Fordøjelseskanal og peritoneum

Fordøjelseskanal og peritoneum Kap. 4 i Klinisk patologi, 1. udgave

Introduktion Fordøjelseskanalen strækker sig fra læberne til anus: • Mundhule • Pharynx • Spiserør • Mavesæk • Tyndtarm • Tyktarm • Rectum Fordøjelseskanalen er ca. 9 meter lang og en indre overflade på 2-300 m2, som er dækket af højmolekylære glykoproteiner, den gastrointestinalemucus. I fordøjelseskanalen foregår der en mekanisk og kemisk nedbrydning af føden. Ikke absorberede stoffer, slim og bakterier udskilles som fæces. Fordøjelseskanalen er konstant udsat for påvirkning fra skadelige stoffer og mikrokomponenter. Beskyttelsen mod dem omfatter dels de uspecifikke, som fordøjelsessekreter, den normale bakterieflora og peristaltikken, dels de specifikke, som udøves af tarmens lymfatiske apparat, GALT. Epithelet ernæres fra blodet og fra komponenter i tarmindholdet. De fleste celler udskiftes i løbet af 4-5 dage. Små læsioner kan ophele på få dage. Regenerationsevnen stimuleres af vækstfaktorer bl.a. epidermalgrowth factor (EGF).

Esophagus Fra underkanten af cartilagocricoidea starter esophagus, der forløber fra mediastinumsuperius og posterius og ned til ventriklen efter et intraabdominalt forløb på ca. 2 cm. Længden er ca. 25 cm. Væggen er ca. 5 mm tyk og elastisk. Overgangen mellem den svagt rosa pladeepiteldækkende esophagusslimhinde og den kraftigt røde cylinderepiteldækkende ventrikelslimhinde ses som en zigzagformet linie, der kaldes oraserrata eller Z-linien. Funktionen er synkning, hvormed føden fra mundhulen transporteres gennem svælget og spiserøret til mavesækken.

Esophagus - histologi Slimhinden, tunicamucosa, består yderst af et flerlaget uforhornet pladeepitel, som hviler på en laminapropria af løst bindevæv med få spredte lymfocytter og plasmaceller, og laminamuscularismucosae. Telasubmucusa indeholder grupper af mukøse kirtler, som kan ses som 1-3 mm store, lyse prominenser. Tunicamuscularis består af et indre cirkulært og et ydre longitudinelt lag. Den øverste halvdel af esophagus indeholder ud over den glatte muskulatur strøg af tværstribet muskulatur. Helt yderst findes tunicaserosa som består af løst bindevæv dækket af mesotel.

Esophagus - klinik De vigtigste symptomer ved esophagussygdomme: • Svien bag brystbenet (halsbrand, pyrosis) • Synkebesvær (dysfagi) • Tilbageløb (reflux eller regurgitation) Blødning kan ses ved bristede esophagusvaricer, ulcererendeesophagitis, Mallory-Weiss’ læsion og ulcereret cancer. Esophagitis kan være forårsaget af mikroorganismer (Candidaalbicans, Herpes simplex virus) eller være non-infektiøs (forandringer forårsaget af reflux af ventrikelindhold og beskadigelse af slimhinden ved udefra tilførte stoffer).

Esophagus - klinik Infektion i esophagus er sjælden og rammer især personer med maligne sygdomme og med nedsat immunforsvar. Der ses samtidig stomatitis. Candidaalbicansesophagitis: Der ses små hvide eleverede plaques, og i svære tilfælde udbredte belægninger. De består af svampe, nekrotisk væv og fibrin og kan let afløsnes. Den underliggende slimhinde er ulcereret. Herpes simplex virus esophagitis: Slimhinden får små bristende vesikler som efterlader overfladiske ulcera. Mikroskopisk ses virusinklusioner og flerkernede kæmpeceller i epitelet.

Esophagus - klinik Gastroesophagealreflux Den vigtigste årsag til gastroesophagealreflux er en insufficiens af den nedre esophagealesphincter. En medvirkende årsag kan også være nedsat sekretion af bikarbonat fra spytkirtler og esophaguskirtler og en nedsat resistens af slimhinden. Syre og pepsin fra ventriklen beskadiger tightjunctions mellem pladeepitelcellerne, hvor syren kan trænge ind og nå nerveender i epitelet. Brintioner kan ødelægge epitelcellernes ionpumper, hvorefter cellerne svulmer op og sprænges og blotter dybere cellelag. Symptomerne er pyrosis, sure opstød og synkebesvær. Barrettsesophagus Barrettsesophagus defineres som interstinalmetaplasi med bægerceller i esophagus, som opstår pga. længerevarende reflux. Dette ses som uregelmæssige, laksekødsfarvede, fløjlsagtige områder. Patienter med Barretsesophagus har 50 gange større risiko for udvikling af dysplasi og adenokarcinom end normalbefolkning.

