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Caso clinico

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI U.O. di MEDICINA INTERNA Direttore: Prof. Luigi Bolondi. Caso clinico. Anamnesi fisiologica e familiare. Maschio coniugato con prole 37 anni Commerciante Fumatore di 20 sigarette/die

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Presentation Transcript

  1. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Anamnesi fisiologica e familiare • Maschio coniugato con prole • 37 anni • Commerciante • Fumatore di 20 sigarette/die • Famigliari in buona salute apparente

  2. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Anamnesi patologica remota • 1986: diagnosi di epatopatia HCV relata • 1999: biopsia epatica: fibrosi di grado lieve. Steatosi focale • 1998: ricovero per anemia ed epato-splenomegalia con diagnosi di anemia emolitica autoimmune da autoanticorpi caldi tipo Ig G • 1998-2001: terapia con corticosteroidi ad alte dose • 2001: successiva rivalutazione ematologica con modificazione della terapia • 2001-2006: terapia con azatioprina

  3. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Anamnesi patologica remota • 2004: episodio di microembolia polmonare con trombosi venosa profonda femoro-poplitea destra • dal 2004 assume terapia anticoagulante orale (warfarin)

  4. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Anamnesi patologica prossima • Settembre 2006: giunge alla nostra osservazione per valutare la necessità di intraprendere un ciclo di terapia anti-virale..........

  5. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Esami di laboratorio all’ingresso

  6. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Pattern Virale

  7. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Autoimmunita’ Test di Coombs Diretto: quadro compatibile con MEA da IgG.

  8. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Ecografia Addome

  9. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Ecografia addome Il Fegato è di dimensioni ai limiti della norma con profili regolari ed ecostruttura lievemente addensata. Piccola calcificazione di 13 mm in corrispondenza del III segmento. Le vene sovraepatiche sono di calibro regolare e mostrano flusso normodiretto trifasico. La vena cava inferiore è di calibro nei limiti della norma, collassabile rispetto agli atti respiratori con flusso normodiretto. La colecisti è normodistesa e non contiene calcoli. VBP e VBI non dilatate. L’asse meso-spleno-portale è di calibro regolare, con flusso normodiretto di velocità nei limiti della norma. Il pancreas è di dimensioni e struttura nella norma. Non ectasie del dotto di Wirsung. La milza è di morfologia nella norma di dimensioni aumentate (diametro long 19 cm. area di 154 cmq) ad ecostruttura omogenea. A vescica parzialemnte distesa non si osservano alterazioni di parete né del contenuto. La prostata è di dimensioni nella norma senza alterazioni morfostrutturali. Non versamento libero addominale.

  10. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Rx Torace ECG ECG : ritmo sinusale FC = 85 bpm Rx Torace: non lesioni p-p. OCV nei limiti

  11. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico PROBLEMATICHE DA AFFRONTARE A) Terapia anticoagulante orale in corso da circa due anni B) Anemia emolitica autoimmune in terapia con immunosoppressore (in antitesi con l’eventuale terapia per l’infezione da HCV)

  12. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico TERAPIA ANTICOAGULANTE (1) Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Harry R. Büller, MD, Chair; Giancarlo Agnelli, MD; Russel D. Hull, MBBS, MSc, FCCP; Thomas M. Hyers, MD, FCCP; Martin H. Prins, MD and Gary E. Raskob, PhD 5.1.2. For patients with a first episode of idiopatic PE we reconmend treatment with a VKA at leats 6 to 12 months (Grade 1 A)

  13. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico TERAPIA ANTICOAGULANTE (1) In base alle linee guida per il trattamento della TVP ed EP, abbiamo sospeso la terapia con warfarin e dopo 7 gg dalla sospensione sono stati eseguiti i prelievi ematici per lo screening coagulativo.

