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Une avan e dans le diagnostic dune RMF Rupture des membranes f tales

OBJECTIFS DE LA PRESENTATION. Aperu sur la RMF et sa prise en chargePratiques actuelles pour le diagnostic d'une RMFNouvelles mthodes: marqueurs protiques d'une RMFDosage immunologique AmniSure RMF. 2. APERCU SUR LA RMF. Une rupture prmature des membranes ftales (RPMF) est l'une de

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Une avan e dans le diagnostic dune RMF Rupture des membranes f tales

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Presentation Transcript

    1. Une avane dans le diagnostic d'une RMF (Rupture des membranes ftales) 1

    2. OBJECTIFS DE LA PRESENTATION Aperu sur la RMF et sa prise en charge Pratiques actuelles pour le diagnostic d'une RMF Nouvelles mthodes: marqueurs protiques d'une RMF Dosage immunologique AmniSure RMF 2

    3. APERCU SUR LA RMF Une rupture prmature des membranes ftales (RPMF) est l'une des principales causes d'accouchement prmatur et de complications nonatales ncessitant une admission en unit de soins intensifs nonatalogiques. Risques des consquences nonatales d'une RPMF: Infection Accouchement prmatur Dtresse ftale Prolapsus du cordon Dcollement prmatur du placenta L'chec de l'identification d'une RPMF peut rsulter en la non-mise en uvre de mesures obsttriques salutaires. 3

    4. APERCU SUR LA RMF Dans la prise en charge d'une RPMF, le clinicien met en balance le risque de prolonger la gestation de la patiente et celui de graves complications maternelles et ftales. La prise en charge d'une RPMF peut inclure: Repos au lit et repos pelvien: afin d'accrotre la raccumulation de liquide amniotique et d'viter une infection Induction du travail: afin de rduire le risque d'infection Tocolytiques: une tocolyse prventive aprs une RPMF a prolong la priode de latence Corticodes: afin de rduire un syndrome de dtresse respiratoire Antibiotiques: afin de prolonger la grossesse, de rduire une chorioamniotite, un sepsis nonatal, une endomtrite post-partum et une hmorragie intraventriculaire 4

    5. APERCU SUR LA RMF 10% des femmes enceintes sont estimes recevoir un diagnostic dune RUPTURE PRMATURE DES MEMBRANES FTALES Chiffre plus important encore, plus de 30% des femmes enceintes ont t examines pour une RUPTURE DES MEMBRANES FTALES par un mdcin dans une clinique. UNE RUPTURE PRMATURE DES MEMBRANES FTALES est responsable pour 25 30% de naissances prmatures 5

    6. APERCU SUR LA RMF Un diagnostic de rupture prmature des membranes ftales est pos chez 10% des femmes enceintes. Fait plus important, 30% des femmes enceintes sont examines pour la recherche d'une RPMF dans le contexte clinique. Une RPMF est responsable de 25-30% de naissances prmatures. 6

    7. APERCU SUR LA RMF Un diagnostic de RPMF 24 heures ou plus APRES sa survenue accrot les risques de morbidit et de mortalit prnatales. Un diagnostic erron et tardif de RPMF expose deux facteurs indpendants de risque de complications pr et post-natales. Conclusion: il existe un besoin de dtection prcise et en temps utile d'une RPMF. 7

    8. APERCU SUR LA RMF PROBLEMES NON RESOLUS EN MATIERE DE TEST DE DETECTION D'UNE RMF: Test imprcis Test difficile d'emploi Test ne pouvant tre prescrit pour ralisation domicile 8

    9. PRATIQUES ACTUELLES Nitrazine (pH) Technique: Le liquide amniotique est alcalin et, de ce fait, la nitrazine, qui est un indicateur de pH, prend une couleur bleue. Performances: Jusqu' 17,4% de rsultats faussement positifs 12,9% de rsultats faussement ngatifs Sensibilit 90,7% Spcificit 77,2% Inconvnients: Un examen avec spculum est ncessaire afin de recueillir l'chantillon. Des rsultats faussement positifs peuvent tre dus aux facteurs suivants: cervicite, vaginite (vaginose bactrienne ou Trichomonas), urine alcaline, sang, sperme ou antiseptiques. 9