Esophagus - klinik Korrosiv esophagus Stærk syre og base samt visse medikamenter kan beskadige esophagusslimhinden. Syre forårsager overfladisk koagulationsnekrose, mens base forårsager en mere dybtgående likvefaktionsnekrose. Kaliumholdige tabletter kan medføre lokal ætsning, hvis de bliver liggende i esophagus.

Esophagus - klinik Ved diagphragmahernier er dele af ventriklen forskudt op i thorax. Man skelner mellem 2 typer: Hiatushernie Her er den øverste del af ventriklen forskudt op gennem hiatusesophagi og esophagus er tilsvarende forkortet. Årsagen er dels aldersmæssige forandringer, dels formentlig også kostfaktorer. Esophagus er med elastiske bindevævsstrøg bundet til diaghragma, men med alderen udvides hiatusesophagei, og de elastiske strøg erstattes gradvist af kollagen. Tilstanden minder lidt om Barrettsesophagus, men epitelet er ikke metaplastisk. Herniet er symptomløst. Paraesophagealthernie Esophagus er fortsat bundet fast til diaphragma, men dele af ventriklen er forskudt op gennem det udvidede hiatus ved siden af esophagus. Beskadigelse af slimhinden kan medføre blødning og herniet kan evt. inkarcerere.

Esophagus - klinik Divertikler Esophagusdivertikler er udposninger på esophagusvæggen. De skyldes forstyrrelser i det neuromuskulære apparat. Tunicamuscularis er involveret og bliver tynd eller forsvinder, hvis divertiklerne bliver meget store. Akalasi Akalasi er karakteriseret ved nedsat peristaltik i den nedre del af esophagus. Den nedre del af esophagus har øget tonus og mangler evnen til at slappe af. Føden ophobes derfor i det ovenliggende segment, som dilateres. Symptomerne er dysfagi, regurgitation til mundhulen og evt. aspiration til luftvejene. Mikroskopisk ses få eller ingen ganglieceller i plexus myentericus, hverken i det dilaterede eller det snævre afsnit til forskel fra mb. Hirschsprung. Nogle nerver er erstattet af bindevæv, ellers ses der lymfocytter og eosinofilegranulocytter.

Esophagus - klinik Mallory-Weiss’ Læsion Voldsomme opkastninger kan føre til kraftig trykstigning ved cardia, hvorved slimhinden kan briste og der ses rifter. Tilstanden er en hyppig årsag til øvre gastrointestinal blødning og ses ofte hos alkoholikere. I sjældne tilfælde ses ruptur af esophagus. Esophagusvaricer Ved øget tryk i porta- og cavasystemet kan venerne i submucosa og i adventitiadilateres til en diameter på adskillige millimeter. Langt den hyppigste årsag er portal hypertension ved alkoholisk cirrose.

Esophagus - klinik Benigne tumorer Hyppigst er leiomyomer (glat muskulatur) og fibrovaskulære polypper (løst bindevæv med kar). De giver sjældent symptomer og ved endoskopi sjældent diagnosticeres, da de er dækket af slimhinden (biopsi udgør kun epitelet og lidt laminapropria). Maligne tumorer 50% er adenokarcinomer Langt de fleste opstår i Barrettsesophagus og findes derfor distalt og et fåtal opstår i esophagussubmukøse kirtler. Makroskopisk udseende og forløb er som for det planocellulære karcinom beskrevet på næste slide.

Esophagus - klinik 50% er planocellulære karcinomer Hyppigst hos ældre mænd (65-75 år), årsagen er cigaretrygning og indtagelse af stærk spiritus og meget varme drikke. Planocellulært karcinom udvikles over dysplasi og carcinoma in situ og progressionshastigheden er mindre end ti år. Der er betydelig tendens til udbredning i submucosa under normal slimhinde og til spredning i lymfekar. Den hyppigste lokalisation er den midterste 1/3 af esophagus. Makroskopisk er karcinom eksofytisk, ulcererende og infiltrerende tumor, som ofte destruerer tunicamuscularis. Mikroskopisk kan tumor variere fra højt til lavt differentieret grad. Diagnosen stilles ofte først, når tumor er vokset til betydelig størrelse, og der er udtalt stenose og derfor dysfagi. Over halvdelen af tumorerne har metastaseret lymfogent og evt. hæmatogent til lever og lunger. Prognosen er dårlig.

Ventrikel Ventriklen strækker sig fra esophagus til duodenum. Ved nedre begrænsning kan musculussphincterpylori palperes som en ca. 0,5 cm tyk ring. Ventriklen kan fylde op til 1,500 ml hos den voksne. Den beskrives som J-formet med en forflade og en bagflade, adskilte af 2 kurvaturer. På curvaturaminor hæfter omentum minus og på curvatura major hæfter omentummajus. Ventriklen kan deles i 3 dele: • Fundus • Corpus • Antrum Slimhinden er lyserød med 0,5-1 cm tykke slimhindefolder, rugae, der er tydeligst i corpusdelen.