  14. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico TERAPIA ANTICOAGULANTE (2) Screening coagulativo Ricerca fenomeno Lupus Anticoagulant LAC

  15. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico TERAPIA ANTICOAGULANTE (3) Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi Per la diagnosi occorre almeno un criterio laboratoristico ed uno clinico. • Criteri clinici: • trombosi vascolari: uno o piu’ episodi di trombosi arteriose, venose o dei piccoli vasi in qualsiasi distretto • Patologia ostetrica: morti fetali, preeclampsia, aborti • Criteri laboratoristici: • Anticorpi anti cardiolipina in due o più occasioni ad almeno 8 settimane di intervallo • Lupus Anticoagulant positivo in due o più occasioni ad almeno 8 settimane di intervallo

  16. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico TERAPIA ANTICOAGULANTE (4) Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi Elevati livelli di anticorpi anti-cardiolipina sono stati descritti in diverse percentuali fra i pazienti con infezione HCV ( Rodi et al, Prieto et al, Sthoeger et al…). Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato trombosi Molte sono le ipotesi patogenetiche: sembra che le componenti virali agiscano con una sorta di mimetismo molecolare scatenando una reazione autoimmune che comprenderebbe anche la produzione di anticorpi anti-fosfolipidi

  17. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Dopo circa 20 giorni dalla sospensione della terapia con warfarin , il paziente riferisce comparsa di dolore alla gamba destra Eco Doppler venoso urgente: trombosi parziale della femorale comune e superficiale

  18. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico TERAPIA ANTICOAGULANTE (5) Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi

  19. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (1) Nonostante le numerose patologie extraepatiche associate all’infezione da HCV, solo pochi casi isolati di anemia emolitica autoimmune sono stati segnalati. (Hematol J 2004; 5(4) : 364-6. Hepatogastroenterology 2000 sep-oct :47 (35) : 1422-4).

  20. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (2) Per escludere una patologia linfoproliferativa associata è stata eseguita una biopsia osteomidollare. Esame istologico: midollo osseo riccamente cellulato per l’età , con prevalenza dell’eritropoiesi e abbondante megacariocitopoiesi. Non evidenza di affezione sostitutiva nelle sezioni esaminate.

  21. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (3) In accordo con i colleghi ematologi si è tentato di sospendere gradualmente la terapia con azatioprina, in previsione del trattamento anti-virale, ma in seguito ad un peggioramento dell’attività di emolisi è stato possibile solo ridurne il dosaggio (150 mg/die => 100 mg/die).

  22. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Conclusioni Nonostante la complessità del paziente e la concomitante terapia immunosoppressiva ed anticoagulante, nella speranza che il trattamento dell’infezione da HCV potesse giovare anche all’anemia emolitica, è stato intrapreso un ciclo di terapia antivirale con peginterferone e ribarivarina.

  23. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Effetti collaterali comuni della terapia con IFN+Ribavirina EMATOLOGICI: anemia, neutropenia, piastrinopenia GASTROINTESTINALI: diarrea, nausea, inappetenza, calo ponderale SINTOMI INFLUENZALI: febbre, cefalea, mialgie, artralgie Depressione, ansia, insonnia, irritabilità, difficoltà di concentrazione Eruzione cutanea (Ribavirina) Astenia

  24. AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA • POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI • U.O. di MEDICINA INTERNA • Direttore: Prof. Luigi Bolondi Caso clinico Conclusioni Dopo circa venti giorni di terapia il paziente sta bene, non si è verificata anemizzazione né leuco-piastrinopenia marcata

  25. Eco- (color) doppler venoso Da effettuare entro 24 ore per: Sospetta TVP (Score di Wells) Flebite superficiale di coscia

  26. Perché è urgente la diagnosi/esclusione di TVP?

  27. In caso di TVP è necessaria un’immediata anticoagulazione • Il rischio di recidiva-estensione in assenza di anticoagulazione è molto elevato: • 1° mese = 40% • 2° “ = 10% • 3° “ = 10% • L’anticoagulazione riduce =- il rischio di recidive dell’80%(Kearon & Hirsh 1997)- l’incidenza di E.P. fatale al 0,4% (Douketis 1998)

  28. TVP/EP acuta e rischio di recidiva • L’anticoagulazione deve essere adeguata sin dall’inizio • Una bassa qualità della terapia eparinica durante i primi giorni si associa a più frequenti recidive, anche se in seguito la TAO è ben condotta (Hull e coll., Arch Intern Med 1997)

  29. Il trattamento anticoagulante comporta un rischio emorragico che deve essere evitato se assente TVP

  30. Obiettivi dell’iter diagnostico di TVP Individuare chi: • necessita di immediato trattamento anticoagulante • non necessita di alcun trattamento anticoagulante • deve essere riesaminato perché può aver bisogno di un trattamento anticoagulante

  31. Stima dei casi con sospetta TVP • Vere TVP:1/1000 persone/anno • Sospette TVP: 5/1000 persone/anno • Nella città di Bologna (450.000 abitanti): 2.200 sospette TVP/anno (solo considerando soggetti ambulatoriali)