    10. PRATIQUES ACTUELLES Cristallisation en feuille de fougre (Ferning) Technique: Crystallisation du liquide amniotique sch est observ au microscope Performances: 5-30% de rsultats faussement positifs 12,9% de rsultats faussement ngatifs Sensibilit: 51,4% (pas de travail) Spcificit: 70,8% (pas de travail) Inconvnients: Un examen avec spculum est ncessaire afin de recueillir l'chantillon. Ncessite un microscope. Des rsultats faussement positifs peuvent rsulter d'une contamination de la lame par des empreintes digitales ou par du sperme ou du mucus cervical. Un rsultat faussement ngatif peut tre d un couvillon sec, une contamination par du sang et un coulement. Absence de personnel certifi disponible la maternit afin d'interprter les lames ou exigence du laboratoire demandant que les lames lui soient envoyes. 10

    11. PRATIQUES ACTUELLES Visualisation avec spculum ( Pooling) Technique: Visualisation d'une accumulation de liquide amniotique dans le cul de sac vaginal postrieur Prcision: Subjectif Inconvnients: Un examen avec spculum est ncessaire afin de visualiser l'accumulation. Subjectif. De l'urine, du sperme et d'autres liquides peuvent tre facilement considrs par erreur comme du liquide amniotique, et rciproquement. 11

    12. PRATIQUES ACTUELLES Echographie (Ultrason) Technique: L'chographie peut permettre la dtection d'un oligo-hydramnios, suggrant une perte de liquide amniotique due la rupture des membranes. Performances: N'est pas un examen fiable de dpistage si elle est utilise seule. Uniquement utilise afin de faciliter la confirmation du diagnostic. Inconvnients: Chronophage. Ncessite un quipement et une expertise. Ne peut dtecter que des pertes importantes de liquide amniotique. Ne peut confirmer la cause des pertes. Les tablissements de soins ne disposent pas tous d'un service d'chographie facilement accessible 24h/24 et 7jours/7. 12 False positive and false-negative results for ferning, 5.8% and 12.9% respectively, were noted by Friedman and McElin. Ferning has been associated with false positive results in 5-30% of patients, described secondary to contamination with fingerprints on a slide or contamination with semen and cervical mucus. False negatives (5%-10%) may be caused by dry swabs, contamination with blood and heavy discharge. The strength of the fern test to differentiate between amniotic and nonamniotic fluid in vaginal discharge was investigated in the laboring and nonlaboring patient with noted differences in sensitivity and specificity. Sensitivity and specificity in the laboring group were 98.0% and 88.0%. In the nonlaboring group, sensitivity and specificity were only 51.4% and 70.8%, respectively. False positive and false-negative results for ferning, 5.8% and 12.9% respectively, were noted by Friedman and McElin. Ferning has been associated with false positive results in 5-30% of patients, described secondary to contamination with fingerprints on a slide or contamination with semen and cervical mucus. False negatives (5%-10%) may be caused by dry swabs, contamination with blood and heavy discharge. The strength of the fern test to differentiate between amniotic and nonamniotic fluid in vaginal discharge was investigated in the laboring and nonlaboring patient with noted differences in sensitivity and specificity. Sensitivity and specificity in the laboring group were 98.0% and 88.0%. In the nonlaboring group, sensitivity and specificity were only 51.4% and 70.8%, respectively.

    13. PRATIQUES ACTUELLES Cristallisation en feuille de fougre (Amnio-infusion dun colorant) Technique: Instillation de carmin d'indigo (indigotine) dilu dans la cavit amniotique et confirmation de la rupture des membranes par la visualisation de la prsence du colorant dans le vagin (coloration d'un tampon) dans les 20-30 minutes Performances: Rfrence absolue pour le diagnostic d'une rupture des membranes Inconvnients: Prcis, mais hautement invasif (il ncessite une amniocentse). Coteux. L'amniocentse est associe un risque pour la grossesse, dont saignement, infection, rupture iatrogne des membranes et interruption de la grossesse (environ un cas sur 270). 13

    14. PROBLEMES DES PROCEDURES ACTUELLEMENT PREVALENTES Les anciennes mthodes sont invasives ou imprcises, ou les deux (la plupart remontent aux annes 1940). Les cas infracliniques/silencieux de RPMF (~3%) ne sont dtectables par AUCUNE des mthodes prvalentes ( l'exception de l'instillation d'un colorant, qui est rarement effectue). Impose un important travail 14