Ventriklen - karforsyning Cardia og curvatura minor forsynes fra a. gastrica sin. og curvatura major fra aa. gastroepiploicae dx. og sin. og fra aa. gastricae breves. De tilsvarende vener fører blodet til vena portae.

Ventrikel - histologi Tunicamucosa kan inddeles i 3 histologiske typer. Overfladeepitelet er ens i alle 3 afsnit og er højt lyst cylinderepitel der producerer et neutralt mucin. Kirtlerne er forskellige. I cardia og pylorus er de snoede og udklædt af lyst epitel, som producerer neutralt mucin. I corpus er de ligeforløbende med et epitel med forskellige celletyper. Den øverste del af kirtlerne (isthmus) domineres af de spredtliggende store eosinofileparietalceller, som producerer saltsyre og intrinsic factor. I den midterste del ses en blanding af hovedceller, parietalceller og mukøse halsceller. I den nederste del af kirtlerne dominerer hovedceller med gråligt cytoplasma indeholdende pepsinogen, der ved lav pH omdannes til pepsin og medvirker til nedbrydning af føden.

Ventrikel - histologi De endokrine celler omfatter flere typer. I antrum er ca. halvdelen af cellerne gastrinproducerende G-celler, og ca. 15% somatostatinproducerende D-celler, mens resten udgøres af serotoninproducerendeEC-celler. I corpus og fundus er de fleste celler af ECL-typen, som producerer histamin. Telasubmucosa og tunicaserosa består af løst bindevæv, hvoraf den sidste er beklædt med mesotel. Tunicamuscularis er 3-laget.

Ventriklen - syresekretion I ventriklen foregår en mekanisk og en kemisk behandling af føden. Parietalcellerne kan stimuleres til syresekretion på 2 måder. Ved den ene påvirker føde i ventriklen antrums G-celler til at afgive gastrin, som derefter stimulerer ECL-cellerne i corpus til at syntetisere og afgive histamin. Histamin reagerer med parietalcellernes H2-receptorer. En anden måde er at acetylkolin fra nn. vagi reagerer direkte med en muscarin receptor på parietalcellen. I begge tilfælde aktiveres et transmembranøst protein, H+/K+-ATPase, der fungerer som protonpumpe.

Ventrikel Mavesyren er ikke nødvendig for fordøjelsen, men bidrager til organismens forsvar mod infektioner og sikrer pH-optimum for pepsin. Parietalcellerne producerer glykoproteinetintrinsic factor, som er nødvendig for absorptionen af B12-vitaminet i ileum. Pepsin produceres af hovedcellerne som pepsinogen, der ved lavt pH omdannes til pepsin og medvirker ved nedbrydningen af fødens proteinstoffer. Overfladeepitelet og de mukøse halsceller producerer mucin og bikarbonat som danner et tykt lag på ventrikelslimhinden og beskytter den mod syre og i mindre grad mod pepsin.

Ventrikel – klinik Pylorusstenose: Sygdommen består i en hypertrofi af pylorusmuskulaturen med forsnævring af polyrus. Der er tendens til familiær forekomst. Symptomerne debuterer som regel i 2. levemåned med eksplorative opkastninger, øget appetit og væsketab. Behandlingen består af gennemskæring af muskulaturen.

Ventrikel - klinik Gastritis Inflammation i ventriklens slimhinde. Den kan både være akut eller kronisk. Akut gastritis Årsagen til akut gastritis er typisk en direkte slimhindebeskadigelse ved f.eks. indtagelse af store mængder alkohol eller non-steroide anti-inflammatoriske analgetika (NSAID). Den skadelige virkning består i en hæmning af prostaglandinsyntesen i vævet. Akut gastritis kan også forårsages af trauma fra et naselkateter, af kraftige opkastninger og i sjældne tilfælde af indtagelse af syre eller base. Tilstanden kan endvidere fremkaldes af mikroorganismer, specielt Helicobacterpylori og i sjældne tilfælde af cytomegalovirus og herpesvirus, men ikke af Candidaalbicans. I lette tilfælde ses der er en rød og ødematøs slimhinde med multiple 1-2 mm store blødninger. Der ses uspecifik inflammation i den superficielle del af mucosa. I svære tilfælde ses der store erosioner eller akutte ulcera, der kan nå ned til karrene og medfører blødning. Slimhinden kan heles op i løbet af få dage, hvis den udløsende årsag fjernes, ellers kan det medføre døden i alvorligste tilfælde i forbindelse med blødning.

