lombaire inférieure et fessière supérieure associée à une cellulalgie de la région abdominale inférieure, de la partie supéro-interne de la cuisse et de la région trochantérienne pouvant descendre à la face externe de la cuisse. • Les cordons myalgiques peu fréquents et de petite taille, localisés dans les muscles droits de l’abdomen, oblique et carré des lombes. • Une douleur téno-périostée hémi-pubienne. • Présence d’une douleur des points de creètes

12. DIM: douleur de la jonction DL 2 2’ • Pression axiale épineuse (1) • Pression latérale épineuse (2) • Pression/friction AAP (3) • Pression ligt interépineux (4) 4 1 2’’ 3

13. Ex dynamique du rachis DL • Examen clinique en position assise pour bloquer le bassin • Flexion • Extension • LFG • LFD • Rotation droite • Rotation gauche

14. DIM: douleurs référées • SYNDROME CELLULO-PÉRIOSTO-MYALGIQUE • Zone cellulalgique • Atteinte myalgique: cordons myalgique • Douleur téno-périosté

15. Palpation du point de crête

16. Traitements • AINS, Antalgiques,Décontracturants • OSTEOPATHIE (+++) • Mésothérapie • Infiltration (AP, cordon myalgique, téno-périostée) • Thermocoagulation des AP • Chir : rare synovectomie des AP

17. Infiltrations sous scanner ou non • Test: Xylocaïne. • Corticoïde (Altim) • En général: en regard de l’AP • avec la disparition des douleurs • des points de crête • Au niveau direct des points de crête • Au niveau de l’hémipubis • Mésothérapie des zones cellulalgiques

18. MMO

19. MMO

20. Diagnostics différentiels • HERNIES DISCALES • L1/L2: 1 à 3 ‰ HD opérées; L2/L3: 8 à 20 ‰ HD opérées • Extra-foraminale à 45 % à l’étage L2/L3; médiane et paramédiane plus rare • Difficilement visible au scanner (75%), mieux à l’IRM (90%) • Diagnostics: L1/L2=57 semaines. • Homme de 50 ans ; profession à forte activité physique (manutentionnaire) • Douleurs de la jonction dorso-lombaire latéralisée irradiant au niveau inguino-abdomino-génitale • Chirurgie +++; infiltration sous imagerie; Rééducation?

21. Diagnostics différentiels • DORSOLOMBO-RADICULALGIE NON DISCALE • Conflits «contenant contenu » Lymphomatose épidurale, Kyste synovial articulaire postérieur -Kystes méningés, Spondylodiscite infectieuse, Pathologie osseuse vertébrale : (métastases, myélome multiple, Neurinomes et épidurites métastatiques) • Autres: Maladie de Lyme, radiculite à HIV, herpétique et zostérienne… Idiopathique, un aspect de « grosse racine » • SYNDROMES CANALAIRES ET NEUROPATHIES TRONCULAIRES. Névralgie des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-fémoral. • Névralgie du nerf génito-crural. • Névralgie du nerf fémoro-cutané: méralgieparesthésique • Névralgie du nerf obturateur.

22. Diagnostics différentiels ETIOLOGIES NON RACHIDIENNES ET NON TRONCULAIRES. Causes abdominales :-Syndrome appendiculaire,-Hernies inguinale et crurale.-Sigmoïdite.-Pathologie pancréatique -Anévrisme aortique,-Processus expansif intra-abdominal. Causes urologiques: colique néphrétique, cancer rénal.-Cystite.-Pathologie testiculaire : cancer, torsion, épididymite. Causes gynécologiques. Torsion de kyste ovarien ou de fibrome utérin.-Grossesse extra-utérine.-Salpingite aiguë.-Ovaires poly-kystiques.-Douleurs ovulatoires ou pendant les règles Causes osseuses et articulaires.Arthropathie symphysaire. -Coxopathie : arthrose, arthrite, ostéochondrite, hanche à ressaut.-Ostéite, des tumeurs primitives ou secondaires, une ostéomalacie ischio-pubienne. Fracture de fatigue du fémur ou de la branche ischio-pubienne.-Bursite ilio-pectinée antérieure.-Gonalgie projetée à l’aine. Causes tendino-musculaires. mécanique ou inflammatoire des muscles adducteurs, droit antérieur, grands droits de l’abdomen et de l’ilio-psoas. -Syndrome myofascial, muscle carré des lombes, tenseur du fascia lata, muscle pectiné, le muscle vaste latéral, les muscles grand et moyen adducteurs

23. OBSERVATION N°1 • FEMME, 37 ans • DOULEURS INGUINALES, HYPOGASTRIQUES, PUBIENNES LOCALISEES A DROITE DEPUIS 1 AN • SURVENANT PAR CRISES • SIGNES NEUROLOGIQUES • HYPOESTHESIE DERMATOME D12/L1 • AUCUN DEFICIT MOTEUR • ROT Présents • EMG Normal/IRM: Hernie discale médiane et paramédiane droite • TEST INFILTRATIF SOUS SCANNER NON FAIT

24. OBSERVATION N°1 • FEMME, 37 ans • DOULEURS INGUINALES, HYPOGASTRIQUES, PUBIENNES LOCALISEES A DROITE DEPUIS 1 AN • SURVENANT PAR CRISES • SIGNES NEUROLOGIQUES • HYPOESTHESIE DERMATOME D12/L1 • AUCUN DEFICIT MOTEUR • ROT Présents • EMG Normal/IRM: Hernie discale médiane et paramédiane droite • TEST INFILTRATIF SOUS SCANNER NON FAIT • OPEREE EN URGENCE POUR UNE TORSION DE KYSTE OVARIEN. Pas de récidive douloureuse

