Anamneza i klinički pregled u infektologiji dr.sc. Dragan Lepur viši znanstveni suradnik

1. Anamneza i klinički pregled u infektologiji dr.sc. Dragan Lepur viši znanstveni suradnik Klinika za infektivne bolesti ‘Dr. Fran Mihaljević’ Stomatološki fakultet Sveučilište u Zagrebu 2013

2. Dobro uzeta anamneza i temeljiti pregled olakšavaju i ubrzavaju postavljanje ispravne dijagnoze usmjeravaju i omogućuju racionalniju upotrebu drugih dijagnostičkih postupaka omogućuju raniju primjenu adekvatne terapije osiguravaju jeftiniju dijagnostiku i terapiju olakšavaju interpretaciju dvojbenih laboratorijskih nalaza Krajnji rezultat: brže izlječenje

3. Posebnosti infektološke anamneze i pregleda • Holistički pristup bolesniku (interdisciplinarna struka) • Zanimanje za anamnestičke podatke koji drugim strukama nisu od značaja (putovanja, slobodne aktivnosti, posjete stomatologu, kućni ljubimci, spolna orijentacija, ekspozicija vektorima itd.) • Sveobuhvatni pregled koji uključuje - internistički / pedijatrijski - ORL - neurološki • Traganje za diskretnim promjenama u statusu • Dinamika zbivanja - pregledi u kraćem vremenskom razmaku

4. Kvaliteta (upotrebljivost) anamneze i statusa ovise o: - znanju i iskustvu liječnika - suradljivosti bolesnika • Dobro sintetizirani podaci kvalitetna radna dijagnoza brza definitivna dijagnoza • Pomoć: obrazac za anamnezu i status

5. Anamneza Sadašnja bolest Tegobe prije sadašnje bolesti Liječenje sadašnje bolesti Dosadašnje (kronične) bolesti Operativni zahvati / implantati Liječenje kroničnih bolesti (lijekovi) Obiteljska anamneza Epidemiološka anamneza Cijepljenja Funkcije i navike Pušenje, Alkohol Alergije na lijekove

6. Anamneza • Sadašnja bolest • Početak bolesti: nagli / postupni • trajanje bolesti: sati, dani, tjedni • redoslijed simptoma • Simptomi bolesti • opći i specijalni • Febrilitet: temperaturna krivulja, zimice i tresavice • Neurološki simptomi: dinamika, nastup poremećaja svijesti, neurološki deficit, epi-napadi

7. Anamneza Prethodne bolesti • Monofazni ili bifazični tijek bolesti (Krpeljni ME, enteroviroze) • rekurirajuća vrućica (bruceloza, malarija) • Traume (glave) – likvoreja: posttraumatski meningitis, tetanus • Herpes zoster, piodermije: Stafilokokna sepsa, endokarditis, sy RH, VZV encefalitis • Prethodne respiratorne ili crijevne infekcije: • postinfekciozni meningoencefalitisi, ADEM, Akutni transverzalni mijelitis, Guillian-Barre sy • Srčane greške, reumatska vrućica: endokarditis • Stomatološki zahvati: odontogene sepse, hepatitis B

8. Anamneza • Prethodne hospitalizacije i operacije - strana tijela: - pacemakeri, umjetni srčani zalisci - endokarditis, - neurokirurške operacije / VP drenaža: shunt-meningitisi, epiduralni apscesi i empijemi - umjetni zglobovi: artritisi i osteomijelitisi - operacije diskus hernije: postoperativni spondilodiscitisi, psoas apscesi, spinalni meningitis - splenektomija: invazivne infekcije inkapsuliranim bakterijama, babezioza - liofilizirana dura: jatrogena Creutzfeld-Jakobova bolest - Hospitalne infekcije/kolonizacija MDR uzročnicima: urinarne, Clostridium difficile • Prethodni abortus: sepsa • Transplantirani bolesnici (solidni organi, koštana srž) – imunokompromitirani bolesnici - gljivične infekcije, plijesni, tuberkuloza, Listerioza - izbor tranzfuzijskih derivata – filtrirani / ozračeni

9. Liječenje sadašnje bolesti - antipiretici - maskiranje vrućice, cirkulatorni kolaps (Voltaren) - antibiotici - (ne)uspjeh empirijske terapije (atipične pneumonije) - reakcije na antibiotike: osip kod IM, alergijske reakcije - nenamjerni povoljni učinak (kinoloni, linezolid kod TBC) - ometanje mikrobiološke analize Anamneza