Ventrikel - klinik Kronisk inflammation i ventrikelslimhinden er en overordentlig hyppig tilstand. Tilstanden kan have 3 årsager: • Infektion med HelicobacterPylori (B-gastritis) • NSAID (C-gastritis) • Autoantistoffer (A-gastritis) Der skal understreges at det ikke altid er muligt at skelne dem fra hinanden. Fælles for A-gastritis og B-gastritis er at de efter 20-30 års forløb kan medføre større eller mindre atrofi af ventriklens kirtler og intestinalmetaplasi, hvor ventriklens epitel erstattes af tarmepitel. Dette slutstadium kaldes for kronisk atrofisk gastritis med interstinalmetaplasi og indebærer en 2-3 gange forøget risiko for udvikling af adenokarcinom.

Ventrikel - klinik B-gastritis Helicobactorpylori er en gramnegativ stav, der bevæger sig vha. 2-6 flageller. Smitten sker via oral-oral eller oral-fækal. Den udskiller store mængder urease, som kan nedbryde urinstof fra afstødte epitelceller til ammoniak og kuldioxid, hvilket er afgørende for bakteriens overlevelse i det sure miljø. Forandringer ses i antrum og nogle gange i corpus. Mikroskopisk ses i de første par uger infiltration med neutrofilegranulocytter. Siden optræder lymfocytter, monocytter og plasmaceller. En ¼ af de inficerede udvikler efter en årrække intestinalmetaplasi og evt. atrofi af slimhinden. Da bakterien findes i slimen over foveolarepitelet og i spalterne mellem epitelceller, forsvinder bakterien ved metaplasi og atrofi i slimhinden. Infektionen giver ingen eller kun lette dyspeptiske gener. Ubehandlet varer infektionen hele livet. Enten er patienter symptomløse eller udvikles de ulcusduodeni eller ulcusventriculi. Helicobactorpylori menes også at medvirke i patogenesen for adenokarcinom og malignt lymfom (stimulation af monoklonal B-cellepopulation, lav malign B-celletype) i ventriklen.

Ventrikel - klinik C-gastritis Ventrikelslimhinden kan beskadiges af galderefluks og alkohol og af stort forbrug af NSAID, som dels hæmmer prostaglandinsyntesen, dels direkte beskadiger slimhinden. Forandringerne er mest udtalte i antrum, men kan forekomme pletvis overalt i ventriklen. Mikroskopisk ses hyperplasi af foveolarepitelet og ødem, glatte muskelfibre og kapillærdilatation i laminapropria, men ingen betændelsesreaktion. Diagnose er behæftet med usikkerhed.

Ventrikel - klinik A-gastritis Det er en autoimmun sygdom, hvor patienterne producerer antistoffer mod parietalcellernes protonpumpe. Den ophævede negative syre-feedback på G-cellerne i antrum medfører hyperplasi af disse og hypergastrinæmi. Dette resulterer hyperplasi af ECL-cellerne og 10% kan udvikle karcinoide tumorer. Forandringerne ses i corpus-delen, hvor der ses infiltration med lymfocytter og plasmaceller. Efterhånden atrofierer corpuskirtlerne og slimhinden bliver tynd og udglattet. Intestinalmetaplasi er hyppig og der kan ses dysplasi. Halvdelen af patienter udvikler B12-malabsorption og megaloblastær anæmi. Kombination af A-gastritis og megaloblastær anæmi kaldes for anæmiaperniciosa. Risikoen for adenokarcinom er let øget.

Ventrikel – klinik Ulcus: Kronisk ulcus defineres som et lokalt substanstab, der når ned i submucosa og ofte også i dele af eller hele tunicamuscularis, og som er foranlediget af inflammation. Man anvender betegnelsen kronisk, hvis ulcus har varet i mere end nogle få uger. Den væsentligste forskel fra kronisk gastritis er, at mucosabarrieren bliver brudt. Der findes kronisk gastritis type B hos over 90% af alle patienter med duodenalsår, men kun 15% af de inficerede får ulcus. Ved infektion antages ureaseproduktionen at ændre ventrikelslimhindens pH, hvorved gastrinsekretionen øges. Dette fører til øget syreproduktion, som kan medføre gastrisk metaplasi af duodenalslimhindens overfladeepitel, og herefter kan Helicobacterpylori kolonisere duodenum. Den næsthyppigste årsag er NSAID, hvor ulcus hyppigst sidder i ventriklens polyrusdel.

Ventrikel - klinik Ulcus har den typisk lokalisation er nær overgangen mellem slimhindetyper (corpus-antrum, antrum-duodenom og corpus-esophagus). NSAID-induceredeulcera findes oftest i antrum. Mikroskopisk har ulcus 3 lag: en fibrinopurulent belægning med nekrotiske celler, et lag af granulationsvæv og dybest fibrøst arvæv, som erstatter tunicamuscularis. Der ses uspecifik inflammation med granulocytter og plasmaceller. Randepitelet viser atypi, der kan ligne dysplasi. I den omgivende ventrikelslimhinde er der hyppigt kronisk gastritis af type B med talrige Helicobactorpylori. Ophelingen af ulcus sker fra randen, hvor epitelceller vokser ind over granulationsvævet, og slimhinden dannes med noget uregelmæssig arkitektur. Af komplikationer kan der forekomme blødning, perforation til lille eller store sæk, penetration til andre organer, pylorusstenose eller karcinomudvikling. Karcinomudvikling i ulcusventriculi er sjælden og forekommer aldrig i ulcusduodeni. Ventrikelkarcinomer er derimod hyppigt ulcererede.