    15. PROBLEMES DES PROCEDURES ACTUELLEMENT PREVALENTES Les tests la nitrazine et de cristallisation (Ferning)se sont avrs trs souvent imprcis, et cette imprcision s'accrot progressivement si plus d'une heure s'est coule depuis la rupture des membranes. Les rsultats ne sont plus fiables au bout de 24 heures. En conclusion, en cas de RPMF prolonge, ces tests ne donnent pas des informations diagnostiques suprieures celles obtenues par une simple valuation clinique. Gorodeski I.G, Haimovitz L., Bahari C.M., 1982, Journal Perinat. Med; 10 (6):286-92). Des data plus rcentes : Trovo S. et al. Minerva Ginecol. 1998 ; 50 (12) : 519 512. 15

    16. RECHERCHE DE NOUVELLES METHODES Plusieurs protines du liquide amniotique ont t dcouvertes depuis les annes 1970: Alpha-1 microglobuline placentaire PAMG-1 Alpha-2 microglobuline placentaire PAMG-2 Alpha ftoprotine (AFP) Prolactine (PL) Protine placentaire 12 (PP12, appele par la suite IGFBP-1) Fibronectine ftale (FNF) Autres protines, moins pertinentes pour la rupture des membranes La concentration d'un grand nombre de ces protines est leve dans le liquide amniotique et plus faible dans le srum. 16

    17. RECHERCHE DE NOUVELLES METHODES OBJECTIF 1: Identifier un antigne du liquide amniotique satisfaisant aux critres suivants: Concentration trs leve dans le liquide amniotique Concentration basale trs basse dans les scrtions cervicovaginales (quand les membranes ftales sont intactes). OBJECTIF 2: Dvelopper des anticorps monoclonaux (ACM) spcifiques de l'antigne qui ne seront pas affects par la prsence d'urine, de sperme et d'autres contaminants. OBJECTIF 3: Dvelopper un dosage immunologique utilisant une raction reposant sur des ACM spcifiques de l'antigne afin de diagnostiquer une RMF rapidement 17

    18. RECHERCHE DE NOUVELLES MTHODES En sus de la PAMG-1, d'autres antignes connus du liquide amniotique ont prsent: Des concentrations voisines dans le liquide amniotique et les scrtions vaginales Des concentrations trs variables en fonction des patientes et des tissus et liquides corporels. En raison de ces limitations, le taux de faux rsultats a t lev avec les systmes de test dvelopps. Quand la concentration basale d'un antigne donn est leve chez une patiente, le rsultat peut tre faussement positif mme si les membranes ftales sont intactes. Au contraire, le rsultat peut tre faussement ngatif si la concentration basale de lantigne est inhabituellement basse et si la RMF est discrte. 18

    19. RECHERCHE DE NOUVELLES MTHODES En raison des limitations mentionnes plus haut, la PAMG-2, l'AFP, la PL, la PP12 et la FNF, etc., semblent inadquates pour le diagnostic d'une RMF. Bien qu'tant un marqueur inadquat d'une RMF, la fibronectine ftale (FNF) s'est avre associe un dcollement de la poche amniotique par rapport au col de l'utrus et est utilise aujourd'hui afin de dtecter un travail prmatur. 19

    20. PAMG-1 L'alpha-1 microglobuline placentaire (PAMG-1) est une protine exprime par les cellules de la partie dciduale du placenta. Elle a t dcouverte dans les annes 1970 en Union Sovitique et est demeure relativement inconnue pendant de nombreuses annes. Au cours de la grossesse, la PAMG-1 est scrte en importantes quantits dans le liquide amniotique. La PAMG-1 a t slectionne titre de marqueur d'une rupture des membranes ftales en raison de ses caractristiques particulires: concentration basale extrmement basse dans les scrtions cervicovaginales selon une mesure par une paire slectionne d'anticorps quand les membranes ftales sont intactes. Dosage AmniSure pour la dtection de la PAMG-1 Dosage AmniSure pour la dtection de la PAMG-1 20