10. Anamneza Dosadašnje (kronične) bolesti Dijabetes, Reumatoidni artritis, Sistemski lupus, hepatitis B i C, sistemski vaskulitisi: - neurološke manifestacije/komplikacije - infekcije u imunokompromitiranih (Listerija, gljivične infekcije) - stafilokokne infekcije u dijabetičara Kronične kožne bolesti: psorijaza, ekcemi - celulitisi, sepse Kronične bolesti -renalna i jetrena funkcija - izbor optimalne terapije, interakcije, nuspojave Strana metalna i druga tijela (pitanje dijagnostičkih metoda - MRI) -TPE kuka, zubne proteze, geleri, pločice, žice, pace-maker, sternalna serklaža, programibilna VP drenaža Prethodno stanje vida, sluha, kontakt, pokretnost, kognitivne funkcije – heteroanamneza

11. Anamneza Lijekovi • Kemoterapija: febrilna neutropenija, toksične polineuropatije, PRLE • Antibiotici (beta-laktami, kinoloni, kotrimoksazol) i NSAID: lijekovima inducirani aseptički meningitis (DIAM) • Antikoagulansi: varfarin – PV ? • Imunosupresija (steroidi, kemoterapija, zračenje, splenektomija), celularna i humoralna ID: - invazivne gljivične infekcije, virusni ME, invazivne infekcije inkapsuliranim bakterijama • Narkotici (IVDU): intoksikacija, IE? • Interferon: vaskulitisi, imunosupresija - infekcije • Antipsihotici: maligni neuroleptički sindrom ? • Oralni kontraceptivi: interreakcije (npr. ampicilin), tromboze – dif. dg. encefalitisi • Alergije na lijekove • Interreakcije s antimikrobnim lijekovima (npr. rifampin i varfarin) • Medikamentozna vrućica

12. Anamneza Obiteljska anamneza - infektivne bolesti u obitelji (npr. Tbc)

13. Epidemiološka anamneza • zanimanje, hobi • kontakt sa životinjama • putovanja – gdje i kada, profilaksa ? • ima li slično oboljelih u obitelji, kolektivu? • sezona • Zanimanje/aktivnosti - streptokokne infekcije, KME, leptospiroza, listerioza, bruceloza, HVBS, Q fever - zdravstveni djelatnici – ubodni incidenti • Stanovanje/putovanja malarija, lišmenijaza, difterija, Q-fever, legioneloza, tripanosomijaza • Aktivnosti kolinje, vode, bazeni, šume – KME, leptospiroza, PAM, enterovirusi, borelioza

14. Anamneza Cijepljenja - imuni status - postvakcinalne komplikacije (meningitis, lokalne reakcije, ADEM, GBS) Transfuzije - ekspozicija krvlju prenosivim infekcijama (hepatitis B i C, HIV, CMV) Serumi - serumska bolest (febrilitet, artralgije, osip) - prethodne reakcije na serume

15. Anamneza Funkcije i navike • apetit, mokrenje, stolica • pušenje, alkohol, droge, - Seksualna orijentacija HIV (TBC, PMLE, CMV, Cryptococcus,Toxoplasma), lues, gonoreja, hepatitis A, B i C • žene: datum ZM, trudnoća, porodi, pobačaji

16. Pedijatrijska anamneza • Tijek trudnoće, infekcije i febriliteti u trudnoći • Intrapartalne i peripartalne komplikacije i infekcije • Genitalne infekcije: HSV-2, BHS-B, GNB • Preboljele dječje zarazne bolesti, imunizacija, kontakt s bolesnom djecom • Cijepljenja – postvakcinalni meningoencefalitis, ADEM, MPR- serozni meningitis • Rast i razvoj

17. Klinički pregled Infektološki pregled = kompletni pregled (somatski + neurološki status) Kompletni pregled nije moguć u odjevenog bolesnika

18. Klinički pregled Procjena općeg stanja bolesnika – opći aspekt - opće stanje: dobro / teško / neposredno životno ugrožen ? - stanje svijesti: najbolje se opisuje s GCS (Glasgow Coma Scale) - kardiovaskularni status: krvni tlak, puls - hipovolemija ?, šok ?, tahiaritmije, bradiaritmije - periferna perfuzija: test kapilarnog punjenja (TKP) – norm. < 1 sek. - respiratorni status: - obrazac respiracija; regularnost, dostatnost, hiperventilacija - prohodnost dišnih puteva, kašalj - funkcija respiratorne muskulature - interkostali, dijafragma - temperatura: febrilitet, hiperpireksija, hipotermija

19. Glas Teški bolesnici – slab glas, otežano govore Disfonija i afonija – resp. infekcije, dehidracija, paralize Hod ataksija – upalne bolesti mozga Položaj u krevetu Aktivni Pasivni Prisilni: tortikolis, opistotonus, dekortikacijska postura Procjena općeg stanja bolesnika – opći aspekt