Ventrikel - klinik Non-neoplastiske vækstforandringer Regenerativ polyp Kaldes også for hyperplastisk polyp. De ses undertiden ved ulcerationer. I det omgivende slimhinde er der ofte kronisk gastritis B. De giver sjældent symptomer, men de enkelte kan bløde. Makroskopisk ses en ca. 1 cm stor afrundet og oftest bredbaset polyp. Sidder hyppigst i antrum. Mikroskopisk ses hyperplastiske uregelmæssige foveolae med veldifferentieret epitel. Der er infiltration med lymfocytter og plasmaceller, og ved erosion ses også granulocytter. Cystisk funduspolyp Ofte ses flere polypper og altid i corpus-fundus-delen. Hver polyp er knap 5 mm stor, afrundet og bredbaset. Mikroskopisk er kirtlerne cystisk dilaterede og dette kan ved gastroskopi ses som små prominenser i slimhinden. Der er ingen tegn på inflammation. Cystiske funduspolypper giver ingen symptomer. Ætiologien er ukendt.

Ventrikel - klinik Benigne tumorer Adenomer i ventriklen er sjældne. De findes i antrum i ventrikler med atrofisk gastritis og intestinalmetaplasi. Små adenomer er symptomløse, men større adenomer kan bløde. Mikroskopisk er de opbygget af uregelmæssige kirtler med dysplastisk epitel. Maligne tumorer De fleste maligne tumorer er adenokarcinomer. Langt de fleste tumorer opstår i flade dysplasier og kun et fåtal i adenomer. Mikroskopisk ses de normale kirtler erstattet af mere uregelmæssige kirtelformationer beklædt med dysplastisk epitel. Den omgivende slimhinde viser ofte kronisk gastritis med interstinalmetaplasi. Overgang fra carcinoma in situ til karcinom defineres som invasion i laminapropria. Hvis en biopsi viser svær dysplasi, er der betydelig risiko for at der samtidig er adenokarcinom andetsteds i slimhinden. Man beskriver 3 stadier i udviklingen: prækankroser, tidlig ventrikelcancer og avanceret ventrikelcancer. I det sidste stadie er tumoren vokset ned i tunicamuscularis, og det er i dette stadium de fleste cancer bliver diagnosticeret.

Ventrikel - klinik Avanceret tumor kan inddeles i 3 typer: • Ulcereret • Polypoid • Diffust infiltrerende Den diffust infiltrerende type (linitisplastica 10%) kan inddrage større dele af eller hele ventriklen, som omdannes til et tykvægget stift rør (scirrhusventriculi). Polypoid er højt og moderat differentieret og har den bedste prognose. Histologisk er den af den intestinal type. Den anden histologiske type er af den diffuse type, som er lidt hyppigere og består af enkeltliggende eller smågrupper af tumorceller, som infiltrerer diffust i ventrikelvæggen. Tumorcellerne indeholder mucin, der ved udspiling kan presse kernerne flade mod cellemembranen (signetringscellekarcinom). Prognosen er dårlig her. Symptomerne består i blødning og opkastninger som følge af stenose eller ulcuslignende smerter. Almen føles det som træthed og vægttab som følge af spredning til pancreas, lever, colon eller milt. Den samlede 5-års overlevelse er omkring 10 % efter operation.

Tyndtarm Tyndtarmen, intestinumtenue, strækker sig fra pylorus til ileocøkalstedet og måler 4-5 m. De første 25 cm udgøres af duodenum, som er fast fikseret til bageste bugvæg og ligger som bue rundt om caputpancreatis, den øvrige del af tyndtarmen udgør jejunum de første 2 femtedele og ileum de resterende 3 femtedele. Slimhinden i den øverste del af duodenum har en glat overflade, mens resten er præget af tætstilledeplicacirculares. Blodforsyning til mavetarmkanalen kommer fra 3 arterier. Truncuscoeliacus forsyner området fra cardia til papilladuodeni major pars descendens og arteriamesentericasuperior forsyner tarmen herfra og til et sted i venstre halvdel af colontransversum. Resten af colon og den øverste del af rectum forsynes af arteriamesentericainferior. Forløbet af venerne svarer stort set til arterieforsyningen og ender i venaportae.

