El ACTUARIO Y EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS EN MÉXICO

1. II Congreso de Actuaría – Facultad de Ciencias El ACTUARIO Y EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS EN MÉXICO Act. Sofía Romano

2. Contenido Información del sector asegurador en Gastos Médicos Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos Algunos retos actuariales relevantes en el sector

3. Contenido Información del sector asegurador en Gastos Médicos Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos Algunos retos actuariales relevantes en el sector

4. Accidentes y Enfermedades • El ramo comprende los seguros de: • Accidentes Personales – Lesiones o incapacidades a consecuencia de un accidente. • Gastos Médicos - Orientados a recuperar la salud a causa de accidente o enfermedad. • Salud – Prevenir o restaurar la salud.

5. PRIMAS COMPARADAS CON EL PIBSECTOR ASEGURADOR Fuente: EstadisticAMIS, INEGI Cifras anualizadas

6. ACCIDENTES Y ENFERMEDADESPARTICIPACION DE PRIMAS CON RESPECTO AL TOTAL DEL MERCADO En casi 12 años ha aumentado su participación en 5.6 puntos porcentuales Fuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades

7. SEGURO DE GASTOS MEDICOS - NUMERO DE ASEGURADOS Cifras en miles En 12 años el incremento ha sido: GM Individual 388% GM Colectivo 131% GM Total 188% 63% 63% Fuente: SESA Accidentes y Enfermedades INEGI.

8. SEGURO DE GASTOS MEDICOS - SINIESTROS MAS FRECUENTES GASTO EFECTUADO DURANTE EL 2011 Fuente: Indicadores de Padecimientos de GM AMIS

9. SEGURO DE GASTOS MEDICOSSINIESTROS DE MAYOR MONTO GASTO EFECTUADO DURANTE EL 2011 Fuente: Indicadores de Padecimientos de GM AMIS

10. SINIESTROS CATASTRÓFICOS DE MAYOR MONTO GASTO EFECTUADO DESDE EL INICIO DEL PADECIMIENTO HASTA EL AÑO DE REPORTEREPORTADOS DEL 2008 A 2011 Fuente: Estudio Siniestros Catastróficos AMIS

11. SINIESTROS DE MAYOR DURACIÓNENTRE LA FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO AL 2011 Fuente: Estudio Siniestros Catastróficos AMIS

12. 6.3% del PIB Gasto de Salud Nacional 49% Gasto Público Honorarios Médicos 20% Hospitales 40% 51% Gasto Privado 5.7% Gasto, via Seguros 94.3% Gasto de Bolsillo Medicamentos 20% Est. Diagnóstico 7% Otros Gastos 13% DISTRIBUCION DEL GASTO PRIVADO EN SALUD2010 El Gasto de Bolsillo por persona es de $3,506 al año. *Nota: Con base en siniestros. Fuente: World Data Bank

13. Contenido Información del sector asegurador en Gastos Médicos Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos Algunos retos actuariales relevantes en el sector

14. Rol del Actuario en una aseguradora • Un actuario en un área técnica de una aseguradora: • Productos • Participa en el diseño e implementación y particularmente lleva a cabo su tarificación, cuidando la rentabilidad requerida por sus accionistas y que sea competitivo. • Monitorea sus resultados, estableciendo las acciones para cuidar rentabilidad y al mismo tiempo competitividad. • Mide los riesgos del producto, estableciendo acciones para gestionarlos.

15. Rol del Actuario en una aseguradora Un actuario en un área técnica de una aseguradora: Solvencia Lleva a cabo la valuación de reservas, bajo diferentes enfoques. Participa con el área financiera en el análisis del cálculo y del uso óptimo de capital. Planeación Financiera Elabora proyecciones financieras de rentabilidad y les da seguimiento. Gestión de la Información Estadísticas internas, externas, estatutarias, etc. La genera, la usa y la explota.

16. Rol del Actuario…… en Gastos Médicos • Que tiene de particular el ramo de Gastos Médicos…..? • Ramo sumamente interesante, complejo y variado. Se requiere la mayor creatividad posible para desarrollo de productos, para manejo información…. • Técnicamente también requiere el uso de herramientas actuariales sofisticadas y ser muy innovador en su aplicación. • Requiere conocimientos económicos, financieros…. hasta de médicos….!

