1 / 56

KOAH alevlenmelerinin tedavisi

KOAH alevlenmelerinin tedavisi. Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D. Çıkar çatışmaları. Bilimsel çalışma desteği Bilim Boehringer Ingelheim GlaxoSmithKline Konuşma / Danışma Kurulu üyeliği Abdi İbrahim Astra Zeneca Boehringer Ingelheim

rehan
Télécharger la présentation

KOAH alevlenmelerinin tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KOAH alevlenmelerinin tedavisi Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D.

  2. Çıkar çatışmaları Bilimsel çalışma desteği • Bilim • Boehringer Ingelheim • GlaxoSmithKline Konuşma / Danışma Kurulu üyeliği • Abdi İbrahim • Astra Zeneca • Boehringer Ingelheim • GlaxoSmithKline • Novartis • Pfizer • Sanovel

  3. Sunum planı Alevlenmelerin tedavisinde bildiklerimiz ve yeni öğrendiklerimiz Kısa ve uzun etkili bronkodilatatörler Bronkodilatatör dozları Teofilin Antibiyotikler Sistemik ve inhale steroidler Mukolitikler

  4. Kısa etkili bronkodilatatörler • Farklı KEBD sınıfları arasında, inhalasyondan sonra 90. dakikadaki bronkodilatasyon düzeyinde belirlenebilen bir fark yoktur (Fark: 0.0lt). • Optimal / yeterli dozda kullanılan KEBA’lere ipratropium eklendiğinde, FEV1 düzeyinde ek bir düzelme olmamaktadır. Rebuck AS ve ark. Am J Med 1987; 82: 59 Johnson MK ve ark. Thorax 2002; 57: II15 Rennard SI. Lancet 2004; 364: 791 Polverino E ve ark. AJRCCM 2007; 176: 350 McCrory DC ve ark. Cochrane review 2008

  5. Optimal beta2 agonist dozu Nair S et al. Chest. 2005; 128: 48-54

  6. Alevlenmede bronkodilatatör tedavi • Nebülizatör ile • Salbutamol 4 x 5mg • + Ipratropium 4 x 500 g • ya da • Salbutamol 4 x 5mg • Hastanede kalış süresinde fark yok (11.8 vs 10.5 gün) Moayyedi P ve ark. Thorax 1995; 50: 834

  7. Alevlenmede bronkodilatatörler ATS/ERS ve GOLD kılavuzları: Alevlenmelerde tercihen kısa etkili beta-agonist dozu ve/veya sıklığı arttırılmalıdır. Kısa etkili bronkodilatatör kombinasyonları hakkındaki belirsizliklere rağmen, hemen olumlu bir klinik yanıt alınamadığında, kısa etkili inhale antikolinerjik eklenmelidir.

  8. Alevlenmelerde uzun etkili bronkodilatatörler Di Marco F ve ark. Respir Med 2006; 100: 1925

  9. Akut astma/KOAH’ta nebülizatör kullanımının etkinliği: Meta-analiz Muers MF et al. Eur Respir Rev 2000;10:511

  10. Nebülizatör ile bronkodilatatör kullanımı • Dikkat: • SFT dışındaki parametrelere etki • değerlendirilmemiş (dispne düzeyi, semptomların • süresi, hastanede kalma süresi) • ÖDİ ile standart doz bronkodilatatör kullanılan • çalışmalarda, nebülizatör kullanımının sonuçları • daha iyi. Turner MO ve ark. Arch Intern Med 1997;157:1736 Muers MF ve ark. Eur Respir Rev 2000;10:511

  11. Alevlenme tedavisinde metil ksantinler FEV1 Yeniden Acile Başvuru Barr RG ve ark. BMJ 2003; 327: 643

  12. Bulantı, kusma Tremor Çarpıntı, aritmi

  13. Antibiyotiklerin tedavi başarısı / başarısızlığına etkisi Quon BS ve ark. Chest 2008; 133: 756

  14. Ram FSF ve ark. Cochrane review, 2009

  15. KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi: Kime ? Anthonisen NR. Ann Intern Med 1987; 106: 196

  16. KOAH alevlenmelerinde etkenler En sık etken olan bakteriler: S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis Ama, ciddi havayolu obstrüksiyonu, hipoksemisi, malnütrisyonu, sık hospitalizasyon öyküsü olan olgularda Gram (-) basiller artan sıklıkta izole ediliyor. Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481

