Cosa si intende per documentazione sanitaria??

1. Cosa si intende per documentazione sanitaria?? Raccolta di informazioni e documenti volti a documentare un fatto o una situazione concernente attività di pubblico interesse

2. …più precisamente….. ….un insieme di atti (ricoveri, visite ambulatoriali, esami di laboratorio, e strumentali) rappresentati con oggetti quali: scritti, immagini e sistemi informatici i quali sono strumenti di lavoro fondamentali per ogni operatore sanitario

3. ……..legislatore……… Si è occupato di definire la documentazione sanitaria sovrapponendo la definizione suddetta a quella della documentazione AMMINISTRATIVA

4. Sent. TAR 879/09 “LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA RELATIVA AD UN RICOVERO ED EVENTUALE INTERVENTO CHIRURGICO CON I RELATIVI ESAMI DIAGNOSTICI RIENTRA NELL’AMPLISSIMA NOZIONE DI DOCUMENTO AMMINISTRATIVO DELLA l. 241/90 TRATTANDOSI DI ATTI INTERNI DETENUTI DALLA STRUTTURA OSPEDALIERA IN RELAZIONE ALL’ATTIVITà DI PUBBLICO INTERESSE DALLA STESSA SVOLTA AI FINI DI ASSICURARE AL CITTADINO UNA ADEGUATA ASSISTENZA SANITARIA” (DIRITTO FONDAMENTALE DELLA SALUTE)

5. La documentazione sanitaria è anche…….. ……….una testimonianza avente valore di civiltà” che l’otganizzazione sanitaria ha il dovere di tutelare …. (Codice dei beni cultirali)

6. LE PRINCIPALI TIPOLOGIE DI DOCUMENTAZIONESANITARIA SONO 1. LA CARTELLA CLINICA 2. LA CARTELLA INFERMIERISTICA 3. LA CARTELLA DI TRIAGE 4. IL REFERTO 5. LA CERTIFICAZIONE MEDICA 6. IL VERBALE DI SALA OPERATORIA 7. I REFERTI DEGLI ESAMI ESEGUITI 8. LA SCHEDA DI DIMISSIONE (SDO)

7. Cartella Clinica Regolamento Igienico sanitario Pio Istituto di Santo Spirito di Roma 1899 “ciascun infermo avrà scheda cubicolare dove insieme alla specifica dei dati personali dovranno essere indicate la diagnosi della malattia , tutte le particolarità degne di nota e le osservazioni più salienti in ordine alla malattia ed alla cura”.

8. DOCUMENTAZIONE(CARTELLA) CLINICA Insieme di documentazione redatta da più professionisti che a vario titolo sono intervenuti sulla persona

9. …..o meglio…… • É UNO STRUMENTO MULTIPROFESSIONALE e MULTIDISCIPLINARE CHE PERMETTE AI VARI PROFESSIONISTI DI DOCUMENTARE E RENDERE COMPRENSIBILE (OSSERVABILE, MISURABILE, EVIDENTE) IL PROCESSO DI PRESA IN CARICO • DELLA PERSONA NEL PERCORSO TERAPEUTICO E SOCIO-RIABILITATIVO

10. Definizione attuale….. • La cartella clinica è un «fascicolo che, per ogni episodio di ricovero, consta di una pluralità di documenti recanti informazioni relative alla persona assistita e alle attività clinico assistenziali poste in essere da personale a ciò abilitato». Le informazioni in esso contenute riguardano non solo gli eventi/attività svolte durante il periodo di ricovero in senso stretto, cioè dall’accettazione alla dimissione, ma anche quelle effettuate in prericovero e nel post ricovero.

11. …..da un punto di vista giuridico: Un atto pubblico di fede privilegiata Formato da pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio Documento originale I fatti e le attestazioni di scienza hanno rilevanza giuridica

12. Art. 2699 codice civile. “Atto pubblico”. L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato. Questo vale a dire che l’atto pubblico è caratterizzato da due elementi fondamentali: 1. La pubblica fede, che consiste nell’attitudine dell’atto pubblico a dare certezza ufficiale in merito a tutto quello che si è svolto innanzi al P.U. 2. La redazione da parte di un Pubblico Ufficiale. Si osservi che, ai sensi e per gli effetti dell’art. 2700 codice civile, l'atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso [c.p.c. 221], della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.