22. Respiratorni status respiratorna frekvencija obrazac disanja – regularni/patološki, apnoje ? funkcija dijafragme i interkostalnih mišića Dispneja - inspiratorna i/ili ekspiratorna Inspiratorni stridor – stenoza Kašalj – podražajni/produktivni, paroksizmalni,

23. Tjelesna temperatura Tax -normalno 36°C do37,3°C Diurnalne varijacije: 36° - 37,7°C Rektalne su temperature oko 0,6°C višeod oralne Aksilarne su približno jednake oralnim Prema stupnju povišene temperature bolesnik je: Afebrilan (od 36 – 36.9 °C) Subfebrilan (od 37 – 37.9 °C) Febrilan (od 38 – 39.9 °C) Visoko febrilan (40 – 40.9 °C) Hiperpirektičan (>41 °C)

24. Puls Frekvencija norm. 50-100/min. (u djece 100-160/min) Tahikardija u febrilitetu: porast pulsa 8-10/min za svaki oC Bradikardija porast intrakranijskog tlaka kod CNS infekcija relativna bradikardija (izostanak tahikardije u febrilitetu) - kod trbušnog tifusa, legioneloze, Q-groznice, malarije, leptospiroze, žute groznice - kod medikamentozne vrućice Ritam - Fibrilacija atrija i tahiaritmije - često kod starijih srčanih bolesnika - SVES, VES – miokarditisi, periinfarktne ES

25. STATUS GLAVE I VRATA • Vlasište • trauma • piodermija • erizipel • strana tijela • krpelj • Ventrikuloperitonealna drenaža (Pudenz) - provjeriti funkciju i • lokalni nalaz (dehiscijencija rane)

26. STATUS GLAVE I VRATA • Oči • egzoftalmus (CS tromboza, celulitis orbite, • periorbitalni celulitis) • vjeđe: ptoza (botulizam) • keratokonjunktivitis, iridociklitis • boja sklera (ikterus)

28. STATUS GLAVE I VRATA Lice - zažarenost lica i injekcija konjunktiva: leptospiroza, KME, HVBS - Facies Hippocratica, facies aethylica, - risus sardonicus, trizmus - tetanus - perioralno blijedilo - šarlah

30. STATUS GLAVE I VRATA • Mastoidi • mastoiditis? • Uši • Otoskopski pregled: otitis media, cholesteatom, perforacija • gnojna sekrecija, likvoreja, vezikule-Ramsay Hunt? • - Otitis externa, erizipel • Nos • likvoreja, gnojna sekrecija • Rinolalija

32. STATUS GLAVE I VRATA Limfni čvorovi - limfadenitisi (BHS-A, tularemija, CSD itd.)

33. STATUS GLAVE I VRATA Štitnjača - Tireoiditis de Quervaine - “grlobolja” i febrilitet Vratne vene - septička tromboza jugularne vene (Lemierre) - distendirane (kardijalna dekompenzacija)

34. STATUS GLAVE I VRATA • Usnice • - herpes febrilis: E.coli, Pneumokokna bolest, • Sluznica usne šupljine • Koplikove pjege (Morbili) • enantem kod šarlaha • stomatitis catarrhalis i ulcerosa • gingivostomatitis aphtosa herpetica • orofaringealna kandidijaza (soor) • Jezik • - položaj (devijacija) • - vlažnost • - obloženost • - promjene na jeziku

37. STATUS GLAVE I VRATA • Ždrijelo • soor, afte, • hidracija sluznice – botulizam, • - pojačano lučenje sline – trovanje organofosfornim pesticidima, rabies • Ušće parotidnog kanala – parotitis • promjene na tonzilama • Nepčani lukovi – devijacija, izbočenje • faringitis/angina, peritonzilarni apsces • retrofaringealni apsces • Zubalo • - sanirano/kariozno • - proteze

39. Streptokokni faringitis

40. Peritonzilarni apsces

41. Streptokokni faringitis

45. Submandibularni supurativni sialoadenitis Supurativni parotitis

46. Ludwigova angina

47. Limfni čvorovi Mononukleoza CSD HIV bruceloza Parinaudov okuloglandularni sy – CSD, HSV-1, tularemija Neinfektivne bolesti Sarkoidoza Limfom

48. Koža • - boja, toplina, krvarenja, turgor • - osipi: zoster, herpes, varicela, ospice • - kruste, ulkusi, tetanogene rane, strana tijela, • - septički rasap, kožne neoplazme, • - kronični ulkusi • Eflorescence – makroskopske patološke promjene na koži • makula • papula • vezikula • pustula • bula • Egzantem – kožni osip • Enantem – osip sluznice

50. Erizipel (BHS-A) Ecthyma gangrenosum (Pseudomonas aeruginosa)