  32. DIAGNOSI TEMPESTIVA DI TVP PROSSIMALE I SEGNI E I SINTOMI NON SONO SPECIFICI L’ESAME OBIETTIVO E LA STORIA CLINICA NON SONO DIAGNOSTICI DI TVP (INDIVIDUANO SOLO IL GRADO DI PROBABILITA’ CLINICA) OCCORRE UNA DOCUMENTAZIONE OGGETTIVA

  33. Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato) Cancro in atto [1] Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf.[1] Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1] Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1] Edema di tutto l’arto [1] Gonfiore del polpaccio (diff. ³ 3 cm) [1] Edema improntabile (arto sintomatico) [1] Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1] Diagnosi alternativa [- 2] Probabilità: Alta= 3 (75% TVP); Media= 1-2 (17%); Bassa = 0 o neg. (3%)

  34. Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP • Non invasivi • Di rapida esecuzione • Applicabili ad un alto numero di casi • Sicuri nell’escludere la TVP

  35. Ultrasonografia Compressibilità – unico criterio validato (CUS) • Accurata per la TVP prossimale • Meno accurata per la distale • Migliori risultati con color-doppler • Non-conclusiva nel 0-5% dei casi

  36. Sensibilità della CUS verso TVP prossimale o distale isolata (review di Kearon et al., Ann Intern Med 1998)

  37. Problemi diagnostico-terapeutici della TVP dell’arto inf. Strategia Validata: • Diagnosticare e trattare immediatamente le TVP prossimali • Controllare che le distali non diventino prossimali Strategia spesso impiegata da Angiologi: • Esaminare tutto l’asse venoso incluso il polpaccio, diagnosticare (e trattare subito) le distali isolate

  38. Sospetta TVP: cosa fare I° • Applicare score di Wells- storia clinica (tumore, immobilizzazione, chirurgia, pillola e ormoni)- segni e sintomi: monolaterali (rara TVP bilat.) dolore, gonfiore, edema imrpontabile, colorazione cutanea, vene dilatate ecc.- segni e sintomi di E.P. • Distinguere da varicoflebite • Distinguere da insufficienza venosa cronica (discromia, ulcere ecc.)

  39. Sospetta TVP: cosa fare II° • Se alta-media probabilità e/o presenza di sintomi di E.P.= inviare ad accertamenti urgenti • Se alta probabilità o sintomi di E.P.= dosi piene di EBPM (100 UI s.c. x 2 al dì) fino ad esecuzione degli accertamenti • Se bassa probabilità = valutare l’andamento clinico, eventuali antinfiammatori.

  40. Sospetta TVP: cosa non fare • Non applicare lo score della probabilità clinica • Rimandare gli accertamenti se alta-media probabilità clinica o sintomi di E.P. • Prescrivere eparina (EBPM) in attesa di valutare l’andamento clinico • Prescrivere dosi insufficienti di eparina (EBPM) • Impacchi caldo/umidi; allettamento obbligato; antibiotici

  41. Perché è urgente esaminare un paziente con flebite della grande safena di coscia (TVS)?

  42. TVS: storia naturale e rapporto con TEV • Associazione con TVP occulta • Tendenza alla progressione • Estensione al circolo profondo cross safeno-femoralecross safeno-popliteocomunicanti • Complicanze emboliche • Associate a 1° o recidiva di TVP

  43. Sviluppo di una TVP successiva in corso di TVS isolata Follow-up da 10 giorni a 3 mesi

  44. TVS ed Embolia Polmonare Associazione stimata tra 0% e 17%(Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)

  45. TVS: frequenza di concomitante EP Sintomatica • Lutter 1991 4% • Barrellier 1993 11% • Blumenberg 1998 0,5% • Gillet 2001 3% Ricercata con scintigrafia • Bosson 1992 49% • Verlato 1999 33%

  46. Flebite della Grande Safena di coscia:rischi e che fare • Diagnosi facile; difficile stabilire dove arriva il trombo (spesso molti cm sopra i sintomi) • Rischio embolico; coinvolgimento vene profonde • Richiedere ecodoppler per stabilire il livello • Terapia ancora non standardizzata • Se prossimità cross: valutare legatura; • Sempre terapia anticoagulante piena, controllo ecodoppler dopo 7 gg e valutare andamento

  47. Flebite superficiale di gamba Esame consigliato entro 7 gg

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