CAMINHOS DA AN LISE DE ACIDENTES: DA ATRIBUI O DE CULPA SISTEMATIZA O DAS AN LISES

2. A pr� hist�ria da an�lise de acidentes O modelo dos domin�s (Heinrich) A terceira pedra: Atos inseguros e condi��es ambientais de inseguran�a Desfecho reducionista: Acidentes decorrem do desrespeito �s normas ou prescri��es: Analisar AT: identificar atos inseguros Prevenir AT: premiar e, ou punir

4. Os prim�rdios da amplia��o da an�lise propriamente dita Concep��o de acidente: Acidente como fen�meno sist�mico ou psico-organizacional (e n�o individual) Como conduzir a an�lise? Princ�pios da an�lise e t�cnicas derivadas An�lise de mudan�as: ADC An�lise de barreiras: ADC, MORT Sistematiza��o das descri��es Princ�pios de sele��o de medidas de preven��o Aprender com os acidentes: aprendizado organizacional

5. An�lise de mudan�as Acidente s� acontece na vig�ncia de mudan�a. Analisar acidente � identificar o que mudou e as condi��es do sistema que permitiram as origens dessa mudan�a

6. An�lise de barreiras e modelo de acidente

7. An�lise de barreiras a) Quais as transfer�ncias de energia ocorridas no acidente? b) Quais as origens ou fontes de cada uma dessas formas de energia? c) Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo? d) Quais as barreiras que falharam? Quais as raz�es dessas falhas? e) Alguma barreira n�o existente poderia ter evitado ou minimizado as conseq��ncias do acidente? Quais as raz�es de sua inexist�ncia?

8. O debate atual

9. Amplia��o conceitual de an�lises de acidentes

10. Tipos de acidentes Acidentes individuais Acidentes organizacionais

12. Caminhos da explora��o de aspectos organizacionais na an�lise de acidentes

13. Implica��es te�ricas: novas formas de entender o erro, o risco e a seguran�a Abordagem tradicional Erro como desvio em rela��o a normas, procedimentos, etc Desafio atual: analisar acidentes incorporando novas formas de compreender o erro: Erro como desvio em rela��o a pr�ticas conhecidas e usadas com sucesso no passado.

16. Novas abordagens do erro humano Ergonomia Cognitiva: Import�ncia da compreens�o do operador na atividade para a seguran�a.