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PERITONITES POST-OPERATOIRES facteurs de risque, étiologies diagnostic et facteurs de pronostic

PERITONITES POST-OPERATOIRES facteurs de risque, étiologies diagnostic et facteurs de pronostic. DESC REANIMATION MEDICALE LYON 2010 DAUMAS aurélie. Introduction. Complication grave des interventions de chirurgie abdominale Lourde mortalité (fréquence des décès 30 à 70 % selon séries)

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PERITONITES POST-OPERATOIRES facteurs de risque, étiologies diagnostic et facteurs de pronostic

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Presentation Transcript

  1. PERITONITES POST-OPERATOIRESfacteurs de risque, étiologiesdiagnostic et facteurs de pronostic DESC REANIMATION MEDICALE LYON 2010 DAUMAS aurélie

  2. Introduction • Complication grave des interventions de chirurgie abdominale • Lourde mortalité (fréquence des décès 30 à 70 % selon séries) • Posent un double problème : leur reconnaissance et leur traitement • En dépit de leur incidence théoriquement faible (2 à 3 % des laparotomies) diagnostic à évoquer chez tout patient qui ne présente pas une évolution postopératoire habituelle

  3. Classification de Hambourg • Péritonites primitives Péritonite spontanée de l’enfant Péritonite spontanée de l’adulte (pneumocoque, infection d’ascite etc.) Péritonite au cours des dialyses péritonéales Péritonite tuberculeuse • Péritonites secondaires Perforation intrapéritonéale (suppuration aiguë) Perforation gastro-intestinale Nécrose de la paroi intestinale Pelvipéritonite Péritonite postopératoire Péritonite post-traumatique (après traumatisme fermé, après plaie pénétrante abdominale) • Péritonites tertiaires Péritonite sans germes Péritonite fungique Péritonite avec germes à faible pouvoir pathogène

  4. Origine • Les péritonites post-opératoires peuvent se voir après tout type de chirurgie intra-abdominale ou pelvienne • Colo-rectale 40% • Intestin grêle 30% • Sus mésocolique 20% • Post appendicectomie 5 % • Autres : tractus urinaire et gynécologique 5 %

  5. Computer-aided surveillance of surgical infections and identification of risk factorsA. Bremmelgaard and al Journal of Hospital Infection (1989)

  6. Etiologies des PPO • Lâchage de suture +++ d’anastomose +++ 50 à 70% des cas • Perforation d’un organe creux non directement impliqué dans la chirurgie 10 à 20% des cas • Fistule 5 à 10% des cas • Autres : nécrose de stomie, Contamination per-opératoire et/ou Translocation bactérienne 5 à 10% des cas

  7. Facteurs de risqueliés au patient • Contexte initial septique 0.1% chirurgie propre contre 6.5% chirurgie septique • Intervention en urgence • Terrain du patient Age avancé / Dénutrition Affection néoplasique / Maladie inflammatoire du TD Dépression immunitaire et Corticothérapie • Mauvaises conditions locales Tissus inflammatoires, irradiés • Difficulté du geste chirurgical Z.H. Krukowski and al, Ten years computed audit of infection after abdominal surgery, Br J Surg (1988) R.A. Pettigrew and al, The importance of technical factors in determining outcome Br J Surg (1987)

  8. Facteurs de risqueliés à l’opérateur • La qualité et l’expérience de l'opérateur Mais variabilité des complications parmi des opérateurs de même degré d’expérience • Nombre annuel de patients pris en charge par le chirurgien et le type d'établissement Lau W et al, Influence of surgeons' experience on postoperative sepsis Am J Surg 1988 Courcoulas A et al, The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery Surgery 2003 Surgeons who performed fewer than 10 procedures per year had a 28% risk of adverse outcome and a 5% risk of death, compared with 14% (P<.05) and 0.3% (P = .06), respectively, for high-volume surgeons

  9. Computer-aided surveillance of surgical infections and identification of risk factorsA. Bremmelgaard and al Journal of Hospital Infection (1989) • Étude prospective dans 2 services de chirurgie (orthopédie et générale) du même hôpital 1918 interventions en orthopédie et 2310 en chirurgie générale • Confirme le risque majoré en cas de chirurgie septique, en urgence, âge avancé, le type de chirurgien

  10. Moyens de prévention • Prévention repose essentiellement sur la qualité du geste chirurgical Protection des sutures à risque par une stomie Anastomose sans tension sur tissu bien vascularisé Hémostase soigneuse • Antibioprophylaxie systémique Pour être efficace l'antibiotique doit être injecté dans les 2 heures précédant la chirurgie , puis réinjecté toutes les 2 demi-vies du produit Classen D.C et coll. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. New Engl J Med. 1992

  11. Moyens de prévention • Préparation mécanique du colon associée à une antibioprophylaxie orale et/ou IV diminue le risque d'infection secondaire mais efficacité surtout démontrée dans la prévention des abcès de paroi Chirurgie colo-rectale programmée • Préparation colique par une solution antiseptique Intérêt reste démontrer Seule l‘étude de I'ARC comparant les lavements bétadinés et aqueux associés à une antibioprophylaxie intraveineuse a montré une diminution des désunions d'anastomose en faveur du lavement bétadiné Réserves méthodologiques BaumM et coll. - A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further use of no treatement control. N Engl J Med. 1981 Rodary M and al et l'Association de Recherche en Chirurgie - Povidone-iodine enemas and one day antibiotic prophylaxis : a continuous search for the ideal bowel preparation for elective colonic surgery. Colo Proctocol. 1991

  12. Diagnostic clinique • Le plus souvent retardé classiquement entre 5ième et 7ième jour post-opératoires • Car difficile

