1 / 20

Infekce dolních cest dýchacích

Infekce dolních cest dýchacích. as. MUDr. Gabriela Krákorová, PhD. Plicní klinika Fakultní nemocnice Plzeň Přednosta: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. Infekce DCD:. Akutní (tracheo)bronchitida Pneumonie Exacerbace chronické bronchitidy Chřipka A k ut ní bronchitis:

rex
Télécharger la présentation

Infekce dolních cest dýchacích

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Infekce dolních cest dýchacích as. MUDr. Gabriela Krákorová, PhD. Plicní klinika Fakultní nemocnice Plzeň Přednosta: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.

  2. Infekce DCD: • Akutní (tracheo)bronchitida • Pneumonie • Exacerbace chronické bronchitidy • Chřipka Akutní bronchitis: Definice: Akutní virová nebo bakteriální infekce bronchů • „Běžná“ infekce • Často spojená s infektem dalších etáží dých. cest – často tracheobronchitis (pro postižení trachey typické pocit „peříčka v krku“ )

  3. Akutní bronchitis • Predominantně virová • Také termické vlivy (chlad) nebo mechanické (např. intubace) • Klinický obraz: • subfebrility • suchý dráždivý kašel (někdy se měnící v produktivní) • Terapie: antipyretiika, antitussivanebo mukolytika (dle charakteru kašle a domi¨nujících obtíží) • Antibiotika – jestliže je purulentní sputum (event. doložené bakteriální agens – kultivačně, sérologicky) • Nekomplikovaná (tracheo)bronchitis se zhojí do 2 týdnů

  4. Pneumonie Definice: Akutní infekce respiračních bronchiolů, alveolů a okolní intersticiální tkáně. Klasifikace podle: • Etiologie (bakteriální, virová, mykotická…) • Epidemiologie (CAP, HAP, VAP..) • Radiologie (alární, lobární, bronchopneumonie *) • Trvání (akutní, chronická) * Nerespektuje anatomické hranice plíce, infekce se šíří se z průdušek do periférie

  5. 1. Etiologie: „Typické“ patogeny - Baktérie: • G+: Streptoccocus pneumoniae, stafylokoky (aureus)… • G-: Haemophilus influenzae, Moraxella catarhallis, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Legionella … • Anaeroby (zápach !) “Atypické” patogeny: • Viry: influenza, parainfluenza, adenoviry, RS-viry.. • Mykoplazma, Chlamýdie • Legionella • Ricketsie (Q horečka)

  6. Etiologie - další: • Mykobaktéria (M. tuberculosis complex – klasická TBC, nebo ostatní mykobaktéria, atypická – onemocnění = mykobakteriózy ) • Houby (Aspergillus, Candida, Pneumocystis carinii) • Protozoa (Toxoplasma gondii...) • Helminté (Ascaris lumbricoides…)

  7. Etiologie – údaje ze studie ERS z 90-tých let • Streptococcus pneumoniae / 50-80% / • Aerobní gram negativní bacily / 3-11% / • Staphylococcus aureus / 1-10% / • Mycoplasma pneumoniae / 3-44% / (často epidémie po 2-3 letech, častěji u mladých dospělých) • Haemophilus influenzae / 2.5-15% / • Virové /influenza A, B, parainfluenza, adenovirus/ • Legionella pneumophila / 5-20% / • Streptococcus pyogenes / 0-1% / • Pneumocystis carinii (u AIDS nemocných)

  8. 2. Epidemiologie: Pro klinika nejdůležitější úhel pohledu – umožňuje predikovat predominantní patogeny: • CAP: community acquired pneumonia (Str.pneumoniae, Staph. aureus, H.influenzae) • HAP: hospitaly acquired pneumonia (Pseudomonas aerug., Klebsiella pneum., Staph. aureus – obvykle rezistentní kmeny) • VAP: ventilatory associated pneumonia (vysoká mortalita) Zvláštní postavení má pneumonie u: • imunokompromitovaných jedinců(HIV, leukémie, kortikosteroidy, diabetes, imunosupresiva, chemo, radioterapie) - fungi, Pnemocystis, CMV

  9. Typické symptomy:náhlý začátek („jakoby mě do vody hodili“), dominantní symptomy - triáda: 1/ horečka (obvykle vysoká) 2/ dušnost 3/ kašel – produktivní +/- třesavka, pocení, pleurální bolesti (při pleuritidě, plíce nebolí!) Typické agens? Atypické symptomy:pomalu se rozvíjející obtíže, mírné nebo střední příznaky: subfebrility chřipce podobné obtíže suchý dráždivý kašel Atypické agens? Klinický obraz - toto dělení ve vztahu k agens neplatí takto ostře! – typické symptomy a přesto se zjistí atypické agens a naopak!:

  10. Základní diagnostický sloupecPo všech vyšetřeních by měla být u všech případů (myšleno nejen u pneumonií!) stanovena diagnóza alespoň u 95% nemocných • Pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření • Laboratorní vyš. – základní (biochemie, krevní obraz + diferenciál, mikrobiologická vyš.- mikroskopie a kultivace sputa, hospitalizovaných febrilních - hemokultura) • Radiologické metody (PA – zj. zadopřední skia(=stín)gram(=zápis) hrudníku + příslušný bočný snímek • Speciální laboratorní vyšetření(sérologie) • Bronchoskopie – zvláště jestliže se pneumonie nehojí • Další speciálnívyšetření(funkční vyšetření plic, CT….)

