Urgencias en Infectología

1. Urgencias en Infectología Dr Flavio Rotryng

2. Urgencias en Infectología • Artritis séptica • Enfoque inicial del paciente Neutropénico Febril. • Infecciones severas de partes blandas. • Meningitis Bacteriana. • Neumonía aguda bacteriana.  • Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.

3. La entidad • Artritis séptica se refiere a infecciones bacterianas generalmente pero pueden incluirse también los hongos y micobacterias. • Se define como la infección del espacio articular causado por la invasión directa (contigua) o secundaria a siembra hematógena.

4. Epidemiología y El problema • Incidencia de 2-10 casos/100.000 hab. • Mayor en pacientes con enfermedad articular previa ( AR incidencia de 28-38/100.000 hab) • Mortalidad del 10-30%. • Elevada morbilidad: hasta 50% de los afectados quedan con alguna disabilidad articular.

5. El problema • El retraso en su diagnóstico o el inadecuado tratamiento puede llevar a la destrucción irreversible de la articulación con la subsecuente disabilidad e incrementar la mortalidad (con una tasa estimada de casos fatales del 11%). • Es por esto vital el diagnóstico rápido y el inicio urgente de su tratamiento. Gupta MN. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001;40:24–30. Weston VC et al. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK health district 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999;58:214–9.

6. Mecanismos y factores predisponentes • Hematógeno: bacteriemias de otro foco, endocarditis infecciosa, bacteriemias primarias. • Inoculación directa: POP, artroscopía, mordeduras u otro trauma, punciones articulares, infección de PB u osteomielitis contigua. • HIV /DBT/otros HIC/ • Enfermedad articular predisponentes (ej. AR) • Otros

7. Microbiología

9. Diagnóstico • Clínica • Líquido articular • HC • Imágenes

10. Clínica • Siempre sospechar artritis bacteriana en paciente con artritis aguda mono o poliarticular • Los síntomas comienzan una o dos semanas antes (más en caso de prótesis y micobacterias). • Dolor. • Tumefacción con signos de derrame articular. • Limitación funcional. • Fiebre de bajo grado sin evidencia de escalofríos. • Fiebre de alto grado con escalofríos (sepsis o endocarditis). • Monoarticular 80-90%.(No gonocócicas) • Poliarticular 10-20% en los siguientes: - Artritis Reumatoide.- Inmunosupresores.- Bacteriemia persistente.-Gono y meningo > oligo o poliarticular.

11. Clínica • Localizaciones más frecuente: • Rodilla 50% • Cadera 24% • Otras articulaciones 26% Pequeñas( Infecciones contiguas-heridas, úlceras- DBT) Esternoclavicular o condrocostal-UDIV, vía central  subclavia. Sinfisis pubis (cirugía incontinencia urinaria, tumores, radioterapia,atletas, ADVP) Infectious Arthritis. Mandell.VI ed

12. Laboratorio • -Elevación de VSG y PCR(inespecíficos). • -Leucocitosis en niños (pueden ser normal en adultos y neonatos).

13. Artrocentesis • Habitualmente > de 50000 gb (pero < no lo excluye) > de 100000 chance del 77%. PMN >90% (en ANG). • Glucosa<40 o<50% de la glucemia y aumento de ac.láctico son sugestivos de artritis éptica. • El GRAM es positivo solo en 50%. • Cultivo positivo 80-90% en ANG. • Donde cultivar el líquido articular?? Frascos de HC o en frascos para lísis- cenrifugación (en el laboratorio) y en placa. Otros trabajos muestran que lo más importante es procesar la muestra rápidamente y transportar en medio adecuado) Goldenberg, D. L., and J. I. Reed. 1985. Bacterial arthritis. N. Engl. J. Med. Weston VC. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK health district. Ann Rheum Dis 1999.

14. Cultivos • Hemocultivos: positivos 50-70% de las ANG. • Con sospecha de gonococo buscarlo: Test de amplificación de ac.nucléicos en mucosas genito-urinaria y orina. Cultivo de mucosa rectal, GU y orofarínge.

15. Imágenes • Radiología: • - Edema periarticular (fase inicial). • - Erosiones, reacción periostal,osteolisis subcondral (fases avanzadas) • Ecografía: confirma la presencia de derrame y sirve de guía para punzar. • TAC, centellograma y RNM: son muy S en etapas precoces. • TC mayor utilidad para ver cambios óseos y derrame articular, en especial se usa para articulaciones profundas y sínfisis pubiana. • RNM: muy S y > E que la TC y el centellograma. Greenspan.Imaging of infectious arthritis. Rad Cli North Am. 2001

16. Manejo • Se sustenta en dos pilares: Antibióticos y drenaje. ATB: • No hay ventaja de un ATB respecto a otro. • No hay evidencia de cuanto es el tiempo que deben administrarse. • Su elección de basa en el GRAM del l.articular y la probabilidad de un determinado gérmen.

17. ATB empírico

18. ATB según hallazgos

19. ATB/duración • ANG: la duración habitual es de 3-4 semanas para S.aureus y BGN y 2 semanas para streptococcus sp y Haemophilus. • AG: 7-10 días desde el comienzo de la mejoría clínica. • El pasaje a v.o se plantea en infecciones por BGN sensibles a quinolonas.

20. Manejo/ drenaje quirúrgico • El manejo adecuado incluye la remoción del mterial purulento del espacio articular. • Hay 2 opciones para drenaje: Punción articular vs drenaje quirúrgico (artroscopía). • No hay trabajos que muestren superioridad de un enfoque sobre el otro. • Se prefiere punción aspiración inicialmente en articulaciones periféricas y abordaje quirúrgico para cadera,hombro y articulación esternoclavicular.

21. Existe poca evidencia que ayude a guíar el manejo en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la Artritis séptica. • En forma general, no existe ningún método complementario para el diagnóstico más confiable que la opinión de un médico experimentado. • Claramente son necesarios los antibióticos por un tiempo prolongado pero no hay datos que indiquen cuanto ni tampoco cual es la mejor vía para administrarlos. • Aún quedan respuestas claves por responder en el manejo médico/ quirúrgico de al artritis séptica.