    21. Le test AmniSure AMNISURE est un dosage immunochromatographique en une seule tape. Plusieurs anticorps monoclonaux sont utiliss par le test afin de dtecter les marqueurs protiques PAMG-1 du liquide amniotique. AMNISURE agit sur une large gamme de concentrations de la PAMG-1 dans les scrtions vaginales (de 5 ng/ml 100 mcg/ml). 21

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    23. Ralisation du test AmniSure Etape un: Ecouvillonnage vaginal (5-7cm de profondeur) Etape deux: Plonger l'couvillon dans le flacon de solvant pendant une minute. Etape trois: Plonger une bandelette ractive dans le flacon contenant la substance extraite de l'couvillon par le solvant. Etape quatre: Retirer la bandelette au bout d'environ 5minutes et lire le rsultat. 1 ligne dans la zone de test signifieabsence de rupture. 2 lignes dans la zone de test signifientprsence d'une rupture. 23

    24. Ralisation du test AmniSure 24

    25. TEST AmniSure L'utilisation du test par les infirmires et les sages-femmes ainsi que par les mdecins est agre par la FDA Etude clinique multicentrique revue par pairs chez des patientes 15-42 semaines d'amnorrhe Cousins et coll., Am J Perinat, 2005 Rsultats de l'tude: Sensibilit: 99% Spcificit: 100% Valeur prdictive positive: 100% Valeur prdictive ngative: 99% 25

    26. AmniSure Etude de cas no 1 Localisation: Universit de Columbia, Service de gynco/obsttrique Date: dbut 2005 Patiente: Mme XXXX Semaines d'amnorrhe: 25 semaines Une femme enceinte 25 semaines d'amnorrhe se prsente la maternit de l'Hpital de Columbia. Symptmes: contractions, accroissement des scrtions vaginales, suspicion de rupture prmature des membranes ftales (RPMF). La patiente est tout d'abord examine par chographie et un oligo-hydramnios (faible quantit de liquide amniotique) est diagnostiqu. La mthode clinique standard troistests est alors ralise: test la nitrazine pH), cristallisation et visualisation avec spculum( Ferning et Pooling). La nitrazine et la visualisation(Pooling) sont positives ce qui, avec l'chographie, facilite un diagnostic positif de RPMF. En raison de l'ge gestationnel prcoce, une hospitalisation, une antibiothrapie, des tocolytiques et une corticothrapie sont envisags, avec une induction ultrieure du travail. Avant de continuer, le mdecin ralise un test AmniSure RMF chez la patiente. Le rsultat de ce test est NEGATIF! La divergence rsultante entre la mthode diagnostique standard tablie et la nouvelle technologie AmniSure amne le mdecin suggrer un examen par instillation amniotique de carmin d'indigo, qui donne des rsultats de 100%, mais qui est trs invasif. La patiente accepte cet examen, dont le rsultat est ngatif, excluant \une RPMF! Conclusion: AmniSure a fait la preuve de son aptitude permettre un diagnostic prcis, non invasif et en temps utile dans un cas complexe de suspicion de RPMF, quand d'autres mthodes actuellement prvalentes avaient chou. Cette aptitude peut permettre des conomies significatives en termes d'hospitalisation inutile et d'administration de mdicaments injustifis et coteux. 26

    27. AmniSure Etude de cas no 2 Localisation: Centre Mdical Wesley, KS. Date: 3/7/06 Patiente: Mme XXXX Semaines d'amnorrhe: 39 semaines Une femme enceinte 39 semaines d'amnorrhe se prsente la maternit du Centre Mdical Wesley.Symptomes: contactions, accroissement des scrtions vaginales, suspicion de rupture prmature des membranes ftales (RMF). La patiente est tout dabord examine par chographie et prsente un indice de liquide amniotique (AFI) de 12. Le test AmniSure est effectu et est POSITIF. On ralise alors la mthode clinique standard trois tests : Test la nitrazine (pH), cristallisation et visualisation avec spculum. Les trois tests sont NEGATIFS ! Ils sont reffectus : la nitrazine et positive mais la cristallisation et la visualisation sont ngatives. LAFI est encore de 12. Sur la base de deux examens ngatifs avec spculum strile (deux des trois tests sont ngatifs), la patiente est renvoye son domicile. Elle revient pourtant minuit, se plaignant encore d'un coulement. A cpoint, une rupture macroscopique des membranes est videmment diagnostique, et la patiente accouche 8:00 le 3/8/06. Conclusion: AmniSure a dmontr son aptitude permettre un diagnostic en temps utile ET prcis dans un cas complexe de suspicion de RPMF, o les rsultats dautres mthodes actuellement prvalentes ont t divergents. Cette aptitude peut significativement amliorer le confort de la patiente et la gestion du risque, et permettre aux cliniciens dpargner du temps et du travail. 27

