Les entérocoques resistants aux glycopeptides : retour sur une épidémie

1. Les entérocoques resistants aux glycopeptides : retour sur une épidémie Pr Ch RABAUD Reims, le 25 Novembre 2008

2. Les entérocoques • Bactérie commensale du tube digestif et des voies génitales féminines • E. faecalis est retrouvé 10 fois plus souvent dans les isolats que E. faecium. • Bactérie pouvant être responsable d’infections des voies urinaires, de bactériémies ou d’endocardites.

3. Les ERG (ERV) • Apparition des premières souches d’entérocoques résistant aux glycopeptides en 1986 (UK), 1987 (France) et en 1989 (USA). • Existe en population générale (cf. élevage ?) • Diffusion facilité par le caractère occulte de la colonisation

4. Rôle des antibiotiques dans l’émergence des ERG • Rôle sur la flore : imipenem, pénicillines avec inhibiteurs • Sans action sur Enterococcus : métronidazole, C3G, FQ • Actif sur les ERV : Glycopeptides

5. La transmission • manuportage, Chavers et al; J Hosp Infect 2003;53:159-71 • par l’intermédiaire des surfaces, • 4 mois sur surfaces sèches Wendt et al; J Clin Microbiol 1998;36:3734-6 • par l’eau et par les aliments. Cetinkaya et al; Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707

6. Lutte contre l’émergence des ERG

7. 3 enjeux majeurs • Morbi-mortalité de l’ERG si prévalent • Passage de vanA au SARM • Maitrise d’un phénomène émergent …

8. Résistance des entérocoques à la vancomycine (%) NNIS System, USA, 1989 - 2003 1ères recommandations 3ème rang des BMR 1er bilan % Source : http://www.cdc.gov/

9. 3 enjeux majeurs • Morbi-mortalité de l’ERG si prévalent • Passage de vanA au SARM • Maitrise d’un phénomène émergent …

10. 23/04/2004 21/10/2002 05/07/2002 Enjeux : transfert de résistance à S. aureus • USA, 2001 – 2004 : 3 souches de S. aureus vanA • contexte de haute prévalence des ERG • un cas: transfert au site de l’infection entre ERG et S. aureus • une souche: plasmide hybride staphylocoque / entérocoque Whitener CJ et al, 2004 ; Weigel LM et al, 2003 Tenover FC et al, 2004

11. 3 enjeux majeurs • Morbi-mortalité de l’ERG si prévalent • Passage de vanA au SARM • Maîtrise d’un phénomène émergent …

12. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Europe : proportion d’ERG (E. faecium), EARSS 2001-2006 Source : http://www.rivm.nl/earss/

13. Evolution de la situationen France

19. Kb - 291 - 194 - 97 - 48,5 Au moins 17 clones dans les hôpitaux français (Bouvet A, Amrouche L, Loubinoux J et CNR) En général 1 clone majeur dans 1 hôpital Polyclonalité des ERG en France(analyse en champ pulsé) Caractéristiques de résistance : clones en général hautement résistants à l’ampicilline, certains résistants de haut niveau à la gentamicine,tous sensibles au linézolide. Source : CNR Résistance aux antibiotiques, laboratoire associé (R. Leclercq) (Complex 17)

20. Epidémie(s) à ERG (Enterococcus faecium vanA)2005 puis 2007 Situation au CHU de Nancy

21. Flash back • Année 1995-2000 : notion d’au moins une bactériémie à ERG dans le service d’hématologie • Etude régionale (1998) • Consommation : V = 135 mg [24-625] T = 19 mg [0-92] • 15/3/2004 : un premier signalement de 3 cas de colonisations à ERG (gériatrie)

22. Septembre Octobre Novembre Décembre Patient 1 8/10/04 26/10/04 Patient 2 3/11/04 Patient 3 8+9/12/04 20+23/12/04 Patient 4 Prélèvement positif ERG Hospitalisation en Néphrologie Suivi en hôpital de jour (2x/sem.) Suivi en Dialyse Hospitalisation en réanimation chirurgicale Hospitalisation dans un autre établissement 20/12/04 29/12/04 NEPHROLOGIE ; fin 2004 ALERTE SIGNALEMENT 27/12/2004 L’ensemble des prélèvements positifs est urinaire.

