急 性 腹 膜 炎 Acute Peritonitis

1. 急性腹膜炎Acute Peritonitis

2. 概述 • 急性化脓性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。 • 多继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔、手术污染或外伤性破裂的征侯群。 • 发病率比较高，病情比较危急。

3. 解剖 • 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 • 面积1.7-2m2、双向半透膜：电解质 、尿素及 小分子可透过。 • 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。 • 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 • 男性腹腔是完全封闭的。 • 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。

5. 解剖 • 平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，避免形成隔下脓肿。 • 腹膜的动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支。 • 静脉回流：门静脉及下腔静脉。 • 神经支配: 壁层腹膜：属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准 确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩， 引起腹肌紧张。 脏层腹膜：属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、 炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。 刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。

6. 腹膜的生理功能 • 渗出: • 正常75-100ml ，润滑腹腔。 • 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 • 大量渗出可稀释毒素，又可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。 • 粘连: • 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。 • 吸收: • 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。

7. 分类与病因 • 分类: • 病因：细菌、化学、物理 • 病程：急性、亚急性 、慢性 • 微生物：细菌性、非细菌性 • 范围：弥漫性、局限性 • 病因：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎

8. 原发性腹膜炎(primary peritonitis) • 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、淋巴、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。 • 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 • 病菌：化脓性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 • 进入腹腔途径: • 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 • 上行性:女性生殖道，淋球菌 • 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 • 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等

9. 继发性腹膜炎(secondary peritonitis) • 最常见 • 细菌: • 大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 • 多为混合感染、毒性剧烈。 • 病因: 急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔 实质性脏器破裂:肝脾破裂 腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。

11. 急性腹膜炎的常见病因

12. 病理生理 • 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。 • 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 • 渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。 • 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。

13. 腹膜炎的转归 • 影响因素: • 细菌性质、数量、毒力、时间 • 全身和腹膜的防御能力。 • 转归: • 治愈→粘连→粘连性肠梗阻 • 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 • 炎症扩散: • 水电解质紊乱→低血溶量性休克； • 血浆蛋白减低、贫血； • 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻，影响呼吸和循环。 • 细菌入血、毒素吸收→感染性休克，全身炎症反应综合症、甚至是MSOF、可致死亡。

14. 急性腹膜炎脓性渗出(大体)

15. 临床表现(Clinical manifestation) • 两大症状:腹痛＋恶心呕吐。 • 四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。 • 四小体征:视、听、触、叩。 • 腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。 • 恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。 • 全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。 • 腹膜刺激征: • 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。

16. 腹部体征 • 视诊: • 腹式呼吸减弱或消失 • 腹胀是病情加重的晚期标志 • 触诊: • 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 • 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 • 叩诊:肝浊音界，移动性浊音 • 听诊:肠鸣音减弱或消失 • 指诊:Douglas腔饱满、触痛

17. 辅助检查 • 化验:WBC ↑、N↑或有中毒颗粒。 X线 肠梗阻液气平面 • X线平片

18. B超 B超：腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。

19. 腹腔穿刺 腹腔穿刺

20. 腹腔灌洗 腹 腔 灌 洗

21. CT CT

22. 坏死肠管

23. 诊断和鉴别诊断 • 诊 断: • 病史 • 临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征 • 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 • 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? • 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ • 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？ • 鉴别诊断: • 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。

25. 腹腔穿刺液的鉴别诊断

26. 腹膜炎评分 • 体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分； • 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。 • ≤6分单剂预防性应用抗生素， • ≥7分术前，术后治疗性用抗生素。

27. 腹膜炎分期 • Ⅰ期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽； • Ⅱ期:局限性炎症，纤维素苔易剥离； • Ⅲ期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽； • Ⅳ期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离； • Ⅴ期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。

28. 病例讨论 • 男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 • 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? • 2.写出本病的诊断及诊断依据。 • 3.若需做手术，请写出术前准备要点。