    28. AmniSure Etude de cas no 3 Localisation: Universit de l'Utah, Service de Gynco/obsttrique Date: 1/11/2005 Patiente: Mme XXXX Semaines damnorrhe: 39 semaines Une femme enceinte 39semaines d'amnorrhe se prsente la maternit de l'Hpital Universitaire de l'Utah. Symptomes: contractions, accroissement des scrtions vaginales et suspicion de rupture prmature des membranes ftales (RPMF). La patiente est d'abord examine par chographie, qui dtecte une faible quantit de liquide amniotique (AFI 7,8). La mthode clinique standard 3tests est alors ralise: test la nitrazine (pH), cristallisation et visualisation avec spculum. Ces 3tets sont ngatifs, ce qui facilite l'exclusion d'un diagnostic de RPMF. Avant de continuer, le mdecin ralise le nouveau test AmniSure RMF. Ce test est ralis deux fois: la patiente l'effectue tout dabord elle-mme sans assistante puis le mdecin recueille l'chantillon destin au test. Dans les deux cas, le rsultat es POSITIF! L'examen standard au spculum avec nitrazine, cristallisation et visualisation est ritr et est nouveau ngatif. A ce point, la patiente est renvoye chez elle sur la base du diagnostic obtenu par l'examen standard avec spculum. Le lendemain, les coulements persistent et la patiente consulte son mdecin traitant. Le 3me (!) examen avec spculum est ralis et une rupture macroscopique des membranes ftales est finalement diagnostique. La patiente accouche le lendemain. Conclusion: Les rsultats des mthodes standard de diagnostic d'une RPMF ont t faussement ngatifs. Le rsultat dAmniSure a t authentiquement positif deux reprises. Ce test a dmontr son aptitude permettre un diagnostic prcis, non invasif et en temps utile dans un cas complexe de suspicion de RPMF. Cette aptitude peut permettre des conomies significatives et une importante rduction des risques associs un diagnostic faussement ngatif. 28

    29. Inconvnients vitables du diagnostic d'une RMF: Le mdecin doit affronter une multitude d'anciennes mthodes inadquates. La scurit et la satisfaction de la patiente sont souvent compromises. Cots non justifie de mdicaments quand un diagnostic faussement positif de RMF est pos. Cots de complications potentiellement irrversibles quand un diagnostic faussement ngatif de RMF est pos. 29

    30. Inconvnients vitables du diagnostic d'une RMF: Cots en personnel, temps pass et matriel (spculum, microscope, etc.) Un test trs coteux la fibronectine ftale est souvent effectu par erreur chez une patiente chez laquelle une RMF est ultrieurement diagnostique. Un diagnostic erron de RMF a t une cause d'actions lgales. Transfert injustifi de la patiente 30

    31. Scnario idal pour le diagnostic d'une RMF: Sparer les patientes en 2 catgories: Celles qui prsentent une rupture macroscopique des membranes et chez lesquelles ce diagnostic est vident. Celles chez lesquelles une rupture est suspecte car n'tant pas macroscopique, ce qui ncessite une confirmation. Dans le second groupe de patientes, poser le diagnostic avec UNE SEULE mthode rapide et fiable de dtection d'une RMF: AmniSure. 31

    32. AmniSure: Utilit AmniSure ne ncessite pas lexamen avec spculum habituellement effectu pour la recherche d'une RMF, et peut tre utilis titre de seul test couvrant la totalit du spectre des besoins diagnostiques, depuis les cas simples o un diagnostic de confirmation est ncessaire jusquaux cas les plus difficiles o aucune perte de liquide amniotique n'est vidente ou dtectable par les mthodes standards (rupture infraclinique). *American Journal of Perinatology, June 2005. Larry Cousins et al. 32

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