Electrocardiografía Básica

1. Electrocardiografía Básica Autor: Dr. NoslenMarquez Batista nmarquez52@yahoo.es

2. Dr. Noslen Marquez Batista Servicio Cuidados Intensivos Cdi La Unidad Estado Bolivar

3. Título : Electrocardiografía Básica

4. Ser médico es no cansarse de estudiar y tener la humildad de aceptar la lección de cada día. Dr. Gregorio Marañón

5. La célula miocárdica en situación de reposo es eléctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarización). Posteriormentevuelve a su polaridad inicial. (Repolarización)

7. Sistema especializado de conducción (S.E.C.) La actividad cardíaca se inscribe como líneas con deflexiones que corresponden al paso del impulso eléctrico a través del sistema especializado de conducción (S.E.C.) desde el nodulo sinusal (donde comienza habitualmente) hasta los ventrículos. Este S.E.C. está formado por el nódulo sinusal, vías preferenciales de conducción intranodales e interauriculares, nódulo aurículo-ventricular, haz de His, la rama derecha del haz, la rama izquierda(que se subdivide en un fascículo anterior y otro posterior) y la red de Purkinje .

10. Electrocardiograma Registro gráfico de las diferencias de potencial existentes entre puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entre un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a cero (central terminal del electrocardiógrafo). Equipo de Registro : Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.

11. Para que el estudio electrocardiográfico sea útil, el registro en papel debe ser de optima calidad.y para ello la persona que lo realizara deberá seguir los siguientes pasos: a)Limpiar la zona donde serán conectados los electrodos y colocar los mismos en lugar correcto. Se colocaran 4 electrodos en las extremidades: el rojo en el ante brazo derecho, el negro en la pierna derecha, el verde en la pierna izquierda y el amarillo en el antebrazo izquierdo . Estos electrodos recogerán las fuerzas eléctricas del plano frontal. Otro grupo de electrodos se colocaran en la región precordial y recogerán las fuerzas eléctricas del plano horizontal . Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones.

12. Derivaciones Las derivaciones del plano frontal pueden ser bipolares o unipolares, mientras que las del plano horizontal siempre son unipolares. Derivaciones del plano frontal bipolares: D1: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el derecho (-) D2: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo derecho (-) D3: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo izquierdo (-)

14. Derivaciones del plano frontal unipolares: AVR: Potencial neto existente en el brazo derecho. AVL: Potencial neto existente en el brazo izquierdo. AVF: Potencial neto existente en la pierna izquierda .

16. Derivaciones precordiales clásicas (V1-V6): V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha. V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. V3: mitad de distancia entre V2 y V4 V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular. V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior V6: 5º espacio intercostal, línea axilar media. Existen otras derivaciones precordiales que son V7(línea axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4),V8 ( espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de V4) y V9( junto a la columna vertebral en el mismo plano horizontal de V4. V3 R y V4 R se harán en el hemotórax derecho en un punto simétrico a V3 y V4 respectivamente.

18. O sea :

20. El papel del Ekg y su registro. El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldría a 0.02 sg. Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma estándar se programa demodo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV. Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados.

22. Electrocardiograma Normal El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones separadas por intervalos.

23. Onda P Es el registro de la despolarización auricular que precede y se corresponde con la contracción simultánea de ambas aurículas. Su morfología normal es generalmente redondeada y monofásica aunque es frecuente el difasismo en V1, DIII , AVL y a veces en AVF.

24. Duración = entre 0,08 a 0,10 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm. Es muy útil en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P (V1,V2,II). Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacion auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P. Positiva en DI ,DII, AVF, V2-V6 y Negativa en AVR. En D3, aVL y V1 puede ser de polaridad variable dependiendo de pequeñas rotaciones de la posición del corazón

26. Intervalo PR Expresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la despolarización auricular hasta el comienzo de la despolarización ventricular. Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV. Lo forman la onda P y el segmento PR. Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (algo menos en niños y hasta 0,22 segundos en ancianos sin ser anormal).

27. Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS (se prefiere la derivacion D2) pero si existe un PR mas largo en otra derivacion se tomara éste). Se prolonga en distintos tipos de bloqueos aurículo ventriculares Se acorta en la pre-excitación ventricular, ritmo de la unión y en la sobre estimulación simpática.

28. Complejo QRS Corresponde a la despolarización de ambos ventrículos. La onda Q es la primera deflexión negativa que sigue a la onda P. La onda R es la primera deflexión positiva que sigue a las ondas P o Q. La onda S es la deflexión negativa que sigue a la onda R. Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr’,rsR’ y RR

30. En sentido general en condiciones normales,el complejo será predominantemente positivo en D1, D2, V5 y V6, predominantemente negativo en V1, V2 y aVR y difásico en V3 y V4. Es variable su polaridad en D3, aVL y aVF dependiendo de rotaciones del corazón. La duración normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no debe exceder de los 0,08 seg. en el niño. En el adulto es útil la medición del tiempo de deflexión intinsecoide (desde el comienzo del QRS hasta el pico de la onda R) cuya cifra normal es hasta 0,03 seg. en V1 y hasta 0,045 en V6.

