Choroba niedokrwienna serca

1. Choroba niedokrwienna serca

2. Dławica piersiowa stabilna • To zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce piersiowej z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą. Zespół ten jest wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego.

3. Leki • Azotany i azotyny • Leki beta-adrenolityczne • Leki blokujące kanały wapniowe • Molsidomina • Trimetazydyna • Leki antyagregacyjne • Leki hipolipemiczne (statyny)

4. Triazotan glicerolu Azotany i azotyny • Nitrogliceryna • Diazotan izosorbidu –aerozol, tabletki podjęzykowe, tabl. o przedłużonym uwalnianiu) • Monoazotan izosorbidu -tabletki, tabl. o przedłużonym uwalnianiu) • Molsidomina jest bezpośrednim donorem NO

5. Azotany i azotyny • Mechanizm działania • Zmniejszają obciążenie Wstępne i następcze W I fazie rozszerzają żyły, a w wyższych stężeniach tętnice. Obniżają ciśnienie skurczowe i rozkurczowe Zmniejszają konsumpcję tlenu, gdyż zmniejszają pracę serca

6. Zastosowanie terapeutyczne • Dusznica bolesna • Niestabilna dusznica bolesna • Ostry zawał serca – w celu zwalczania bólu dusznicowego • Dusznica Prinzmetala

7. Azotany i azotyny • Działania niepożądane • Tolerancja –przerwa 10-12h • Postacie • Nitrocard – maść • Nitroderm – plastry • Nitromint –aerozol • Sustonit –tabletki o przedłuzonym uwalnianiu

8. Interakcje • Z inhibitorami fosfodiesterazy 5 (PDE5) –stosowane w terapii dysfunkcji erekcji • Syldenafil • Tadalafil • Wardenafil Nie należy stosować azotanów w ciągu 24h po przyjęciu sildenafilu lub wardenafilu a po tadalafilu 48h W przypadku wystąpienia hipotensji można podać płyny i agonistę receptora alfa-adrenergicznegco

9. Działania niepożądane Bradykardia Ujemne działanie inotropowe Spadek pojemności minutowej serca Obniżenie przewodnictwa w AV Zwężenie oskrzeli Męczliwość Zaburzenia snu, funkcji seksualnych u mężczyzn Długo utrzymująca się hipoglikemia

10. Działania metaboliczne Blokują glikogenolizę Hamują regulacyjne działanie katecholamin podczas hipoglikemii Opóźniają ustępowanie hipoglikemii Obniżają stężenie cholesterolu HDL, zwiększają stężenie cholesterolu LDL i triglicerydów

11. Zastosowanie terapeutyczne Angina pectoris Nadciśnienie Arytmie CHF Phaeochromocytoma Jaskra Nadczynność tarczycy Profilaktyka migreny

12. Zastosowanie terapeutyczne Ostre objawy paniki, lęki sceniczne Zespół z odstawienia substancji

13. BETA-BLOKERY – KORZYŚCI ODLEGŁE LECZENIA Zmniejszenie umieralności Zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu Zmniejszenie ryzyka rozwoju niewydolności serca

14. SZCZEGÓLNE WSKAZANIA DO LBA U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM Przebyty zawał mięśnia serca (BB bez ISA) Wysokie ryzyko choroby wieńcowej Nadciśnienie z wysokim poziomem reniny Zaburzenia rytmu serca Przerost mięśnia lewej komory Niewydolność mięśnia serca Jaskra

15. Leki blokujące kanały wapniowe • Antagoniści kanałów wapniowych • Werapamil • Diltiazem • Amlodypina, nikardypina

16. Terapeutyczne zastosowanie • Dusznica Prinzmetala • Dusznica wysiłkowa • Dusznica niestabilna

17. Inhibitory konwertazyangiotensynowej • ACEI • Kaptopril • Enalapril • Perindopril

18. Leki blokujące kanał f IWABRADYNA Alinidyna Zatebradyna Cilobradyna

19. Iwabradyna - działania niepożądane Bradykardia, w tym ciężka bradykardia poniżej 40/min u około 0,5% leczonych Blok zatokowo-przedsionkowy i dodatkowe pobudzenia komorowe Blok zatokowo-przedsionkowy i dodatkowe pobudzenia komorowe Zaburzenia wzrokowe –opisywane jako przemijajace wrażenia widzenia silnego światła w ograniczonej części pola widzenia Nudności, zaparcia, bóle głowy oraz kurcze mięśni