  11. Skiagram hrudníku • Infiltrát (konsolidace plicní tkáně) • Diseminace (drobné skrvnité, tečkovité, infiltráty difúzně)

  12. Anamnéza Precizníanamnéza představuje 70-80% diagnózy! • Věk, období roku • Příznaky– kompletní a přesný výčet všech příznaků – charakter kašle?, charakter sputa – barva, zápach, krev?, byly třesavky? (třesavka je známkou bakteriémie!), jak vysoké teploty? Pleurální bolesti? Tíže dušnosti? – klidová, námahová - při jaké tíží námahy – ranní toaleta, chůze po rovině, do kopce? Kdy dušnost vzniká?– v noci, po námaze, je trvale… • Nezapomenout!!!: předchozí plicní onemocnění, užívání ATB (jaká a jak dlouho a dávky!), profese, koníčky (zvířata), cestování • Komorbidity, další podmínky,např. predispozice k aspiraci (alkoholismus, anestézie, neurologický deficit..) • Vyloučit neinfekční příčiny - plicní infarkt, srdeční selhávání, tumory, kolagenózy, vaskulitídy, granulomatózní onemocnění, inhalace toxických látek.

  13. Laboratorní vyšetření: • Bílý krevní obraz(leukocytóza, tyče), CRP, FW, biochemie • Mikrobiologie: 1. Vyšetření sputa (a/ mikroskopie: barvení dle Grama –validní sputum ? Agens? b/ kultivace 2. Hemokultivace (v nemocnici) 3. Bakteriologické vyšetření pleurálního výpotku (samozřejmě i biochemické a cytologické!) • Sérologické testy Legionella, Mycoplasma, Chlamýdie, virové infekce, Q horečka, Aspergillus • Antigeny v moči (pneumokokový, legionelový)

  14. Další vyšetření: • Bronchoskopie(u perzistující, nehojící se, či opakující se pneumonie) - možnost získat agens (může to některé vzácnější agens – napři houba, může to být i TBC!!, možno bronchiální výplach poslat i na PCR TBC), zjistit překážku – tumor, cizí těleso, hlenová zátka) • CT – zrovna tak, u nehojící se či opakující se (tumor? vhodné i HRCT k vyloučení bronchiektázií, které mohou být rovněž příčinou opakující se pneumonie) • Funkční vyšetření plic(dle doporučení po 6 týdnech od pneumonie - zůstala nějaká funkční porucha?, nebo se plíce zhojily ad integrum?)

  15. Léčba pneumonie 1. Potřeba hospitalizace?(nebo JIP?) 2. ATB – jaká? Většinou empiricky… 3. Léčba příznaků • horečka - antipyretika • kašel - antitussiva, mukolytika (ambroxol, erdostein, carbocystein) • dehydratace – hydratace p.o., event. infúze • hypoxémie - kyslík • bolest (pleurální) - analgetika

  16. Léčba pneumonie 4. Adekvátní nutrice pacienta 5. Fyzioterapie – zlepšuje hojení a urychluje návrat k normálním plicním funkcím, prevence srůstů 6. Jestliže je pneumonie rozsáhlá a pacient je těžce dušný, vyčerpaný a Astrup se zhoršuje i přes oxygenoterapii – neinvazivní ventilace – tlaková podpora, až i mechanická ventilace - intubace

  17. Doporučující kritéria k hospitalizaci I. • Věk nad 60 let • Dechová frekvence nad 30/min, tachykardie nad 140/min, hypotenze pod 90 torr systoly a/nebo pod 60 diastoly • Zmatenost • Postižení více laloků dle skiagramu hrudníku • Respirační insuficience • Závažné laboratorní odchylky (leukocyty pod 4 000/mm3 , leukocytóza nad 20 000/mm3, anémie, renální dysfunkce, hypalbuminémie pod 35g/l)

  18. Doporučující kritéria k hospitalizaci II. • Podezření na rozpadový proces • Komplikace pneumonie (absces, artritida, meningitida, endokarditida) • Jiné závažné plicní onemocnění (CHOPN, bronchiektázie, fibróza, tracheostomie, tracheobronchiální stent, karcinom plic…) • Jiné mimoplicní onemocnění (nemocní s imunodeficitem, fibrilace síní a jiné onemocnění srdce, ledvin, jater nebo diabetes mellitus)

  19. Kritéria k přijetí na JIP • Porucha vědomí • Příznaky šoku • Závažná respirační insuficience (pO2 pod 8 kPa při léčbě kyslíkem, hyperkapnie – pCO2 nad 6,4 kPa) • Renální selhání a metabolický rozvrat (Převzato podle Kolek, V.: Standard diagnostiky a léčby pneumonie. Bulletin ČPFS, 1999, 2, s. 9-12)

  20. Antibiotická léčba • Empirická– častěji. Neznáme patogena, léčba vychází z naší empirie* (jaká jsou nejčastější agens?, jak to vypadá s rezistencemi u nás?) – u nekomplikovaných, ambulantních nemocných, doporučen amoxicilin p.o., pneumokoky často potřebují vysoké MIC, proto doporučení dávka 50mg/kg/den!!! – nepoddávkovávat ATB !!! (toto je jednou z nejčastějších příčin selhání ATB léčby), zejména u méně toxických ATB to není logické, u atypických pneumonií makrolidy či tetracyklíny • Kauzální- podle testů citlivost • U hospitalizovaných nutno pokrýt jak typická, tak typická agens - penicilínové ATB (nebo CEP** II. či III.generace) + makrolid *empirie = zkušenost, CEP** = cefalosporín

More Related