29. 处理原则 • 治疗原则 • 去除病因，清理腹腔、充分引流。 • 非手术治疗 适应症：原发性腹膜炎、病情轻者、或者 已经局限者。

30. 非手术治疗措施(四禁、四抗) • 禁食、输液: • 补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 • 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 • 胃肠减压 • 体位:半卧位，休克卧位 • 抗生素:细菌培养和药敏 • 补充营养: • 对症:镇静、止痛、给氧， • 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。

31. 手术治疗 手术指征: • 原发病变严重：如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠 梗阻、近期吻合口漏。 • 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 • 腹膜炎病因不明，无局限趋势 • 非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h ； 手术方法： • 正确处理原发病灶、清理腹腔、有效引流。

32. 麻醉及手术切口 • 麻醉: • 全麻、硬膜外麻、局麻 • 切口: • 原发病变部位、诊断不明取探查切口 • 有手术史则尽可能经原切口进入

33. 手术原则: • 处理原发灶 • 清理腹腔 • 通畅引流。 • 引流指征: • 坏死病灶未能切除 • 大量坏死组织不能完全清除 • 预防漏液 • 手术野较多渗液或渗血 • 已形成局限性脓肿

34. 并发症： 腹腔脓肿(abdominal abscess) • 膈下脓肿 • 盆腔脓肿 • 肠间脓肿 肠粘连 (intestinal adhesion)

35. 膈下脓肿(subphrenic abscess) • 横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 • 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 • 小脓肿非手术治疗可吸收 • 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 • 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。

36. 临床表现 • 全身: • 发热、中毒症状。 • 局部: • 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射， • 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。 • 并发症: • 脓胸，支气管胸膜瘘， • 严重者败血症、中毒性休克等。 • 辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CT • B超引导穿刺

37. 处理原则 • 非手术: • 抗生素、支持治疗、 • 经皮穿刺置管引流(常用) • 手术引流: • 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 • 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。

38. 经后腰部切口

39. 盆腔脓肿(pelvic abscess) • 腹膜炎症局限或手术后并发症 • 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: • 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 • 尿频、排尿困难等 • 肛诊、穿刺、B超、CT检查 • 处理原则: • 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 • 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿)

40. 经直肠前壁穿刺引流 插入止血钳扩大引流 穿刺抽脓 橡皮管引流

41. 经阴道后穹隆穿刺切开引流

42. 肠间脓肿 • 脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 • 腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状 • 实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断 • 治疗: • 非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术

43. 思考题 • 男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。 • 现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。……

44. 思考题续 • 检查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8×109/L，中性粒细胞10856×106/L，淋巴细胞944×106/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。 • 1.诊断及诊断依据。2. 请写出手术前准备要点。

45. 护理诊断 • 不舒适:腹膜炎症刺激、毒素吸收。 • 体温过高:腹膜炎毒素吸收。 • 组织灌注量改变:炎症渗出、有效血容量降低。 • 有体液不足的危险:大量腹腔渗液、高热、体液 丢失. • 焦虑、恐惧:病情严重、躯体不适、担心预后。 • 潜在并发症:感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠 梗阻。

46. 术前护理 • 同非手术疗法。 • 心理支持 • 对症施护 • 减轻不适 • 密观病情 • 输液给药

47. 术后护理 • 体位:半卧位。 • 禁食和胃肠减压:肠蠕动恢复(术后72h)可拔管。 • 观察病情:生命体征、腹部体征。 • 补液、给药和营养: • 维持水电酸碱平衡。必要时输血。 • 给抗生素止痛药。肠内外营养。 • 切口、引流管护理: • 观察切口敷料及切口愈合情况。 • 引流管:妥善固定、保持通畅、观察记录、适时拔管。

48. 胃肠减压护理 • 向病人解释其意义，以取得合作。 • 检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 • 减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。 • 保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。 • 观察并记录引流液的量及性状。 • 引流装置应每日更换。 • 加强口腔护理。 • 术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。