Tyndtarm - histologi Tunicamucosa Opbygget af villi og tilhørende 5-6 krypter til hver villus. Villi er 3-5 mm højere end krypter undtagen i duodenum, hvor de er kortere og bredere. Epitelet på villi består af absorptive celler med eosinofilt cytoplasma, hvor imellem dem ses bægerceller med mucin. Epitelet på krypter domineres af udifferentierede celler med eosinofilt cytoplasma, endokrine celler med små basalt granula og Paneth-celler med store lyserød luminaltgranula. Laminapropria Laminapropria består af et løst bindevæv med plasmaceller, hovedsageligt IgA-producerende, B- og T-lymfocytter samt eosinofilegranulocytter, histiocytter, mastceller, men ikke granulocytter. I laminapropria findes de solitære follikler og Peyerskeplaques.

Tyndtarm - histologi Telasubmucosa Udgøres af løst bindevæv med mange blodkar og lymfekar. Her findes plexus submucosus med ganglieceller. I duodenums første del ses desuden Brunner-kirtler. Tunicamuscularis Består af et indre cirkulært og et ydre longitudinelt lag. Mellem disse findes plexus myentericus. Tunicaserosa Består af løst bindevæv og er beklædt med mesotel.

Tyndtarm – det lymfatiske væv, GALT Tarmkanalen er udstyret med et meget rigeligt lymfatisk væv, GALT. GALT omfatter de intraepiteliale lymfocytter, lymfocytter og plasmaceller i laminapropria samt ansamlinger af lymfatiske væv som Peyerskeplaques i tyndtarmen, lymfoglandulære komplekser i colon, appendix’ lymfatiske væv og de mesenterielle lymfeknuder. Til GALT regnes også det epitel, som er beliggende over lymfefolliklerne og den vigtigste celle betegnes M-celle. M-cellerne danner et netværk, som tillader T-lymfocytter at komme tæt på tarmlumen uden at bryde epitelets kontinuitet. Tarmen er legemets største immunologiske organ, der indeholder omkring 75% af alle legemets immunglobulinproducerende celler. Langt de fleste af disse producerer IgA, ca. 5 g/dag. GALT’s opgaver er at holde skadelige antigener ude af kroppen, eliminere invaderende mikroorganismer og modvirke overreaktion mod uskadelige antigener.

Tyndtarm – funktion Tyndtarmen tilføres dagligt ca. 10 L væske fra føden, spyt, ventrikelsekret, galde, pancreassaft og tarmsekret. I den proximale del af tyndtarmen sker der størstedel af absorption, mens galdesalte og vitamin B12 absorberes i den distale del af ileum. Proteinerne bliver nedbrudt i ventriklen af pepsin fra hovedceller og af trypsin, chymotrypsin, elastase og carboxypeptidase fra pancreaseksokrine celler. Den endelige hydrolyse til aminosyrer sker ved peptidaser i enterocytternesluminale membran. Kulhydrat i føden forekommer i form af stivelse, sukrase og laktose og bliver nedbrudt af amylase i mundspyt og pancreas. Den endelige dannelse af minosakkarider sker af disakkaridaser på enterocytternesmikrovilli. Fedt i føden forekommer som triglycerider. Disse spaltes af pancreaslipaser til monoglycerider og frie fede syrer, som danner 4-5 mm store miceller med vandopløselige galdesalte. Fedtsyrer i miceller bliver optaget i den proximale del af tyndtarmen sammen med fedtopløselige vitaminer A, D, E og K.

Tyndtarm – klinik De vigtigste symptomer ved sygdomme i tyndtarmen er: • Diare • Tegn på passagehindring (ileus) • Malabsorption. Inflammatoriske sygdomme i tyndtarmen kan deles i de som er forårsaget af mikroorganismer og de hvor sådanne ikke kan påvises. På verdensplan er de infektiøse af størst betydning.

Tyndtarm - klinik Diare Diare defineres som afgang af over 200 g tyndtflydende fæces/voksen og mindre hos børn. Diare kaldes akut, hvis den har varet under 14 dage og skyldes som regel infektioner. Over 14 dages varighed må man mistanke kronisk inflammation, malabsorption eller misbrug af laksantia.

Tyndtarm - klinik Mekanisk ileus Kan skyldes adhærencer mellem tarmslynger, opstået efter laparotomi eller inflammation i peritoneum. Andre årsager er inkarcererethernie, tumorer, tarminvagination og strikturer efter iskæmi eller strålebehandling. Paralytisk ileus Ved paralytisk ileus forstås ileus, hvor der ikke foreligger en mekanisk årsag. Årsagen kan være postoperativt, inflammationer i peritoneum, typisk bakteriel peritonitis, akut appendicitis, cholecystitis og peridiverticulitis. Også iskæmisk tarmsygdom, uretersten og columnatumorer kan medføre paralytisk ileus.