20. Iwabradyna Ze względu na różnice w mechanizmie działania w porównaniu z β-blokerami czy antagonistami wapnia, może być stosowana u chorych z: blokiem przedsionkowo-komorowym Chorobą naczyń obwodowych Choroba obturacyjną płuc

21. Leki antyagregacyjne • ASA • Klopidogrel • Tiklopidyna

22. Leki hipolipemiczne • Statyny • Simwastatyna • Atorwastatyna • Fluwastatyna • Prawastatyna • Fibraty • Fenofibrat • Gemfibrozil

23. Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego • MONA • Morfina • TLEN • Nitrogliceryna • ASA

24. Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego • Nitrogliceryna • ASA 150-325 mg rozgryźć, ale nie tabletki powlekane • Leczenie fibrynolityczne w okreslonych przypadkach

25. Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego • W szpitalu • Tlen • Azotany do chwili ustąpienia objawów, albo pojawienia się hipotensji • Morfina 4-8 mg i.v. • Leki przeciwpłytkowe: • Klopidogrel • Bloker receptora GPIIb/IIIa –abciksymab u chorych poddawanych PCI

26. Farmakoterapia dyslipidemii • Statyny • Inhibitory wchłaniania cholesterolu: ezetymib • Żywice jonowymienne • Fibraty • Inne: kwas nikotynowy

27. Statyny • Inhibitory reduktazy 3 hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A –kluczowy enzym w produkcji cholesterolu endogennego • Następstwa zahamowania HMG-CoA: • Zwiększenie ekspresji receptora LDL • Nasilenie usuwania LDL z krwi • Spadek cholesterolu w osoczu • Nasilenie metabolizmu VLDL

28. Statyny • Działanie plejotropowe, prawdopodobnie wynika z obniżenia LDL, ale także izoprenylacji białek, a są to: • Poprawa czynności śródbłonka • Stabilizacja blaszki miażdżycowej • Ograniczenie odczynu zapalnego w ścianie naczyń • Efekty przeciwzakrzepowe i profibrynolityczne • Zmniejszenie stresu oksydacyjnego

29. Statyny Simwastatyna i lowastatyna są prolekami • Atorwastatyna • Fluwastatyna • Lowastatyna • Prawastatyna • Simwastatyna • Rozuwastatyna Prawastatyna, fluwastatyna i rozuwastatyna są w mniejszym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 Zaleca się dawkowanie wieczorem Atorwastatyna, simwastatyna i lowastatyna są głównie metabolizowane przez CYP3A4 Statyny przeciwwskazane w ciąży

30. Statyny – działania niepożądane • Zwiększenie aktywności ALT i/lub AST w surowicy • Dlatego przeciwwskazaniem jest czynna choroba wątroby • Dlatego należy rutynowo oznaczać aktywność ALT, np. 8 tygodni po rozpoczęciu terapii i po każdym zwiększeniu dawki • Wzrost ALT ≥3-krotnie należy przerwać leczenie i ewentualnie ostrożnie wrócić po 4-6 tygodniach

31. Statyny – działania niepożądane Miopatia wzrasta wraz ze stężeniem leku w surowicy • Miopatia –objawia się bolesnością, tkliwością i osłabieniem mięśni, a także wzrostem kinazy kreatynowej (CK) • Rzadziej ciężkie zapalenie mięśni, które nakazuje odstawienie statyn, gdyż można doprowadzić do • Rabdomiolizy, mioglobinurii i ostrej martwicy nerek • Brązowe zabarwienie moczu może świadczyć o miopatii

32. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii • Zaawansowany wiek • Drobna budowa ciała • Upośledzona czynność nerek • Choroby zapalne mięśni • Niedoczynność tarczycy • Okres okołooperacyjny

33. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii • Leki, które hamują metabolizm statyn • Fibraty –szczególnie gemfibrozyl • Azolowe leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, itrakonazol, flukonazol • Antybiotyki makrolidowe: erytromycyny, klarytromycyna • Inhibitory proteazy HIV

34. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii • Leki, które są metabolizowane przez cytochrom P450 CYP3A4 • Cyklosporyna i takrolimus • Werapamil • Sok grejpfrutowy • Benzodiazepiny • Leki przeciwdepresyjne: nefazodon, wenlafaksyna, fluoksetyna • Warfaryna, acenokumarol - VKA

35. Substancje wiążące kwasy żółciowe

36. Żywice jonowymienne • Kolestypol • Cholestyramina • Kolesewelam • Wiążą w jelicie kwasy żółciowe i: • Zmniejszają transport zwrotny do wątroby co zmusza do syntezy kwasów żółciowych, czyli wykorzystania cholesterolu • Zwiększenie ekspresji receptorów LDL • Jednak przy dłuższym stosowaniu może być nasilenie syntezy cholesterolu

37. Żywice jonowymienne • Zastosowanie: • U osób z przeciwwskazaniem do statyn np. kobiety w ciąży • Źle tolerowane • Niewystarczająco skuteczne statyny wówczas dodaje się żywice, co działa addytywnie Stosowane w proszku do zmieszania z płynem. Stosowanie 2 x dziennie, najlepiej przed śniadaniem i kolacją

38. Żywice jonowymienne • Działania niepożądane • Ze strony p.p.: bóle brzucha, zaparcia, wzdęcia • Upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz innych leków np. beta-blokerów, diuretyków digoksyny, VKA Przeciwwskazane u osób z hipertriglicerydemią, gdyż zwiększają stężenie TG

39. Ezetymib

40. Ezetymib • Zmniejsza stężenie cholesterolu w surowicy poprzez: • Hamowanie wchłaniania cholesterolu egzogennego i zawartego w żółci • Może być stosowany w monoterapii u osób nietolerujących statyn lub w połączeniu ze statynami • Wywoływał miopatię • Przeciwwskazany u kobiet w ciąży

41. Pochodne kwasu fibrowego

42. Pochodne kwasu fibrowego • Bezafibrat • Ciprofibrat • Fenofibrat • Gemfibrozyl

43. Pochodne kwasu fibrowego • Aktywują w jądrze komórkowym receptory aktywowane proliferatorami peroksysomów tzw PPARα, które biorą udział w syntezie enzymów i białek kluczowych dla metabolizmu lipoprotein i: • Hamują syntezę cząsteczek VLDL w wątrobie poprzez ↑aktywności enzymów β-oksydacji kwasów tłuszczowych i zwiększają katabolizm VLDL poprzez ↑aktywności LPL, co prowadzi do zmniejszenia TG w osoczu • Zwiększenie głównych apolipoprotein w HDL, co prowadzi do ich wzrostu w osoczu

44. Pochodne kwasu fibrowego • Zastosowanie hipertriglicerydemia • Zespół chylomikronemii wynikającej z niedoboru lipazy lipoproteinowej – wówczas stosuje się fibraty w połączeniu z dietą ubogotłuszczową

45. Pochodne kwasu fibrowego • Działania niepożądane • Dolegliwości ze strony p.p.: dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia • Wzrost aktywności ALT lub AST w surowicy –kontrola tych enzymów • Kamica żółciowa • Miopatia (bardzo rzadko, szczególnie w terapii łączonej ze statynami) • ↑ stężenia kreatyniny • ↑ stężenia homocysteiny

46. Pochodne kwasu fibrowego • Interakcje • Wypierają z połączeń z białkami antykoagulanty • Nasilenie możliwości wystąpienia miopatii, gdy są łączone ze statynami • Dlatego zmniejszenie dawki statyn

47. Kwas nikotynowy

48. Kwas nikotynowy • Hamuje lipolizę triglicerydów w tkance tłuszczowej i w ten sposób zmniejsza transport kwasów tłuszczowych do wątroby, gdzie są syntetyzowane triglicerydy

49. Kwas nikotynowy • Działania niepożądane • Uderzenia gorąca • Osutka • Zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego • Dolegliwości żołądkowo-jelitowe i zaostrzenie choroby wrzodowej

50. Recepty • Jaki lek/leki zapiszesz pacjentowi z bradykardią zatokową i dusznicą bolesną. Jakie leki i dlaczego będą przeciwwskazane? • U pacjenta z dusznicą bolesną występują bloki przedsionkowo-komorowe. Jakie leki będą mogły być zastosowane w dusznicy bolesnej, a jakie (i dlaczego) nie?