  17. KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi % FEV1 (ml) Sayıner A ve ark. Chest 1999; 115: 1481

  18. Alevlenme nüksü / tedavi başarısızlığı için risk faktörleri RR İskemik kalp hastalığı / 1.63-1.97 kardiyopulmoner hastalık Dispne düzeyi / FEV1 düzeyi 1.31-2.07 Önceki yılda alevlenme sayısı 1.08-2.38 (Miravittles M ve ark. Eur Respir J 2001; 17: 928-33 Ball P ve ark. Q J Med 1995; 88: 61-8 Dewan NA ve ark. Chest 2000; 117: 662-71)

  19. * Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın, Chlamydia’ nın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir, antimikrobiyal tedavide kapsanmasının gerekliliği konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. ** Balgam kültürü sonrasında penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri olması durumunda amoksisilin verilmelidir.

  20. * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.

  21. KOAH ve bronşektazi alevlenmelerinde P. aeruginosa için risk faktörleri • Son bir ay içinde hastaneye yatış • Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı • Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme • Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması

  22. * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir.

  23. Amoksisilin+klavulanik asid ile klaritromisinin etkinliğini • karşılaştıran randomize kontrollu çalışma (n=50). • Ortalama yaş: 64.1±8.8, FEV1: % 47.7±16.5 • Mycoplasma ve Chlamydia için serolojik incelemeler • (Tanı kriteri: 4x titre artışı) • Akut enfeksiyon serolojik kanıtı 13 (26%) hastada (+) (altısında Mycoplasma ve yedisinde Chlamydia) • 14 (%28) hastada bakteri kültürü (+) • Altı hastada birden fazla etkenle enfeksiyon Başoğlu ÖK. TRJ 2005; 6: 22

  24. Başoğlu ÖK. TRJ 2005; 6: 22

  25. 19 randomize kontrollu çalışma İki çalışmada Anthonisen tip 3 hastalar da alınmış Biri dışında tüm RKT’ ler ayaktan tedavi edilen hastalarda, çoğunluğu kronik bronşitlilerde Uygulanan tedavinin etkinliği, alevlenmenin başlamasını izleyen 6-21. günde değerlendirilmiş Birincil izlem parametreleri: Tedavi başarısı, hospitalizasyon gereği, mortalite Siempos II. Eur Respir J 2007; 29: 1127

  26. Makrolid – amoksisilin+klavulanik asid karşılaştırması OR: 1.70; 0.72-4.03 Makrolid Amoks-klav.a. daha etkin daha etkin Siempos II. Eur Respir J 2007; 29: 1127

  27. Makrolid ya da kinolonlarla tedavi edilen hastaların mortalitesinde fark yok (OR: 1.37; 0.75-2.50). • Makrolid kullanılan hastalarda, kinolon kullanılanlara göre daha zayıf bakteriyel eradikasyon (OR: 0.47; 0.31-0.69). Siempos II. Eur Respir J 2007; 29: 1127

  28. Alevlenmelerde klaritromisin kullanımı • 2009-2011 yılları arasında, alevlenme tanısıyla İngiltere’ de 12 hastaneden birine yatırılan hastalar (n=1343) • İzleyen bir yıl içinde 268 hastada kardiyovasküler olay • Klaritromisin kullanımı: Kardiyovasküler olay riskinde artış - HR:1.50 (%95 GA 1.13-1.97) Akut koroner sendrom riskinde artış – HR: 1.67 (%95 GA 1.04-2.68) Kardiyovasküler mortalitede artış – HR: 1.52 (%95 GA 1.52-2.26) • Tedavi süresi uzunluğu (> 7 gün) // mortalite riski • Beta-laktam ve doksisiklin kullanımında risk artışı yok. Schembri S. BMJ 2013; 346 (epub)

  29. Alevlenmelerde sistemik steroidler Walters JAE, Cochrane review 2009

  30. Sistemik steroid çalışmaları • FEV1 de düzelme hızı daha yüksek • Hastanede kalış süresinde kısalma • Semptomlarda daha hızlı düzelme • İkinci haftadan sonra anlamlı fark yok

  31. Sistemik steroidler: Alevlenme nüksüne etki • Alevlenme nedeniyle acil serviste müdahale sonrası oral prednizon uygulaması (10 gün x 40 mg) • Plasebo kontrollu, prospektif, randomize çalışma (n=147) Aaron SD. New Eng J Med 2003;348:2618