  13. Fièvre • Série de 100 patients fièvre au décours d'une chirurgie abdominale : origine abdominale dans 58 % des cas • Fièvre > 38°C dans 83 % des cas et > 39°C chez 68 % des patients • Surtout à partir du 3ième j entre J3 et J10 post-opératoire traduit 2 fois/3 sepsis intrapéritonéal Legall et al, Diagnostic features of early high post-laparotomy fever: a prospective study of 100 patients, Br J Surg 1982 Levy and al, Péritonites postopératoires. Données communes Ann Chir 1985 Legall et al, Diagnostic features of early high post-laparotomy fever: a prospective study of 100 patients, Br J Surg 1982

  14. Signes d’alerte peu spécifiques moins francs • Série de 419 cas de PPO - Présence de selles liquides et abondantes chez 41 % des patients • Aspiration gastrique abondante (> 1 500 ml/j) chez 33 % - Douleurs abdominales dans 44 % des cas - Météorisme dans 36 % des cas - Défense abdominale dans 30 % des cas - Iléus dans 13 % des cas - Contracture abdominale chez 2 % des patients Levy and al, Péritonites postopératoires. Données communes Ann Chir 1985

  15. Eviscération • Traduit une incompétence pariétale mais aussi un météorisme abdominal important et une cicatrisation défectueuse • À considérer dans un contexte fébrile comme un signe frustre de PPO Ecoulement anormal • Purulent ou liquide digestif, par les drainages ou la cicatrice abdominale fait suspecter le diagnostic

  16. Défaillances viscérales • Défaillance polyviscérale • Défaillance circulatoire hémorragie? • Défaillance respiratoire EP? OAP? • Défaillance rénale hydratation? Médicaments? Autres pathologies médicales? • Défaillance hépatique pathologie hépato-biliaire? Médicaments? • Troubles psychiques hospitalisation? Médicaments?

  17. Examens biologiques décevants • Hyperleucocytose (>12000/mm3) dans 60 % des cas de PPO doit attirer l'attention quand persiste au-delà du 3ième jour post-opératoire • Marqueurs de la réaction inflammatoire (CRP, procalcitonine) pas très discriminants en postopératoire pour identifier les patients développant une complication infectieuse Levy and al, Péritonites postopératoires. Données communes Ann Chir 1985

  18. Imagerie Imagerie post-opératoire du péritoine et de la paroi abdominaleM Zappa et al J Radiol 2009 • RP : manifestations thoraciques d’une complication abdominale • ASP : d'interprétation difficile en postopératoire • Echographie abdominale : efficacité limitée par la présence de gaz digestif mais performante dans la recherche de collections pelviennes et sous phréniques • TDM abdominale +++ : transport du malade, insuffisance rénale, opacification digestive associée, ponction • Opacifications anastomotiques en présence du chirurgien Dans tous les cas, un examen morphologique normal n'élimine jamais le diagnostic

  19. Caractéristiques bactériologiques • L'absence de bactériémie chez un opéré fébrile doit inciter à la recherche d'un foyer abdominal • Le caractère multimicrobien de la bactériémie est très évocateur de sepsis intra-abdominal J.A. Hopkins and al, Susceptibility of intra-abdominal isolates at operation: a predictor of postoperative infection, Am Surg (1993) Multiple-organism bacteremia in the surgical intensive care unit: A sign of intraperitoneal sepsis. Surgery 1981

  20. Diffuse postoperative peritonitis : value of diagnostic parameters and impact of early indication for relaparotomyBader et al Eur J Med Res 2009 • 1999 à 2008 • 251 patients 114 PPO vs 137 PAC • signes généraux et signes digestifs significativement moins fréquents dans groupe PPO vs PAC

  21. Facteurs de mauvais pronostic • Age avancé • Antibiothérapie initiale inadaptée P. Montravers and al, Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy, Clin. Infect. Dis (1996)

  22. Facteurs de mauvais pronostic • Nombre de défaillance viscérale: Décès observé chez 35 % des patients atteints d'une défaillance viscérale unique, 75 % des patients avec 2 défaillances et 100 % de décès avec 3 défaillances • Délai de réintervention: Mortalité de 61 % chez les patients porteurs d'une défaillance viscérale réopérés précocement (< 24 h) contre 88 % au-delà de la 24e heure J. Mäkelä and al, Relaparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis in jaundiced patients, Br. J. Surg (1988) Stefaan et al Factors Affecting Mortality in Generalized Postoperative Peritonitis: Multivariate Analysis in 96 Patients World journal of surgery 2003

  23. Facteurs de mauvais pronostic • Le pronostic s'altère avec le nombre de réinterventions réinterventions itératives témoignant d'un problème chirurgical non résolu • Levures 100 péritonites post-opératoires 23 péritonites fongiques avec une mortalité plus élevée (61% contre 32%, p < 0,05) 164 ppo groupe levures indépendamment associé à la mortalité I.D. Anderson and al, Laparotomy for abdominal sepsis in the critically ill, Br. J. Surg (1996) P. Montravers and al, Emergence of antibiotic-resistantbacteria in cases of peritonitisafterintraabdominalsurgery affects the efficacy of empiricalantimicrobialtherapy, Clin. Infect. Dis (1996) Montravers and al Candida in the peritoneum: Passenger or pathogen? * Critical Care Medicine 2006

  24. Conclusion • Peu de moyen de prévention • Possible après tout type de chirurgie abdomino-pelvienne : y penser • Se donner les moyens d’affirmer ou infirmer le diagnostic rapidement • Pronostic très réservé MERCI

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