Tyndtarm - klinik Nekrotiserendeenterocolitis Denne sygdom ses hos for tidligt nyfødte børn og børn med lav fødselsvægt. Man mener at mange af børnene har haft intrauterin eller perinatalasfyksi og kan føre til beskadigelse af den umodne tarm. Symptomerne er ileus og blødning per rectum. Der ses dilateret tarme og evt. luft i tarmvægge eller frit i abdomen. Tarmnekrosen medfører acidose og i svære tilfælde ses tarmperforation, peritonitis og shock. Mekoniumileus Det er en tilstand, hvor ileum i føtallivet bliver udspilet af grågrønlig abnormt viskøs mekonium. Symptomerne er manglende afgang af mekonium, udspilet abdomen og opkastninger. Tilstanden skyldes altid cystisk pancreasfibrose og manglende afgang af mekonium er det første symptom hos ca. 20% af børn med denne sygdom. Den distaleileum er fyldt med grågrønligmekonium, som klistrer fast til væggen. Tarmen oralt herfor er ofte dilateret af væske, mens colon er tom.

Tyndtarm – klinik Infektiøs enteritis Diare Skyldes ofte et enterotoksin eller en anden proces, som specifikt ændrer den absorbtive funktion af epitelcellerne på villi f.eks. VibrioCholerae, E. Coli, GiardiaLamblia, Cryptosporidium. Der ses ikke nogen inflammation. Febersygdom Skyldes mikroorganismer, som invaderer de PeyerskePlaques og forårsager systematisk infektion med feber f.eks. salmonella, yersinia, shigella og campylobacter. Kronisk inflammation Typisk for tarmtuberkulose. Bakterierne stammer fra føden eller aspireret bronkialsekret, og ½-delen af patienterne har samtidigt lungetuberkulose. I den distaleileum og coecum ses cirkulære ulcerationer af slimhinden og inflammation i væggen. I senforløbet kan der udvikles adhærencer og fibrøs stenose af lumen. Mikroskopisk ses kronisk inflammation med epiteloidcellegranulomer, ofte med kaseøs nekrose.

Tyndtarm – klinik MorbusWhipple Er en sjælden systemsygdom, som typisk angriber mavetarmkanalen, CNS, hjerte, lunger og led. Den findes hyppigst hos midaldrende, hvide mænd i Europa og USA. Det ætiologiske agens er en grampositiv actino-bakterieTropherymaWhippelii. Tarmen ser ødematøs med dilaterede lymfekar og forstørrede lymfeknuder. Der ses vægttab, abdominalsmerter og diare, og der er holdepunkter for at den ses hos patienter med cellulær immundefekt, som måske disponerer til sygdommen.

Tyndtarm – klinik Non-infektiøsenteritis Cøliaki Defineres som en malabsorptionstilstand, hvor der er en abnorm slimhinde i den øvre del af tyndtarmen, som normaliseres morfologisk på glutenfri diæt, men igen bliver abnorm ved indtagelse af gluten. Den abnorme slimhinde er karakteriseret ved en hypertrofi af krypterne og en atrofi af villi. Denne tilstand kaldes for krypthypertrofiskvillusatrofi. Mængden af absorptive celler og mikrovillusenzymer er nedsat. Mellem epitelcellerne ses talrige intraepiteliale lymfocytter og i laminapropria mange lymfocytter, plasmaceller, makrofager, mastceller og eosinofilegranulocytter. Patienter debuterer oftest i 1-års alderen, og symptomerne er træthed, vægttab, abdominalsmerter, diare og væksthæmning. Patienter med cøliaki og dårligt overholdt diæt har øget risiko for at få malign lymfom i tyndtarmen af type højmaligne T-celletype i modsætning til i ventriklen med lavmaligneB-lymfomer.

Tyndtarm – klinik Non-infektiøsenteritis Tropisk sprue Er primær malabsorptionssygdom, hvor der ses en beskadigelse af kryptcellerne, som fører til hurtigere afstødning af disse. Skyldes formentlig en endnu ikke identificeret mikroorganisme. Antibiotika har en god effekt. Ses i lande som Indian, Puerto Rico, Vestafrika og Sydøstasien. MorbusCrohn Er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom, som hyppigst er lokaliseret til distaleileum og/eller colon. Laktosemalabsorption Indtagelse af mælkeprodukter ved laktosemalabsorption kan føre til oppustethed, abdominalkramper og diare. Der ses ingen specifikke histologisk forandringer.

