Caso Clínico Disciplina de Imunologia Clínica Graduação – 4º ano de Medicina 2013

1. Caso Clínico Disciplina de Imunologia Clínica Graduação – 4º ano de Medicina 2013

2. Anastácia, 45 anos, cor negra, casada, do lar, residente em Itabirito – MG, procedente de Governador Valadares. Paciente relata que há cinco meses apresentou dor no tornozelo esquerdo, com inchaço, vermelhidão e calor locais. A dor era de moderada intensidade e atrapalhava os afazeres domésticos. Melhorava com repouso e piorava principalmente ao deambular. Não havia outras queixas ou alterações na época. Exame físico: bom estado geral, afebril. Edema, calor e rubor de tornozelo esquerdo. Sem outras alterações. Procurou médico da cidade, que receitou anti-inflamatórios, com melhora completa do quadro após cerca de três dias.

3. Com base no fragmento de história apresentado, qual seriam as suas possíveis hipóteses diagnósticas? Por quê? • Trauma • Gota • Espondiloatropatia • Artrite séptica • Artrite reumatóide • Osteoartrose

4. Aproximadamente um mês depois, a paciente passou a apresentar dor nos dedos das mãos, de leve intensidade, que melhorava com repouso, piorando quando tentava fazer esforços. Notou especial incapacidade para abrir um pote de geléia, girando a tampa. Às manhãs, notou que as mãos pareciam “duras” e apresentava dificuldade para realizar movimentos como fechar botões da camisa, escrever ou mesmo segurar sua xícara de café. Esse quadro melhorava no meio da manhã. Exame físico: discreto edema de interfalangeanas proximais, em ambas as mãos. Pele sem lesões. Após 20 dias, como não notou melhora do quadro, procurou novamente o médico da cidade, que receitou mais um curso de antiinflamatórios.

5. E agora? Qual seriam suas hipóteses diagnósticas? Por quê? • Gota • Espondiloatropatia • Artrite séptica • Artrite reumatóide • Osteoartrose • Lúpus eritematoso sistêmico

6. Dessa vez, a melhora foi parcial, e assim que parou de usar o remédio, a dor voltou, mais intensa. Além da dor, notou também inchaço e dificuldade para fechar as mãos. As mãos continuavam duras pela manhã e só melhoravam na hora do almoço. Notou, também, dor semelhante nos dois joelhos e tornozelos, com inchaço, vermelhidão e calor locais. Perdeu três quilos de peso dentro do último mês, mas associa aos remédios, que diminuíram seu apetite. Exame físico: edema, calor e rubor evidentes em mãos (interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas), joelhos e tornozelos. Afebril, sem lesões de pele, sem queixas respiratórias, digestivas ou urinárias. Voltou ao médico da cidade, que diagnosticou “reumatismo nas juntas” e prescreveu Prednisona 40mg ao dia, durante 15 dias.

7. Você quer mudar sua hipótese diagnóstica? • Você concorda com o diagnóstico e conduta do médico da cidade?

8. A melhora foi completa, mas dez dias após parar de usar o corticóide, voltou a apresentar os mesmos sintomas. Dessa vez, o médico da cidade estava de férias, e foi atendida por seu colega substituto, médico da capital. Este, após escutar a história e examinar a paciente, diagnosticou “reumatismo no sangue” e resolveu ligar para você, para uma opinião.

9. Você acha necessário iniciar uma investigação laboratorial?

10. Então, que exames você solicitaria? Por quê? • Hemograma completo • Velocidade de hemossedimentação (VHS) • Proteína C reativa • Anti-estreptolisina O (ASO) • Urina rotina • Ácido úrico sérico • Radiografia de mãos • Radiografia de joelhos • Radiografia de tornozelos • Fator reumatóide • Anticorpo anti-CCP (peptídeo citrulinado) • Fator anti-núcleo (FAN)

11. A paciente ficou muito impressionada com a ajuda que você prestou ao médico da capital e, por sugestão do mesmo, resolveu trazer os exames para você analisar. • Resultados dos exames solicitados: • Hemograma: Hb: 13,1g/dl Ht: 40% • Leucócitos: 4.500/mm3 • Neutrófilos 60% • Linfócitos 39% • Monócitos 1% • Eosinófilos1% • Basófilos 0 • Plaquetas: 189.000

12. Proteína C reativa: 4,1 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl) • VHS: 57 mm/h • Fator reumatóide: negativo • Anti-CCP: positivo forte • FAN: negativo

13. Radiografia das mãos: aumento de partes moles. Osteopeniaperiarticular. Redução simétrica de espaço articular em interfalangeanasproximais e metacarpofalangeanas. Erosões marginais em interfalangeanasproximais e processo estilóide de mão D.