13. “Ha natura di atto pubblico la cartella clinica redatta dal medico dipendente di una clinica convenzionata con il Ministero della Sanità” o “nel caso di medici dipendenti di case di cura convenzionate, anche operanti in lbera professione” (Cass. Pen. 21/01/1981 S.U. 11/07/1992)

14. Pubblico Ufficiale: art. 357 c.p.: agli effetti della legge penale sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione  legislativa, giudiziaria o amministrativa. • Incaricato di Pubblico Servizio: art.358 c.p.: agli effetti della legge Penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. • Esercente un Servizio di Pubblica Necessità: art. 359 c.p.: Agli effetti della legge Penale, sono persone che esercitano un Servizio di Pubblica Necessità: • 1) I privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello Stato, quando dell'opera di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi. • 2) I privati che, non esercitando una pubblica funzione né prestando un pubblico servizio, adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessità me­diante un atto della Pubblica Amministrazione.

15. Insieme di documenti che registrano una complesso eterogeneo di info sanitarie, anagrafiche e sociali aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari e di poter effettuare indagini scientifiche statistiche e medico-legali.

16. Tipologia documenti sanitari: Referto certificato

17. Referto Ogni relazione scritta rilasciata dal medico che ha sottoposto un paziente ad un esame strumentale (sua interpretazione dell’esito) A sua volta si distingue in : Referto di laboratorio Docc. di diagnostica per immagini (documenti radiologici e di medicina nucleare)

18. Certificato Qualsiasi attestazione scritta di fatti di carattere tecnico constatati nell’esercizio professionale dei quali l’atto è destinato a provare la verità…….

19. però Ogni SINGOLO evento può scaturire una serie di nuovi documenti che devono essere raccolti sistematicamente in connessione tra loro ed in modo ……ragionato……..

20. RD 1891 disponeva la conservazione dei documenti • relativi ai ricoverati • RD 30.09.1938 n° 1631 è del Primario la • responsabilità della tenuta delle cartelle • DPR 27.3.1969 N° 128 Primario è responsabile della • compilazione delle cartelle, dei registri e della • loro conservazione , fino alla consegna in archivio • centrale • DPR 14.3.1974 n° 225 è compito anche • dell’infermiere professionale conservare tutta la • documentazione clinica fino al momento della • consegna all’archivio centrale • DM 5.8.77 Case di cura private

21. COSè LA DOCUMENTAZIONE Clinica??? finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero Ministero della Sanità 1992 STRUMENTO

22. La documentazione sanitaria è: STRUMENTO DI LAVORO (di cura) STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO E DEL CONTENZIOSO FONTE INFORMATIVA PER VALUTAZIONI DI QUALITÀ e DELL’ASSISTENZA

23. LE FINALITA’ DELLO STRUMENTO 1) fornire una base informativa per effettuare scelte razionali, documentando il quadro clinico ed il percorso diagnostico - terapeutico, i risultati conseguiti ed il processo logico sotteso alle decisioni 2) facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnosticoterapeutico e socioriabilitativo 3) costituire una fonte informativa per studi valutativi dell’attività assistenziale, per esigenze amministrative e gestionali 4) 4) consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di responsabilità delle azioni cronologia delle stesse

24. Requisiti essenziali della cartella clinica: tracciabilità; - chiarezza; - accuratezza e appropriatezza; - veridicità; - attualità; - pertinenza; - completezza.

25. Cassazione penale, sez. V - 01/12/1987 Per quanto attiene alla cronologia della compilazione, l’annotazione postuma da parte del Medico costituisce falso punibile “ancorché il documento sia ancora nella sua materiale disponibilità in attesa della trasmissione alla Direzione Sanitaria per la definitiva custodia”. Pertanto “ogni annotazione assume autonomo valore documentale (…) con la conseguenza che una successiva alterazione da parte del compilatore costituisce falsità punibile, ancorché il documento sia ancora nella sua materiale disponibilità in attesa della trasmissione alla Direzione Sanitaria per la definitiva custodia”. Ne consegue che (all’infuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici”. La cartella clinica è elemento essenziale di prova allorché si debba valutare il comportamento medico, proprio a motivo della sua natura di cui la veridicità è carattere privilegiato.

26. Cassazione Pen 227/1990 L’annotazione postuma di un fatto clinico rilevante violerebbe l’obbligo di contestualita’ della compilazione.

27. Cassazione Penale, Sez. V n.13989/2004 La documentazione clinica, in virtù della sua funzione pubblica, non appartiene a colui che la redige. É quindi vietato alterare il significato della cartella, anche se il documento rimane nella disponibilità materiale del medico. Nell'ipotesi di una annotazione errata, è quindi lecito solo ripetere successivamente l'annotazione corretta, senza modificare le precedenti scritture…”

28. Cassazione Penale n. 22694/2005 “La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che se ne assume la paternità … i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi ….”

29. Cassazione Penale n. 22694/2005 “… Ai fini del dolo generico nei reati di falso è sufficiente la sola coscienza e volontà dell’alterazione del vero, indipendentemente dallo scopo che l’agente si sia proposto e anche se sia incorso nella falsità per ignoranza o per errore, cagionato da una prassi o per rimediare ad un precedente errore.”

30. Cassazione Penale - Sezione V, sent.n. 19094 del 09/05/2008 “ ... la correzione della cartella clinica è risultata - come hanno osservato i giudici del merito - del tutto maldestra ed approssimativa, per essere stato il termine SX sovrapposto a quello DX, che era pur sempre rimasto leggibile, ed il dott. R. ha omesso di controllare il rispetto di tutte le formalità richieste per la correzione del predetto atto pubblico e cioè la data e la firma in calce dell'avvenuta correzione.

31. Centralità del paziente Centralità della documentazione clinica Elemento essenziale per la qualità, continuità e coordinamento delle cure

32. Requisiti funzionali Fornire una base informativa per le decisioni Garantire continuità assistenziale Facilitare integrazione operativa tra diversi professinisti Gestione dei rischi avversi Costituire una fonte di dati Semplificare il lavoro

33. Requisiti di contenuto: • Generalità del pz • Motivo ricovero • Regime ricovero • Data e struttura ammissione • Provenienza pz • Elenco delle prestazioni precedenti • Anamnesi • Esame obiettivo • Referti • Terapia • Consensi e dichiaraz. Volontà • Attività chirurgica • Documentazione relativa a dispositivi invasivi e protesi utilizzate • Attività riabilitativa • Decorso malattia • Epicrisi • Data e struttura di dimissinne • Verbali chirurgici e schede anestesiologiche, relazione alla dimissione e scheda dimissione

34. LA DOCC. INFERMIERISTICA è un’entità autonoma?? NO! Fa parte della cartella clinica Rappresenta in forma scritta gli atti compiuti dagli infermieri Supporto indispensabile per assicurare la continuità la congruità del processo assistenziale Elemento di prova dei servizi prestato

35. Documentazione infermieristica Insieme di strumenti che guidano l’agire assistenziale assume particolare rilievo al fine di: Documentare tutte le attività messe in campo dall’infermiere nel proprio agire quotidiano Personalizzare l’intervento assistenziale sulle necessità proprie di ciascun pz Ridurre il passaggio di informazioni verbale da un operatore all’altro Rilevare alcuni rischi a cui la persona può andare incontro durante il proprio percorso di cura Rappresentare uno strumento operativo che si integra con quello utilizzato da altri professionisti sanitari Dare evidenza di cio che si fa in caso di giudizio Costruire elemento da cui trarre dati per scopi di ricerca scientifica

36. Riferimenti normativi L. 42/99---richiama D.M. 739/94 art1 :l’infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica … formula i relativi obiettivi, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico, garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche terapeutiche […]” Art. 4.7 Codice deontolog: l’infermiere garantische la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informatici L. 251/2000 richiama i concetti sopra riportati • MANUALE DELLA CARTELLA CLINICA REGIONE LOMBARDIA : 1.1. definizione cartella Clinica: Racolta organica e funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di ricovero, quali, ad esempio … documentazione dei professionisiti sanitari non medici

37. La Cartella Infermieristica è strumento necessario per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente, ecc. il processo di assistenza infermieristica e l 'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere.

38. Scheda infermieristica Contiene generalmente solo alcuni dati anagrafici ed alcune informazioni essenziali per impostare l’assistenza.