Tyndtarm - klinik Intestinaliskæmi Kronisk intestinaliskæmi Skyldes arteriosklerose og arteriestenoserne. Ved svære tilfælde ses ulceration, som kan hele op med betydelig fibrose og efterlade en iskæmisk striktur. Hovedsymptomerne er kolikagtige smerter i øvre abdomen efter 15 min fødeindtagelse, dvs. før føden når den iskæmiske tarm. Smerterne skyldes utilstrækkelig blodforsyning af tarmens muskulatur, muligvis fordi blodet ledes til ventriklen i stedet for. Patienter har nedsat fødeindtagelse og dermed vægttab. Striktur kan medføre ileus. Akut intestinaliskæmi Skyldes okklusion af karrene eller non-okklusion pga. hjerteinsufficiens eller nedsat blodvolumen. I det tidlige stadium udvikles nekrose af slimhinden og blødning og senere breder sig til submucosa og tunicamuscularis. Ubehandlet er mortaliteten høj. Hovedsymptomet er abdominalsmerter, som indtræder pludseligt ved arteriel emboli eller langsommere ved arterietrombose. Smerter skyldes øget paristaltik og aftager når paralysen indtræder. Ubehandlet fører til døden.

Tyndtarm - klinik Neoplastiske vækstforandringer Benigne tumorer Det drejer sig om adenomer, lipomer og andre mesenkymale tumorer. Maligne tumorer Maligne tumorer er meget sjældne, > 100 tilfælde/år. Ca. 30% er adenokarcinomer som er hyppigst i øvre tyndtarm. Ca. 30% er endokrine tumorer og 30% maligne lymfomer og begge findes hyppigst i den nedre del af tyndtarmen. Resten er mesenkymale tumorer. Symptomerne er blødning og obstruktion

Appendix Appendix vermiformis afgår fra coecum et par cm neden for valva ileocoecalis. Den findes nemmest ved at følge den forreste taenie på coecum nedad. Længden er oftest 7-10 cm med en diameter på 0,5-1 cm. Et lille fedtholdigt krøs, mesoappendix, forbinder appendix med distale ileum. Appendix indeholder de samme lag som øvrige fordøjelseskanalen og slimhinden er af samme type som colon og rectum. Den indeholder nerveplekser i submucosa og i tunica muscularis. Herunder findes der i slimhindens lamina propria et specielt neuroendokrint system bestående af ganglieceller, Schwann-celler og endokrine celler. Man kender ikke helt dennes funktion, noget tyder på, at den spiller en rolle i tarmkanalens immunforsvar.

Appendix - klinik Akut appendicitis Hovedsymptomerne er smerter i højre fossailiaca, kvalme og let temperaturstigning. Akut appendicitis er en uspecifik inflammation, som starter i slimhinden. Årsagen er ikke helt klarlagt, men det menes at skyldes obstruktion af lumen. Det kan være pga. fækulit eller hyperplasi af det lymfatiske væv pga. virusinfektion eller parasitter. Den kan føre til øget intraluminalt tryk og iskæmisk beskadigelse af slimhinden. I starten er appendix let opsvulmet og rødlig pga. ødem og blødning i vævet. I mere fremskredne tilfælde vil dele af væggen efterhånden nekrotisere og farven bliver mere gulliggrøn. Nekrosen fører hos 15% til perforation med udtømmelse af pus og fæces i peritonealhulen. Forløbet udspilles oftest over 1-3 døgn, og næsten alle helbredes ved appendektomi. Ubehandlet kan perforation føre til diffus peritonitis og død.

Appendix - klinik Neoplasi – Karcinoid Karcinoid regnes til de neuroendokrine tumorer og er næsten et tilfældigt fund. Tumor sidder hyppigst i apex og viser derfor sjældent anledning til obstruktion og appendicitis. Tumoren er under 1 cm i diameter, velafgrænset og med gullig snitflade. Mikroskopisk er den opbygget af hobe af ensartede celler med runde kerner og granuleret eosinofilt cytoplasma. Tumoren indeholder også serotonin og undertiden substans P eller andre peptider. De kan vise invasiv vækst men metastaser er yderst sjældne. Apendektomi regnes for en sufficient behandling. En særlig variant er adenokarcinoid, en blanding af karcinoid og bægerceller. Den viser større tendens til metastaser.

Colon og rectum De distale ca. 1,5 m af fordøjelseskanalen omfatter coecum, colon, rectum og canalisanalis. Colon kan deles i 4 dele: • Colon ascendens • Colontransversum • Colondescendens • Colonsigmoideum Rectum udgør de sidste 12 cm indtil bækkenbunden. Colonslimhinden er opbygget af tætliggendeLieberkuhnske krypter, og epitelet domineres af bægerceller og absorptive celler. Der er få endokrine celler, de fleste er i rectum. Paneth-celler ses kun i coecum. I laminapropria findes spredte plasmaceller, flest indeholdende IgA, samt T-lymfocytter og makrofager. Intraepiteliale lymfocytter er færre end i tyndtarmen

Colon og rectum - funktion Colon kan reabsorberes store mængder vand og elektrolytter, således den daglige tilførelse af 1000 ml tyndtarmsindhold omdannes til ca. 200 g formet fæces. Bakteriefloraen er helt overvejende anaerob og bidrager til at holde patogene bakterier i skak.

Fordøjelseskanal og peritoneum