14. Qual é o seu diagnóstico final? • Quais foram os critérios para esse diagnóstico?

15. Critérios diagnósticos da ACR 2010 A. Envolvimento articular 1 articulação grande 2-10 articulações grandes 1-3 articulações pequenas 4-10 articulações pequenas >10 articulações (pelo menos 1 pequena) B. Dados sorológicos FR e anti-CCP negativos FR positivo fraco ou anti-CCP positivo fraco FR positivo forte ou anti-CCP positivo forte C. Proteínas de fase aguda PCR e VHS normais PCR ou VHS elevados D. Duração dos sintomas < 6 semanas ≥ 6 semanas 0 1 2 3 5 0 2 3 0 1 0 1 Resultado ≥6 indica AR definitiva

16. Como você trataria sua nova paciente?

17. ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

18. Como você trataria sua nova paciente? • Anti-inflamatórios • Corticósteróides • Difosfato de cloroquina • Metotrexato • Ciclofosfamida • Colchicina • Alopurinol • Repouso • Fisioterapia • Caminhadas

19. Alguns dos remédios prescritos requerem cuidados especiais. Quais são? • Anti-inflamatórios • Corticóides • Difosfato de cloroquina • Metotrexato

20. Você pediu para a paciente usar as medicações e retornar dentro de 6 semanas para uma reavaliação clínico-laboratorial. Ela compareceu à consulta referindo melhora muito importante do quadro articular, mas ainda mantém dor em mãos e rigidez matinal de 3 horas. Os tornozelos também melhoraram, mas o joelho direito ainda a incomoda, aos esforços. Ao exame, você notou discreto edema de interfalangeanas proximais e aumento de temperatura de joelho D. A paciente parece um pouco ictérica.

21. Exames trazidos: • Hemograma: Hb: 12,9 g/dl Ht: 39% • Leucócitos: 4.100/mm3 • Neutrófilos 58% • Linfócitos 38% • Monócitos 2% • Eosinófilos1% • Basófilos 1% • Plaquetas: 194.000 • Proteína C reativa: 1,7 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl) • VHS: 42 mm/h • TGO: 247 (valor normal: <41U/L)

22. E agora? O que pode estar acontecendo? • Será preciso modificar a conduta?

23. ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

24. Você decide mudar o esquema de medicações. Quais são as possíveis combinações: • Só anti-inflamatórios • Só corticóides • Só cloroquina • Cloroquina + Sulfassalazina • Cloroquina + Leflunomida • Cloroquina + Agente biológico

25. A paciente retorna após 30 dias, referindo melhora articular completa e você mantém o tratamento. Entretanto, depois de mais seis meses de seguimento, ela comparece ao seu consultório queixando-se de falta de ar. Ao exame: discreta hipotrofia de musculatura interóssea das mãos. Discreta sinovite crônica de metacarpofalangeanas. Frequência respiratória de 38 ipm, com tiragem intercostal. À ausculta, estertores crepitantes finos bibasais, mais evidentes à direita. • Quais são suas hipóteses e como investigá-las?

26. Radiografia de tórax: velamento alveolar em base pulmonar D. Ausência de nódulos ou imagens em ápices. Ausência de vidro fosco. • Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25) • Hemoculturas: 2 amostras positivas para Streptococcuspneumoniae • Pesquisa de BAAR no escarro: negativo • O que está acontecendo? • Como tratar?

27. Após o início do tratamento, sua paciente sente-se muito melhor. Quinze dias após a alta hospitalar, ela vem ao seu consultório agradecê-lo(a) pessoalmente.