Fracaso de la Resucitación Hemodinámica en la Sepsis Grave y en el Shock Séptico

1. Fracaso de la Resucitación Hemodinámica en la Sepsis Grave y en el Shock Séptico Conducta con la Fluidoterapia? Dr. Carlos Weller HPR

2. Importancia de los fluidos en la UCI

3. Alteraciones de la Homeostasis de los Fluidos se observan frecuentemente La administración no adecuada puede originar Edemas en diferentes órganos y favorecer el desarrollo de FMO Importancia de los Fluidos en la UCI La administración oportuna yadecuada puede ser fundamental para lograr una Oxigenación Tisular Adecuada

4. Fluidos Corporales Oxigenación Tisular

5. Oxigenación Tisular CONSUMO DE O2 (VO2) Oxigenación Tisular TRANSPORTE DE O2 (DO2) Cao2 GC X Perfusión Tisular ( FLUJO SANG.) • Conc. Hb • Sat. Hb • O2 disuelto • Contractilidad • Post-Carga: RVS • Pre-Carga: Vol. Intravascular FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002. EDITORES MRIO I. CAMERA. PAG. 101

6. PRECARGA: VARIABLE FUNDAMENTAL CONTRACTILIDAD MIOCARDICA DEPENDE DEL ESTIRAMIENTO DE LAS F. MIOCARD. Y ESTA SE RELACIONA CON LA PRECARGA EL AUMENTO DEL VOLUMEN SIST. SE OBSEVA EN LA RAMA ASCENDENTE DE LA CURVA Trastornos de los Electrolitos y del Equilibrio Ácido-Base. Rose & Post. Ed. Marban 2002 Sección II

7. VOLEMIA PRECARGA El Sistema Venoso contiene aproximadamente las ¾ partes del Volumen Sanguíneo La Precarga se regula a través del Sistema Venoso por medio del Tono Vascular que determina el retorno Venoso FUNCTIONAL HEMODYNAMIC MONITORING. JL VINCENT. ED SPRINGER, 2006, PAG 21

8. El estado de la Volemia se correlaciona con la Oxigenación Tisular. La Hipovolemia sostenida puede generar Hipoxia Tisular y Falla Multiorgánica

9. Importancia de los Fluidos en la Sepsis Grave y en el Shock Séptico

10. Sepsis-Fisiopatología S. Grave y S. Séptico • VD periférica •  permeabilidad • endotelial. SIRS • Act. Coagulación • Alt. Microcirculación •  RVS •  PA •  P. Tisular • GC •  DO2 •  VO2 DO2VO2 • Hipoxia Tisular • Lesión Celular S. Séptico Deuda de O2 Sostenida en el tiempo Deuda de O2 Acumulativa e Irreversible FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002.

11. Sepsis Grave-Fisiopatología Disfunción Cardiovasc. Depleción de Volumen Obstrucción de la Microcirc. Deterioro de la Perfus. Global Deterioro de la Función Orgánica Chest/ 133 / 1 / January / 2008 Pag. 252-267

12. Sepsis Grave-Fisiopatología • Venodilatación • Transudación del IV los tejidos • Reducción de la Ingesta oral 1eras Horas en la Sepsis Severa se observa Rivers E., et al. Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock NEJ MED 2001. 345: 1368-1377

13. En la Sepsis Severa y en el Shock Séptico el Tratamiento de la Hipovolemia constituye una Estrategia Central

14. CONCEPTO DE RESUCITACION TEMPRANA • Se refiere al momento de la resucitación en relación al momento que se realiza con respecto al comienzo del evento. • Resucitación Temprana 6.3 Hs. + 3.2 Hs. Vs. 8.0 Hs. + 2.1 Hs. que corresponde a la Resucitación Standard. • Con la resucitación Standard la mortalidad fue del 44.8 + 7.8 % • Con la resucitación Temprana, la mortalidad fue del 24.5 + 5.5 % Chest / 130 / 5 / 2006; Rivers E, Nguyen B, Havstad S y Col. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377

15. Importancia del Volumen Administrado

16. Los pacientes no mueren por la enfermedad subyacente, si no por las alteraciones fisiopatológicas que las mismas generan Sir William Osler

17. La Estabilización Hemodinámica se debe lograr evitando la Hipervolemia y el aumento de la Presión Hidrostática Fluids & Electrolytes W. Kluwer Ed. Lippincott / Williams & Wilkins 2008 Pag 63 ICISEM 2008

18. Importancia del Balance de Fluidos Los Fluidos que no mejoran la Perfusión Tisular pueden causar o exacerbar Edemas en diferentes regiones orgánicas :Pulmón , Cerebro, Abdomen, Piel. Esta situación puede dar origen a distintas Fallas Clínicas: Insuf. Resp., Sdme. Compartimental, Abdominal, Edema Cerebral. Chest /133/1/Enero /2008, 252-262

19. Sepsis y Respuesta a la Fluidoterapia

20. Fluidoterapia y Sepsis • P. ART. • GC • DO2 • SCVO2 Pacientes que se Estabilizan Hemodinámicamente Pacientes Resucitación Inicial • Hipotensión • Oliguria • Fallo Orgánico Pacientes que no se Estabilizan Hemodinámicante Partder MM., Goal for Fluid Resucitation: a Real Challenge. Crit Care Med , 2007, 35: 295-296

21. En la mitad, aproxidamente, de los de los pacientes que reciben bolos de Fluidos, los mismos son Inefectivos

22. Fracaso en la Resucitación Conducta con la Fluidoterapia?

23. Herramienta Central en el Trat. de Pacientes Críticos Herramienta Central en el Trat. de Pacientes con S. Grave y S. Séptico En la S. Grave y en el S. Séptico solo responde el 50 % a la Resuc. Con Fluidos Importancia de la Fluidoterapia La administración inadecuada se asocia con alteraciones de la Oxigenación Tisular y FMO La administración adecuada optimiza la Oxigenación Tisular

24. Está indicado administrar Nuevos Bolos de Fluidos? Se A

25. Riesgo Trivial para la Fluidoterapia:administrar un Bolo y evaluar la Respuesta • Riesgo importante para la Fluidoterapia:se sugiere realizar algunas de las pruebas predictoras de Respuesta a la Fluidoterapia

26. En el grupo de Riesgo lo importante es definir Pacientes Respondedores y no Respondedores a la Fluidoterapia

27. Criterios Hemodinámicos Estáticos • Criterios Dinámicos Airapetian N., Maizel J., Slama M.- Diagnosis of Central Hypovolemia in a Spontaneously Breathing Patients . Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine- 2007, Pag 522. Ed. J L Vincent

28. Critical Care Med 2007, 22:44-51; Critical Care Med 2000,162:134-138; Critical Care Med 2004, 32:691-699; Chest 2008,133:252-263 Medidas Estáticas • Casi siempre ineficaces para definir pacientes Respondedores • Medidas, Hemodinámicas en un determinado momento • Presiones de llenado Cardíaco • Presión Venosa Central • Presión de Oclusión de la Arteria Pulmonar (PAOP) • Presiones del Ventrículo Derecho • Presión Telediastòlica del Ventrículo Izquierdo (PTVI) Los valores Bajos se asocian a mejor Tolerancia de los Fluidos

29. Evaluaciones dinámicas Chest 2008, 133.252-263 ISICEM 2008 Se basan: Cambios de la PAM o en la PAD durante el ciclo respiratorio al aumentar el Retorno Venoso Son útiles para detectar pacientes Respondedores a la Fluidoterapia