31. Voltaje: Difícil establecer su normalidad superior aisladamente debido a las grandes variaciones relacionadas con la constitución física y la edad. Voltaje Alto: En las derivaciones precordialesLa R mas alta supera los 30 mms oLa S mas profunda supera los 30 mms oLa suma de la R mas alta y la S mas profunda supera los 40 mms. Causas de Alto Voltaje     Vagotonicos / astenicos    Hipertrofias ventriculares    Miocardiopatia hipertrofica    Bloqueos de rama     WPW     Mala calibracion del papel

32. Causas de Bajo Voltaje    Mala calibracion del papel    Ancianos    Enfisema    Mixedema    Derrame pericardico o pleural    IAM Las ondas Q se considerarán normales siempre que no excedan de 0,04 seg. de duración ni sean mayores que el 25 % de la R a la cual preceden, pero en precordiales no deberán exceder el 15 % de la R a la cual preceden.

33. R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos R´. Una duración de 0,11 seg en el adulto es siempre anormal y sugiere hipertofia ventricular o trastorno de la conduccion ventricular. La anchura del QRS se mide desde el inicio de la Q o de la R hasta el final del R o de la S .

35. Segmento ST Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T. Corresponde al período de contracción sostenida de los ventrículos. En los casos normales: . isoelectrico . . esta a nivel de la linea de base.  . no incluye ondas . . su morfologia es una linea recta horizontal .

37. Su medición se basa en su posición por encima o por debajo de la línea isoeléctrica. Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estará dado por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeños) después del punto J (punto de unión entre el complejo QRS y el segmento ST) . Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos o descendentes siempre son anormales • Forma  • Concavo • Convexo • Rectificado • otras

38. RECUERDEN Se considera como patológico si es superior a 1 mm en DI , DII o DIII ,y /o más de 2 mm en las precordiales. ESTO ES UN DETALLE MUY IMPORTANTE

39. Onda T Indica la repolarización ventricular . Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o aún negativa dependiendo de rotaciones del corazón. Siempre es negativa en aVR. En V1 es habitualmente plana o negativa, sólo raramente será francamente positiva en esta derivación, de serlo sospéchese isquemia posterior . La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rápida caída , aunque se han descrito ondas T simétricas sin existir cardiopatías (vagotonía, repolarización precoz, hiperpotasemia).

40. La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF) y los 10 mm en las precordiales. Más importante es saber que la onda T puede tener normalmente hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente. Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia subendocárdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular izquiedo , alcholismno etc. T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden observarse en la cardiopatía isquemica aguda. Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemos observar su evolución en el tiempo .

41. Intervalo QT Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T. Varia con la frecuencia cardiaca . Es un índice de la duración total del proceso de repolarización del corazón, aunque dado que en su medición se incluye el complejo QRS, se ve influido también por la duración de la activación ventricular. Su duración se alarga en los infartos, las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.

42. Su valor normal es de 0,28 a 0,42 seg

43. Onda U Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra, sigue a la onda T. La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen más de manisfiesto. Aparece en ritmos lentos normalmente apreciándose mejor en V3 y V4.

44. Punto J Es el punto de unión entre el QRS y el segmento ST. Ahora veremos un ECG normal :

46. Ritmo Sinusal Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere decir que el estímulo parte del nodo sinusal y es éste el que hace de marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios: 1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una despolarización auricular en sentido descendente. 2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo sinusal). 3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS. 4) Espacios RR equidistantes. 5) Intervalo PR o PQ normal.

47. Ejemplo de EKG en Ritmo Sinusal

48. ¿Qué hago con un EKG en la mano? • Verlo en el momento de hacerse . • Si mala técnica (vibración de la línea de base , desconexión de un electrodo , …)debe repetirse. • Seguir siempre una sistemática para su interpretación • En la cabecera del EKG deben figurar siempre los datos mininos que se recomiendan en la próxima diapositiva . • NO DUDAR EN CONSULTAR. • NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO.

49. Datos Minimos necesarios en todo EKG • nombre del enfermo. • sexo . • edad . • constitución física . • fecha de realización. • hora . • TA . • calibración • velocidad del papel. • artefactos . • patología basedel enfermo . • motivo de la peticion . • fármacos que toma el paciente (digoxina, diureticos , antiarrítmicos ,antidepresivos ....) • clínica o no en el momento de hacerlo . • EKGs previos numerados . (Deden anotarse estos datos en el mismo trazado electrocardiografico)

50. Ritmo Cardiaco y Frecuencia: Rimo sinusal normal . 1-Ondas P positivas en D1, D2,aVF y V2-V6 y negativas en aVR. En D3, V1 y aVL pueden ser de polaridad variable. 2-Todas las ondas P van seguidas de complejo QRS. 3-Intervalos PR constantes, con 0,12-0,20 segundos de duracion en el adulto. 4-Intervalos RR regulares (excluidas situaciones de ansiedad y cambios respiratorios fisiológicos.) 5-Frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto.