Hvordan kan vi forst utfordrende atferd

1. Hvordan kan vi forst� utfordrende atferd? Av spesialpsykolog Christel Wootton NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus Mai-2007

2. APSD (atferdsmessige og psykologiske symptomer p� demens) �En betegnelse for � beskrive det mangfold av psykologiske reaksjoner, psykiatriske symptomer og episoder med atferd som oppst�r hos personer med demens, uavhengig av �rsak.� Engedal, Knut og P.K. Haugen. (2004): L�rebok i demens. Fakta og utfordringer, side 301.

3.  Symptomer ved APSD  Psykiatriske symptomer Vrangforestillinger Hallusinasjoner Paranoia Depresjoner Angst Misidentifikasjoner/ Feiltolkinger Atferdssymptomer Aggresjon og utagering Sl�ing, spytting, klyping, kjefting Uro (70%) Vandring D�gnrytmeforstyrrelser s�vnforstyrrelser Ukritisk atferd Ved m�ltider, seksuell avvikende atferd (10%), spr�kbruk Plukking Roping Gjentatte sp�rsm�l

4. �vanskelig atferd� Et upresist begrep som sier like mye om den som beskriver atferden som om selve atferden. Uhensiktsmessig atferd Utfordrende atferd

5. Vanskelig, eller utfordrende atferd handler ofte om at vi ikke forst�r det vi observerer, at atferden ikke passer inn eller kommer i feil sammenheng.

6. Mulige �rsaker til utfordrende atferd Hjerneorganiske forandringer Personlighet/livshistorie Somatiske sykdommer/plager Psykiske tilleggssymptomer Psykososiale og milj�messige faktorer Personens egen opplevelse av situasjonen Personens sviktende mestringsevne Konfusjon / akutt forvirring

7. Hjerneorganiske forandringer Mangel p� innsikt og manglende bekymring over egen situasjon er et tidlig og alvorlig symptom p� frontale skader. Det er vanskelig � tallfeste hvor stor andel av atferdsproblemer hos demensrammede som kan forklares utfra skader i fremre deler av hjernen.

8. Endring eller forsterking av tidligere personlighet er et demenssymptom Det er stor sammenheng mellom premorbid personlighet og atferd hos demensrammede. De med svakt utviklet personlighetsstruktur er mer s�rbare for den oppl�sning av personligheten som en demenssykdom for�rsaker. De som tidligere har hatt tendenser til beskyldninger mot andre og mistenksomhet vil lettere utvikle mistenksomhet og psykose ved en demenssykdom.

9. Den demensrammedes opplevelse av konkrete situasjoner Herr Hansen ligger i sengen og tror at han er hjemme. En pleier kommer inn, og Hansen forveksler henne med sin kone. N�r pleieren begynner intimpleien mistolker Hansen situasjonen og tror at det er hans kone som vil ha sex med ham. Utydelige, eller doble signaler, dvs. lite samsvar mellom kroppsspr�k og det man sier kan forsterke pasientens feiltolkning. Fnising og latter kan for den demente tolkes som om man vil v�re med.

10. F�lelsesmessige reaksjoner �kende behov for hjelp Andre begynner � ta styring Opplevelse av � v�re til belastning Svekkelse av opplevd identitet Styrking av depressive tendenser Svekket identitet og selvbilde kan medf�re tap av sosial tilpasningsevne og at man blir opplevd som vanskelig. Utagering, et fors�k p� � ta kontroll. Eks. banning og obsk�niteter. Atferd som gis oppmerksomhet har en tendens til � komme tilbake.

11. Konfusjon / akutt forvirring Enhver endring av atferd, eller funksjonsniv� hos en demensrammet kan skyldes en akutt forvirringstilstand. Ofte ligger en somatisk lidelse til grunn. H�y forekomst av kroniske lidelser hos eldre. Mange av disse gir smerter. For personer med demens i et langtkomment stadium som ikke kan uttrykke seg ved hjelp av spr�k, vil atferdsmessige uttrykk bli eneste m�te � uttrykke smerte p�.

12. Hva er det vi oppfatter?

13. Det er store forskjeller i hva som oppfattes som vanskelig atferd utfra hvor den demensrammede befinner seg, og hvilket forhold den som beskriver atferden har til den demensrammede. Atferd er individuell. Dette vanskeliggj�r bruk av generelle tiltak.

14. Det frontale syndrom Initiativl�shet og tilbaketrekking Bortfall av hemninger Svikt i evne til probleml�sning Motorisk spr�kutfall Kan v�re vanskelig � skille fra affektive lidelser

15. Atferd som hyppig ses ved FTLD Hyperoralitet Alkoholmisbruk Perserverende, stereotyp tale eller atferd Sosial uhemmet atferd (taktl�s i handlinger) Sosial uhemmet spr�k (taktl�s i tale) Irritabilitet Tilsynelatende lykkelig Uadekvate f�lelsesmessige reaksjoner Rastl�shet Likegyldig med egen hygiene og p�kledning Likegyldig i sosiale situasjoner Apati � interessel�shet Tilsynelatende depressiv F�lelsesmessig flathet

17. Definisjon Delirium (akutt konfusjon) �Et organisk hjernesyndrom karakterisert ved sviktende oppmerksomhet, forstyrret s�vn/v�kenhetsrytme og endret psykomotorisk atferd. Tilstanden Begynner plutselig og er av kort varighet� (Z. J. Lipowski)

18. Utl�sende �rsaker � akutt konfusjon Legemidler Seponering av legemidler og alkohol Stress Milj�endring Somatisk sykdom: Infeksjoner Urinretensjon og obstipasjon Underern�ring, dehydrering S�vnapnoe syndrom Hjerneslag Hjerteinfarkt, hjertesvikt Lungeemboli Hodetraume Anemi Cancer Frakturer Hypoglykemi Dehydrering (Y. Gustafson 2002)

19. Atypisk depresjon hos eldre Lettere symptomer Rastl�s, urolig, sint, klamrende Hypokondrisk Omvendte symptomer; ? vekt, ? appetitt, ? s�vnbehov, f�lelse av blytunge armer og bein Demenslignende symptomer; problemer med konsentrasjon, oppmerksomhet, hukommelse, orientering Tiltaksl�s Maskert � kun somatiske plager Ved hypokondrisk: pasienten tror hun/han har kreft, magesykdommer, andre somatiske plager.Ved hypokondrisk: pasienten tror hun/han har kreft, magesykdommer, andre somatiske plager.

20. Demens og katastrofereaksjon.Utl�sende stimuli, reaksjon og milj�tiltak. Utl�sende stimuli: Sviktende mestring i dagliglivet Overstimulering Uoversiktlige fysiske omgivelser F�lelsesmessige reaksjoner: Angst Sinne Depresjon Fortvilelse Tiltak: Vekk fra situasjonen Minske stimuli Trygghet og stabilitet

21. Atferd hos personer med demens Det vi ser av atferd er ikke et speilbilde av hjerneskaden, men personens fors�k p� � mestre funksjonssvikt. All atferd har i utgangspunktet en intensjon. Atferd kan betraktes som kommunikasjon. Det er umulig � ikke tolke atferd, men det er mulig � tolke feil.

22. Litteratur: Engedal, Knut og P.K. Haugen. (2004): L�rebok i demens. Fakta og utfordringer, Sem: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Kraus, Mirka. (2001): Ikke-medikamentell behandling av frontotemporal demens, Oslo: Demens Vol.5/nr.2 Nygaard, Harald A. (2004): Legemidler og atferdsforstyrrelser, Oslo: Demens Vol.8/nr.1. Rokstad, Anne Marie Mork. (1997): Utredning og kartlegging av problematferd hos personer med aldersdemens, Oslo: Demens Vol.1/nr.2.

23. Milj�behandling ved utfordrende atferd

24. Milj�terapi Milj�terapi inneb�rer terapeutisk utnyttelse av dagliglivets spontane episoder og planlagte program. Milj�terapi betyr ogs� en bevisst utnyttelse av institusjonen som sosialt system. Vedeler, 1973 Milj�terapi er en systematisk bruk av tid, rom og menneskelige relasjoner. Hensikten er � la personen om mulig utvikle, opprettholde og bevare sin funksjonsevne sammen med � styrke selvf�lelse og mestring. Wogn-Henriksen. Kjersti 1998

25. Forutsigbarhet og trygghet Samhandling/kommunikasjon

26. Milj�terapeutiske tiltak i avdeling - rammebetingelser Kriterier for inntak og utskrivning Differensiering av enhetene - pasienter med noenlunde likt funksjonsniv� Lite, oversiktlig milj� Fysisk tilrettelegging

27. Rammebetingelser - fortsetter. Innhenting av bakgrunnsopplysninger Kartlegging av funksjonsniv� ( OBS-SKJEMA) Bruk av individuelle omsorgsplaner, pleieplaner, pleiebeskrivelser Ukeplaner � aktiviteter og stimuleringstiltak Samarbeid med p�r�rende Tilrettelegging av m�ltid Prim�rkontakt Trygghetsansvarlig (stuevakt)

28. Intervensjon ved aggressiv og truende atferd Minske stimuli fra omgivelsene N�rme deg pasienten p� en trygg og rolig m�te Still ikke krav til pasienten Fors�k � avlede pasienten Gi tydelige signaler til pasienten b�de verbalt og non-verbalt Bruk gjerne flere sansestimuli for � n� frem til pasienten

29. Modell for h�ndtering av frontallappsdemens

30. Grunner for tverrfaglig modell ved behandling av Frontotemporal demens (Mirka Kraus) Reduserer betydelig risiko for feil under behandling Atferdsendringene forveksles ofte med symptomer ved andre psykiatriske lidelser. Kan f�re til valg av feil behandling, dvs. behandling beregnet for funksjonelle psykiatriske lidelser. Atferdsendringene har h�y intensitet og hyppighet og er derfor meget belastende for sosiale omgivelser. Atferdsendringen er ogs� en stor konfliktkilde for relasjon mellom pasient og omsorgsperson. Omsorgsmilj�et rundt pasienten har stort behov for regelmessig indirekte behandling.

31. Regler for samv�r med pasienter med FTLD Bruk korte, enkle tydelige setninger i samtale Unng� abstrakte begreper og forklaringer Ikke presenter valgsituasjoner Ikke still sp�rsm�l Unng� un�dig og overfl�dig informasjon V�r tydelig med nonverbal kommunikasjon, og bruk det samtidig med verbal kommunikasjon

32. Regler for milj�tiltak n�r pasienten har FTLD Strukturer og planlegg aktiviteter p� forh�nd Styr og sett i gang handlingene som skal utf�res Lag korte handlingssekvenser Tenk p� grensesetting � ha kontroll Unng� situasjoner som krever valg Skjerm pasienten fra stimuli

33. Indirekte behandling ved FTD Fordi atferdsendringene kan oppleves s� belastende fra omsorgsgiver at det kan f�re til utvikling av psykiske og fysiske plager hos opprinnelig ressurssterke omsorgspersoner. Belastningen virker ogs� destruktiv p� relasjonene mellom pasient og omsorgspersoner. Kan uttrykke seg i EE mot pasienten. Forh�yet niv� av overinvolvering Mange kritiske kommentarer Fiendtlig holdning og betydelig reduksjon i omtanke/varme. EE kan dempes ved psykoedukativ behandling av OP.

34. Psykoedukativ behandling Nyttig intervensjonsmetode for personalet som jobber direkte med pasienter. Bygger p� kognitive og atferdsendrende teknikker M�l: Bygge positiv allianse med omsorgspersoner Gi emosjonell st�tte �ke kunnskap om sykdommer, kommunikasjon, probleml�sning og mestringsstrategier.

35. Ego styrkende prinsipp kontinuitet og regelmessighet n�rhet og avstand fysisk omsorg grensesetting skjerming containing-funksjon realitetsorientering praktiske gj�rem�l-samhandling verbalisering pedagogisk tiln�rming krav og m�l trening i � se valgmuligheter og � foreta valg Strand, L. (1995)

36. Det moderlige prinsipp symboliserer en base og en beskyttelse der kontinuitet og trofasthet og kravl�shet er sentralt. Stikkord: TRYGGHET Det faderlige prinsipp symboliserer et �puff� ut i verden. Det inneb�rer et tilbud om aktivitet og et krav om � utvikle seg, l�re seg ting, bli kraftfull, kunne p�virke, bli livsdugelige. Stikkord: STRUKTUR OG MESTRING (Sandin 1986)

37. Atferd som b�r grensesettes er Fysisk vold Psykisk vold Ukritisk seksuell atferd Kontinuerlig fysisk aktivitet

38. Grensesetting ut�ves p� f�lgende m�ter Verbalt Verbalt med p�peking av fysiske konsekvenser Verbalt p�bud om fysisk begrensing Fysisk inngripen som fysisk begrensing

39. Behandling - Hva nytter? Er et tverrfaglig prosjekt. God prognose ved korrekt behandling. Det forutsetter at tilstander oppdages og diagnostiseres. Psykososiale tiltak: dagsenter, hjemmehjelp, hjemmesykepleie og andre omsorgsformer, Tenk tiltak b�de for pasient og den/de p�r�rende Medikamentell. OBS!!!

40. Ulike behandlingstiln�rminger ved ulike demenssykdommer

41. Atferdsmessige og psykologiske tilleggssymptomer ved demens (APSD) Forebygges ved gode rammer Struktur Optimale omgivelser, sm� enheter og differensierte poster. Gode relasjoner � ledelse og personalet Interessert personale � egnethet, evne til innlevelse og refleksjon Godt tverrfaglig samarbeid Tid til milj�terapi M�lrettet medikamentell behandling

42. Litteratur: Skogum, Bente Marie. (2003): Atferd som uroer milj�et, Oslo: Demens Vol.7/nr.4. Strand, Liv. (1995): Fra kaos mot samling, mestring og helhet, AD Notam Gyldendal, side 74 - 103. Wits�, Aud E. og A.B. Teksum (1998): M�lrettet milj�arbeid med aldersdemente, Tano Aschoug. Wogn-Henriksen, Kjersti. (2001): Milj�behandling-hva er det?, Oslo: Demens Vol.5/nr.2. Kjelberg, Tron. (2002) N�r atferd blir vanskelig. Kommune-forlaget. Kraus, Mirka. (2001):Ikke-medikamentell behandling av frontotemporal demens; Oslo: Demens Vol 5/nr.3.

43. Bruk av kartleggingsverkt�y Engedal, Knut og P.K. Haugen. (2004): L�rebok i demens. Fakta og utfordringer, Sem: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Kjeldsberg, Anne-Britt. (1996): H�ndbok for skalaer i alderspsykiatri, Sem:Info-banken. Kjelberg, Tron. (2002) N�r atferd blir vanskelig. Kommuneforlaget.

44. Kartlegging og vurdering av utfordrende atferd Demensutredning Vurdering av somatiske forhold F� en klar beskrivelse av hva atferden best�r i? � kartlegge hvor ofte atferden inntreffer og hvor lenge den varer � beskrive i hvilke situasjoner atferden oppst�r � finne ut om det er hendelser som skjer forut for atferdsendringen som virker � utl�se episoder med endret atferd � finne ut om atferdsendringen kommer i situasjoner der en forventer det eller der det vanligvis ikke oppst�r problemer

45. Kartlegging og observasjon En forutsetning for profesjonell behandling er n�yaktige observasjoner av pasienten og av interaksjonen mellom pasienten og omgivelsene Systematisk observasjon er ikke et m�l i seg selv men en metode for � n� m�let Registreringer er systematiske og m�lrettede observasjoner

46. Systematisk d�gnobservasjon �pen kartlegging - der atferdssymptomene er varierende og det er uklart hvor mange forhold som skal kartlegges. Skjema m� inneholde: Dato og klokkeslett for registrering Hvor lenge atferdsendringen varte Detaljert beskrivelse f�r, under og etter hendelsen Beskrivelse av tiltak og effekt av disse Skjematiskd�gn - observasjonsskjema kan benyttes n�r man har et klarere begrep om hva atferden best�r i eller ved avgrenset problemstilling M� vise eksempel p� �pen kartlegging og skjematisk d�gnobservasjonsskjema. Se side 313 og 314 i demensl�reboken.M� vise eksempel p� �pen kartlegging og skjematisk d�gnobservasjonsskjema. Se side 313 og 314 i demensl�reboken.

50. Noe vi ofte glemmer!! Kartlegg resurser hos pasienten Hva skjer i de situasjonene atferden ikke er tilstede. Det er lettere � utvide en positiv atferd enn � ta bort en negativ.

51. M�lsetning med kartlegging: � se / bli bevisst / dokumentere endring

52. Ivareta pasienten: Sikre n�dvendig hjelp. Mulighet til � utnytte egne ressurser og kompetanse Ivareta personlig utvikling og livskvalitet. Ivareta personalet: Trygghet p� at det som man gj�r er riktig. Mulighet til � utnytte egne ressurser og kompetanse. Ivareta personlig utvikling og livskvalitet.

53. TVANG � HELST IKKE Bakgrunn for studieopplegget: Erfaringer viser at refleksjon over egen praksis er en effektiv m�te � endre handlinger p�. Studier fra andre land viser at kunnskap om lover og regler reduserer bruken av tvang.

54. Innhold i permen: Informasjonsskriv Videofilm/DVD 6 Studiehefter 6 Oppgavehefter Framm�teskjema Pris: Kr. 750,- pr. perm. Kr. 100,- for ekstra sett (studie- og oppgavehefte).

55. Studieopplegget: Selvdrevne grupper med personale som arbeider sammen 5-8 deltagere i hver gruppe Deltagerne diskuterer eksempler fra egen hverdag og knytter dette til studiemateriellet

56. Tema i studieheftene: Hva er demens Ulike symptomer p� demens Kartlegging for � vurdere grad av demens Atferdsforstyrrelser Aktuelle lover og forskrifter

57. Tema for de 5 gruppesamlingene: Kartlegging av en beboer N�r pasienten ikke vil Medisinering mot pasientens vilje Forebygging av uro, l�sing av d�rer Binding og annen fysisk sikring av pasienten