25. OBSERVATION N°2 • Femme 54 ans, VRP, vives douleurs inguinales gauche, hypogastriques et pubiennes après effort de jardinage ; ATCD lombalgie basses • Après 3 semaines TTT antalgiques, douleurs persistent avec régression des AVJ, une manipulation accentue ses douleur et nécessite son hospitalisation • Ex: douleur de la jonction DL, ex abdomino-génitale normal, pas de signe dure meriens , cellulalgie flanc gauche et hypogastrique, douleur a la friction de l’hémipubis gauche • Hypoesthésie face interne du haut de la cuisse et inguinale gauche • Rx, TDM, EMG normal; IgG K présente

26. OBSERVATION N°2 • Femme 54 ans, VRP, vives douleurs inguinales gauche, hypogastriques et pubiennes après effort de jardinage ; ATCD lombalgie basses • Après 3 semaines TTT antalgiques, douleurs persistent avec régression des AVJ, une manipulation accentue ses douleur et nécessite son hospitalisation • Ex: douleur de la jonction DL, ex abdomino-génitale normal, pas de signe dure meriens , cellulalgie flanc gauche et hypogastrique, douleur a la friction de l’hémipubis gauche • Hypoesthésie face interne du haut de la cuisse et inguinale gauche • Rx, TDM, EMG normal; IgG K présente • IRM : volumineuse HD L1/L2 au contact de L1. Nettement améliorée après infiltration (altim) sous scanner; hypoesthésie toujours présente; transfert en onco-hémato.

28. OBSERVATION N°3 Femme de 43 ans en interim préesnte depuis 3 mois , progressivement un douleur lombaire irradiant à la face externe de la cuisse gauche à type de brulure ATCD : lombosciatique S1 gauche opérée; scoliose dorsale dextro-convexe avec angle de cobb à 35° Raideur rachis, sd charnière dorso-lombaire bilatérale; Cellulagie inguinale fessière haute et à la face externe de la cuisse gauche Pas de déficit neurologique; pas de signe dure mérien TDM pas de HD; EMG normal

29. OBSERVATION N°3 Femme de 43 ans en interim préesnte depuis 3 mois , progressivement un douleur lombaire irradiant à la face externe de la cuisse gauche à type de brulure ATCD : lombosciatique S1 gauche opérée; scoliose dorsale dextro-convexe avec angle de cobb à 35° Raideur rachis, sd charnière dorso-lombaire bilatérale; Cellulagie inguinale fessière haute et à la face externe de la cuisse gauche Pas de déficit neurologique; pas de signe dure mérien TDM pas de HD; EMG normal TDM : volumineuse apophyse articulaire postérieure supérieure gauche L2. Infiltration sous scanner. Disparition de la douleur.

31. OBSERVATION N°4 Monsieur G…. 40 ans consulte pour des douleurs de la charnière dorso-lombaire latéralisée à gauche et des douleurs de la charnière lombo-sacrée associé à des épisodes sciatalgiques du membre inférieur gauche. Imagerie montre une arthrose AP D12/L1 gauche Malgré une infiltration d’une AP en L1 et une épidurale en L5/S1 à un mois d’intervalle le patient souffre toujours. Les douleurs sont devenues nocturnes et tenaces rachis peu douloureux à la mobilisation, pas de signe dure-mèriens, cellulagie anesthésie D12 gauche. Le scanner montre qu’une hernie discale paramédiane non compressive L4/L5 gauche. Malgré un traitement par corticoïdes et infiltration les douleurs deviennent de plus en plus tenace.

32. OBSERVATION N°4 Monsieur G…. 40 ans consulte pour des douleurs de la charnière dorso-lombaire latéralisée à gauche et des douleurs de la charnière lombo-sacrée associé à des épisodes sciatalgiques du membre inférieur gauche. Imagerie montre une arthrose AP D12/L1 gauche Malgré une infiltration d’une AP en L1 et une épidurale en L5/S1 à un mois d’intervalle le patient souffre toujours. Les douleurs sont devenues nocturnes et tenaces rachis peu douloureux à la mobilisation, pas de signe dure-mèriens, cellulagie anesthésie D12 gauche. Le scanner montre qu’une hernie discale paramédiane non compressive L4/L5 gauche. Malgré un traitement par corticoïdes et infiltration les douleurs deviennent de plus en plus tenace. L’IRM rachidien permet de faire le diagnostic de neurinome D12 de 18 mm de diamètre. Opéré, le patient ne présente depuis plus aucune douleur rachidienne. Le délai de diagnostic est de 4 mois.

33. Monsieur H…. Présente une accentuation des douleur chroniques rachidiennes lombaires depuis un AVP survenue en mars 2008 ATCD=0 IRM montre un spondylolisthésis L5/S1 de grade I et stable Sans emploi ; était monteur de grue à tours ou de pilonnes dans les stations de ski Douleur de la charnière dorsolombaire située à droite avec irradiation au point de crête médial Amélioré par AINS et surtout les MMO Ex neuro normal Hospitalisé en HDJ pour test en isocinétisme avant et après infiltration AP D12/L1 droit et point de crête droit OBSERVATION N°5