  32. Alevlenmede steroid kullanım süresi 3 gün 10 gün Gün 0 3 10 0 3 10 FEV1 (l) 583 599 606 599 711 835 PaO2 44.5 52.8 55.8 39.6 53.0 60.8 (mmHg) PaCO2 54.5 55.3 54.9 58.0 57.1 53.4 (mmHg) Sayıner A ve ark. Chest 2001;119:726

  33. Steroid verilme yolu ve dozu önemli mi ? • Çok merkezli, gözlemsel, epidemiyolojik çalışma • Bir yıl boyunca, 414 merkeze KOAH alevlenmesi nedeniyle yatırılan ve ilk iki gün sistemik steroid alan tüm hastalar • Toplam 79985 hasta: 73765 hastaya IV, 6220 hastaya PO steroid • İlk iki günde toplam ortalama steroid dozları: 600 mg vs 60 mg • Mortalite benzer: %1.4 - %1.0 • Tedavi başarısızlığı benzer: %10.9 - %10.3 • Hastanede yatış süresi benzer ama oral tedavi başlanan hastaların %22 sinde sonradan PE tedaviye geçilmiş. Lindenauer PK ve ark. JAMA 2010;303:2359

  34. Steroid verilme yolu ve dozu önemli mi ? • Alevlenme nedeniyle yatırılan hastalarda randomize, paralel gruplu çalışma • Toplam 40 hasta • Grup 1: GOLD rehberinde önerilen tedavi – metil prednizolon 32 mg/ gün, 7 gün • Grup 2: Metil prednizolon IV 1 mg/kg, 4 gün, sonra 0.5 mg/kg, 3 gün • Grup 1’ deki iki hasta tedavinin ilk iki gününde ağırlaşan solunum yetmezliği nedeniyle çalışma dışı (entübasyon ve mekanik ventilasyon) Çeviker Y, Sayıner A. Pulm Pharmacol Ther 2013 (epub)

  35. KOAH alevlenmelerinde sistemik steroid çalışması:Demografik veriler

  36. Sistemik steroidler: Solunum fonksiyonları Yatış 7. gün

  37. Sistemik steroidler: PaO2

  38. Sistemik steroidler: Semptomlar Nefes darlığı Balgam miktarı Öksürük

  39. Sistemik steroidler: Nüks 3 aylık izlem döneminde alevlenme gözlenmeyen hasta % değeri

  40. Sistemik steroidler: Yan etkiler Grup 1 4 KŞ  Grup 211 KŞ  2 hastaya insulin 2 oral antidiyabetik tedavi 2 diyabetik diyet 4 insulin tedavisi 5 diyabetik diyet Grup 1 Grup 23 hipertansiyon 2 antihipertansif tedavi 1 tuzsuz diyet p>0.05

  41. Alevlenmelerde inhale steroidler Budezonid 2000 g / 6 saat x 3 gün (n = 71) Prednizolon 30 mg / 12 saat x 3 gün (n = 62) Plasebo (n = 66) Maltais F ve ark. AJRCCM 2002;165:698

  42. Maltais F ve ark. AJRCCM 2002;165:698

  43. Neb KEBD + neb BUD 4x1.5mg Neb KEBD + MP 40 mg Neb KEBD + plasebo Eur Respir J 2007;29:660

  44. Mukolitikler: Alevlenme sıklığına etki Poole PJ. BMJ 2001;322:1

  45. N-asetil sistein: Alevlenme sıklığına etki Decramer M. Lancet 2005;365:1552

  46. Alevlenmelerde N-asetil sistein Randomize, plasebo kontrollu çalışma (n=50) Yaş > 50, sigara > 10py, FEV1 < %60 NAC, PO 2 x 600 mg Yedi günlük tedavi ile gözlenen değişiklikler: Black PN et al. BMC Pulm Med 2004; 4: 13

  47. Hastanede kalış süresi

  48. Alevlenmelerde N-asetilsistein • KOAH alevlenmesiyle başvuran, balgam miktarında artış + yapışkan balgam tanımlayan GOLD evre 3-4’ teki 42 olgu • Prospektif, randomize, plasebo kontrollu çalışma • N-asetil sistein (NAS) 600 mg/gün x 1 ay ya da benzer görünüşlü plasebo (Her ikisi Bilim İlaç Sanayi tarafından sağlandı) • Tüm hastalara, izleyen hekimin kararına göre, inhale bronkodilatatör, sistemik steroid, antibiyotik tedavisi • Altı ay izlem Aytemur Z ve ark. ATS 2012

  49. Alevlenmelerde N-asetilsistein çalışması:Demografik veriler Aytemur Z ve ark. ATS 2012

More Related