39. Schema struttura c. inf. Dati di identificazione (codice RI) Dati identificazione persona assistita Raccolta dati all’ammissione Identificazione dei bisogni assistenziali Identificazione obiettivi Diario assistenziale Valutazione risultati

40. La cartella infermieristica è anche uno strumento per la dichiarazione dell’errore consapevole

41. La raccolta dei dati va iniziata all’ingresso e completata entro le 24 ore dal ricovero; gli infermieri che raccolgono i dati appongono data e firma. Informazioni rilevate DOPO vanno inserite nel diario assistenziale Il piano di assitenza deve essere definito entro le 24 ore dal ricovero Nel diario assistenziale vanno segnalate tutte le osservazioni relative ai cambiameni intercorsi nella condizione della persona La cartella Clinica va archiviata insieme alla cartella infermieristica

42. Requisiti formali e sostanziali indispensabili per una corretta documentazione • Requisiti sostanziali: • Veridicità (corrispondenza tra realtà e quanto scritto) reati…. ---falsa attestazione …art. 479 c.p. 493 cp • Completezza • Precisione • Chairezza (intesa come obiettività.es. segnalazioiìni di edema dispnea etc… deve essere dato un preciso significato) • Tempestività nella stesura

43. Requisiti formali: Indicazioni del luogo dove si svolgono i determinati accertamenti Indicazione della data, ora dell’accertamento Indicazione dati e sottoscrizione di chi esegue le prestazioni Precisazione sulle fonti di informazioni raccolte Chiarezza grafia

44. Documentazione infermieristica: Elemento di prova sia per eventuali responsabilità del professionista, sia per la formulazine di un giudizio sulla qualità dell’assistenza ricevuta e/o prestat

45. QUANDO è RESPONSABILE L’INFERMIERE? MANCATA REGOLARE TENUTA DELLA DI MANCATO RISPETTO DELLA PRIVACY ERRATA CONSERVAZINE CIRCOLAZIONE E MODALITà DI RILASCIO DELLA DOCC.

46. Cosa fare… - Effettuare il più presto possibile la raccolta dei dati relativi allo stato di salute e ai bisogni assistenziali del paziente e annotarli sulla C.I. - Intestare sempre le schede con il nome e cognome del paziente e numero del letto - Numerare le pagine - Compilare sempre la “Cartella Infermieristica” - Allegare le parti informatizzate al cartaceo per l’archiviazione - Documentare sempre le azioni assistenziali - Compilare il diario quotidianamente

47. Prescrizione secondo protocollo. • Una prassi molto in uso in questi ultimi anni è la prescrizione secondo protocollo. Il protocollo a cui fare riferimento è un protocollo terapeutico che viene approntato sempre più frequentemente soprattutto per quanto riguarda la terapia infusiva. Può essere sufficiente una prescrizione in cartella clinica del tipo “terapia secondo il protocollo n. 1”? • La risposta può essere affermativa a una condizione: il protocollo deve essere inserito all'interno della cartella clinica, diventandone così parte integrante e deve essere sottoscritto dal medico richiedente. • È doveroso ricordare che anche il protocollo deve essere costituito con tutti gli elementi di una prescrizione di terapia con particolare riguardo alla quantità di farmaci e/o di liquidi da somministrare, al tempo di somministrazione, alla via ecc.

48. Infermiere e mezzi di contenzione •Mezzi di contenzione sono terapia: devono in quanto tali essere prescritti dal medico in cartella clinica •Non devono avere una finalità punitiva, custodialistica, carceraria, assumere caratteri inumani •Devono essere proporzionati rispetto al fine terapeutico ed avvenire come disposto dall’art 1 della legge 180: “nel rispetto della dignità della persona” •La prescrizione medica da annotare in cartella clinica deve essere dettagliata Sull’uso dei mezzi di contenzione: ”opportuno annotare dettagliatamente ogni particolare in cartella tra cui le circostanze che portano all’uso della contenzione sia cliniche sia organizzative (presenza di più malati, carenza di infermieri, impedimenti transitori a trattare i pazienti in altro modo) Il provvedimento di contenzione dovrà avere una durata determinata e saranno necessari controlli sull’andamento della contenzione e sul suo effetto sul paziente

49. COME SI DOCUMENTA LA PIANIFICAZIONE E L’ATTUAZIONE? Dedicando uno spazio specifico nella cartella infermieristica, dove gli interventi di assistenza infermieristica prescritti, sono esplicitati e la loro attuazione è registrata e sono esplicitate eventuali modificazioni alla pianificazione

50. Cassazione Civile, III sez. sentenza 19 febbraio 1998 n. 18557 La carenza della compilazione o della tenuta della Cartella Clinica costituisce “indice di un comportamento assistenziale costantemente negligente e imperito …segno di un impegno mediocre…fonte certa di responsabilità”