23. [N = 289] • CEA • Isolement, SHA • Audit des pratiques • Dépistage LISTE

24. « Les textes » • Avis du CTINILS (6/10/05) : maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES français • fiche technique opérationnelle du 09/10/06 Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ES • NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 : Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ES

25. Secteur PORTEUR • Secteur CONTACT • Secteur INDEMNE Avec personnel dédié

26. PHA etCOHORTING !!!

27. Habillage du personnel • L’ensemble du personnel est habillé avec une tenue spécifique

28. Organisation des soins • Si le patient est porteur d’une autre BMR : • respect du protocole CHU pour les « isolements »

29. Examens complémentaires • Autant que faire se peut, les examens ont lieu au lit du patient

30. Brancardage • Pour les examens indispensables à l’extérieur du service, le transport se fait en brancard ou en fauteuil Les lits ne sortent jamais du secteur

31. Les visiteurs • Pour les visiteurs, le passage par la zone d’habillage avant l’entrée dans le secteur est obligatoire

32. Les dommages collatéraux • La perte de recettes T2A a été calculée à 1065 euros /patient, soit 280.000 euros pour l’année ; Moyenne de 22 entrées par mois (par rapport à 54 entrées/mois dans l’autre étage du service) • Dégradation de l’«image» du service • Faute de place, impossibilité d’hospitaliser les méningites, les paludismes, ou autres pathologies spécifiques • Équipe soignante, internes, externes (Ce ne sont plus des « maladies infectieuses » )

33. Évolution de l’épidémie ERV au CHU de Nancy Cohorting Gériatrie Cohorting MIT

34. Cohorting  Le cohorting dans un secteur spécifique est: • COUTEUX (chute de 25% des recettes T2A de ce service «volontaire» ) • EPUISANT pour toute une équipe • MAIS EFFICACE pour enrayer une épidémie ERV touchant tout un établissement

36. CAT : patients contact • Patient contact : « définition » • statut signalé par un courrier au médecin traitant • Règles d’hygiène strictes • SHA, CS + PC … • 3 dépistages hebdomadaires successifs • tous les prélèvements sont négatifs → patient non colonisé • un des prélèvements est positif → patient ERG+ • alerter l’établissement d’origine et CClin-Est

38. « Patient négativé » Concernant la définition des cas négativés, la définition suivante est proposée : "Si un patient ERG+ reçoit : • Un traitement antibiotique d’une durée d’au moins 5 jours • Faisant appel à des céphalosporines de troisième génération injectables, à l’imipénème, aux fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux glycopeptides • Et prescrit dans un contexte clinique infectieux établi • Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la fin de cette antibiothérapie. • Si ce prélèvement s’avère négatif, alors le patient est considéré comme définitivement négativé.

41. Aspects éthiques • Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 : • Risque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des porteurs • Nécessaire mise à disposition d’une liste nominative des patients A suggéré la mise en place de mesures informatiques mieux sécurisées A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une perte de chance des patients porteurs. • Seconde saisine en mars 2008, • intérêt d’un traitement antibiotique en test diagnostique de non portage d’ERG Avis défavorable : effet indésirable de l’antibiotique, effet néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination chez un patient redevenus excréteur à bas bruit.

42. Situation épidémiologique en Novembre 2008

43. Lorraine Au total, 935 patients ont été dépistés ERG positif depuis le début de l’épidémie fin 2004. • 461 au CHU de Nancy (soit 49 %) 36,8% de ces patients sont décédés 2 décès imputables (endocardites) 37,5% sont rentrés à domicile, 9,5% sont toujours hospitalisés en court, moyen ou long séjour, 9,8% sont résidents dans une EHPAD ou un foyer • La moyenne d’âge est de 75 ans, la médiane à 78 ans. • Les valeurs extrêmes de l’âge sont de 20 ans et 102 ans. • Le sex-ratio est de 0,72 (58,1 % de femmes et 41,9 % d’hommes).

44. Évolution de l’incidence en Lorraine

45. Évolution de l’incidence au CHU

46. CHAMPAGNE ARDENNE (87)

47. ALSACE (147 ; polyclonale ; + E. faecalis van A ???) 123 cas découverts aux HUS 15 autres établissements ont découvert des cas (de 1 à 11) E faecium Van B : 7 E faecalis Van A : 10 E faecalis Van B : 1

48. CONCLUSION • Epidémie ERG : révélateur d’erreurs passées • De maîtrise difficile => fédérer les énergies (CEA) => PHA et cohorting • En Lorraine et Champagne Ardenne: le bout du tunnel ? ? ? • Alsace ? • …