17. Contenido Información del sector asegurador en Gastos Médicos Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos Algunos retos actuariales relevantes en el sector

18. Cobertura tradicional de Gastos Médicos • Se cubre el gasto erogado por el asegurado, derivado de accidentes y enfermedades cubiertas de acuerdo a las condiciones del producto y hasta cierta suma asegurada. • Generalmente la vigencia de estos productos es anual y la prima se actualiza de acuerdo a la edad del asegurado y a la experiencia y condiciones vigentes. • Por tanto, el actuario debe actualizar las tarifas una vez al año, en función de su experiencia, incremento en servicios médicos, etc.

19. Cobertura tradicional de Gastos Médicos • Una gran parte de los productos actuales, cubre la reclamación en el año que empieza y sigue pagandoel siniestro mientras el asegurado renueve su póliza (complementos). • El actuario calcula la prima de los productos, de tal forma que es suficiente para cubrir siniestros iniciales y complementos de siniestros que iniciaron en periodos anteriores. • Utiliza toda la información estadística a su alcance y los métodos estadísticos que considere adecuados.

20. El porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas, ha aumentado 18 puntos porcentuales en Individual, 3 en colectivo y 10 en total Individual Colectivo Total Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Accidentes y Enfermedades

21. Porqué……? - Esto se explica en parte por la evolución de la población Enfrentamos retos combinados de países en desarrollo (como enfermedades infecciosas) y de primer mundo (ver diapositiva siguiente): La esperanza de vida de México al nacer es de 75 años, cuando la de EUA y el Reino Unido es de 79 y la de Francia de 81 Lo que nos espera es un cuidado de la Salud con costos crecientes por enfermedades más largas y más costosas En Europa y Asia, ya se presenta “caducidad selectiva” donde los jóvenes y sanos abandonan el seguro y la gente que se queda (de mayor edad o con padecimientos) incrementa la utilización promedio de servicios

22. Cambios en la causa de muerte en México 1940 2000 Infecciones y Parasitosis Diarrea Neumonías Lesiones acc. e inten. Enfermedades Digestivas Afecciones Perinatales Enfermedades Sist. Nervioso Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Respiratorias Crónicas Enfermedades Genio-urinarias Neoplasias Malignas Desnutrición Maternas Enfermedades Metabólicas A. Congénitas Mal definidas 25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 % de muertes Fuente: SINAIS, Sistema Nacional de Informacion en Salud, de la Secretaria de Salud.

23. Y genera un POSIBLEproblema en la sustentabilidad del esquema de operación Como lo demuestra el aumento en el porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas en el esquema actual de precios y condiciones en México, las pólizas nuevas y las que no llevan padecimientos iniciados en vigencias anteriores, implícitamente subsidian a las otras.

24. Qué opciones existen alposibleproblema en la sustentabilidad… El esquema actual podría seguir funcionando, solamente con el ingreso de volúmenes significativos de nuevos asegurados. Y con incrementos controlados de la tarifa, para lograr la renovación esperada de las pólizas que no tengan complementos. Si no, se podría dejar a la compañía con una proporción demasiado elevadade pólizas con complementos de siniestros, situación que a la larga podría poner en riesgo la viabilidad del ramo.

25. Retos del Actuario ante la problemática descrita Medir el tamaño del problema: Estimar la magnitud del subsidio de jóvenes y sanos a personas con padecimientos. Tener presente qué parte de la prima de negocios nuevos se destina para cubrir complementos de siniestros Estimar el nivel de crecimiento y de renovación de pólizas sin complementos requeridos para que el esquema siga funcionando

26. Retos del Actuario ante la problemática descrita Y medido el problema… se requiere innovación, creatividad del actuario para encontrar soluciones en: El diseño de nuevas coberturas que eliminen el subsidio para los nuevos asegurados. Establecer un plan de acción específico para cada compañía, estimando el tiempo en que es posible mantener el subsidio actual y diseñando un plan de transición. Trabajar en la integración de más y mejor información estadística, para tarificar y controlar la operación.

27. Conclusiones del Reto Actuarial En nuestro México tenemos una población cada vez más longeva Tenemos que aceptar que con esto la atención a la salud será cada vez más larga y costosa…. Se requiere a un Actuario sólido en su formación técnica, pero también creativo e innovador para generar soluciones a éste y otros retos….. !!!!

28. GRACIAS !!!!!