妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy

妊娠合并心脏病heart disease in pregnancy 南京医科大学附属南京妇幼保健院

一发生率及死亡率 • 发生率：1-4%; 死亡率：2%左右 • 占孕产妇死亡中的顺位北京：79-80年,34-39所医院调查占孕产妇死亡 29.4% 第一位; 全国：84年， 21省市自治区, 第二位; 91年， 30省市自治区, 第三位; 92年，第二位. 97年，第一位：内科合并症占21.12%

心脏病构成比: 风心病:70%, 先心:18% 妊娠期高血压疾病性心脏病5% 围产心肌病,甲亢性心脏病贫血心脏病,肺心,冠心少见 • 风心:先心 20:1-->3:1-->1:1-3

二妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响 (一)妊娠期 during pregnancy • 血容量增加(plasma volume): 平均增加1500ml,30-45% ; 6周开始, 20周后加速, 32-34周高峰!

2 血液动力学改变: • 血液稀释、 • 心率加快、 • 心排出量(cardiac output) 增加 20-40% ； • 下腔静脉压增加 ->仰卧综合征;

3 机械性增加心脏负担 • 心率加快,10次/分 • 膈肌上升,大血管扭曲 • 心脏位置改变 (向左上移位);

(二) 分娩期 during labor and delivery I 程: 阵发性回心血量↑500ml，心排出量↑20%； Ⅱ程: 肺循环↑，外周阻力↑，腹压上升； Ⅲ程: 充血性心力衰竭，周围循环衰竭；

(三)产褥期 puerperium 产后3天：血容量↑ （子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关： ①32—34周; ②产时; ③产后24小时-3天。

(四)心脏病对妊娠的影响： 心衰→缺氧→ →FGR (10—20%低体重儿） →窘迫 fetal distress →早产preterm birth（15—25%） →围产儿死亡 Perinatal mortality （3—10%）

（五）常见并发症 • 心力衰竭：原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现房颤、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。 • 亚急性感染性心内膜炎 • 缺氧和发绀 • 静脉栓塞和肺栓塞

三诊断 diagnosis ： (一)妊娠期生理性变化 • 症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现; 咯血发绀：无 • 体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分; 休息后可恢复。肝脾大：无

肺底罗音: 深吸气后可消失 杂音: Ⅱ级柔和吹风样 X 线检查: 心脏呈横位心电图: 电轴左倾偶见功能性心率紊乱超声心动: 未见异常

(二)妊娠期病理性变化 • 症状：心慌气短: 孕前、或孕早期出现咯血发绀: 可有 • 体症：脉搏: >100次/分休息后不恢复肝脾大: 可有肺底罗音:持续存在

杂音: *收缩期III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤 X线检查: *心界扩大, 个别心室或心房扩大心电图: *严重心律失常, 心肌障碍改变超声心动: 有改变

心脏功能的分级： • Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调

(二) 心衰先兆：（早期心衰） • 休息时心率 > 110次/分，呼吸 > 20次/分; • 稍活动即感胸闷、气短、心悸; • 夜间憋醒、端坐呼吸; • 肺底持续罗音,咳嗽后不消失。

四心脏病的种类及预后： (一)风心病： 1 二尖瓣狭窄：易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短,左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血

2 二尖瓣关闭不全： 可胜任妊娠 • 左心室返流左心房->心房扩张, ->左心室扩张, 左心房,肺静脉毛细血管压力增加; • 孕期心率↑,舒张末期时间短，使返流↓,缓解左房压的增加,心衰少见。

3 二尖瓣狭窄伴关闭不全: 易诱发肺水肿,心衰。 4 主动脉瓣狭窄：单独少见轻度：可妊娠严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡 5 主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流↓，可耐受妊娠。

(二)先心病： 1 左→右分流：无紫绀型房缺、室缺、动脉导管未闭大部分可以渡过妊娠, 潜在危险,有时可出现右→左分流而诱发心率

2 右→左分流：紫绀型 不宜妊娠! • 孕母死亡率 5-10%， • 围产儿死亡率 30-40% Fallot 四联症最常见（室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征

（三）妊娠期高血压疾病性心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH) 妊娠期高血压疾病孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.

1 妊娠期高血压基本病理变化: • 冠状动脉痉挛, 外周阻力增加, 血压升高; • 血管内皮细胞受损, 血液凝固性增强, 红细胞压积和血液粘度增高; ---> 低排高阻, 血液凝固性增强, 血液浓缩, 流变性障碍。

2妊娠期高血压心脏病发病原因：高阻低排急性心衰2妊娠期高血压心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 • 心肌缺血缺氧--> 心肌损害,收缩力减弱 • 全身小动脉痉挛--> 心脏后负荷增加,外周阻力增加肺毛细血管透性增加 • 附加因素: 贫血和低蛋白血症 • 诱发因素: 不恰当的扩容

3妊娠期高血压疾病性心脏病症状: 1 严重水肿，或隐性水肿； 2 轻咳、夜间呛咳； 3 心电图ST段、T波改变； 4 左心衰症状。

(四)围生期心肌病 PPCM Peripartum Cardiomyopathy 1 概述过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因的扩张性心肌病，心衰，以左心衰为主；心衰发生在妊28周-> 产后6个月内

2 围生期心肌病病因不清 可能与妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多（50-88%）；

病变在心肌,心肌收缩力下降， 左室射血分数下降; 心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病 DCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy

(五)心肌炎 1 概述可发生妊娠任何阶段与病毒感染有关心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变

2 诊断 临床表现缺乏特异性，隐匿性发病，先表现上感，后出现心悸、胸痛、呼吸困难及心前区不适。 • 检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常，心脏扩大。 • 心电图示：ST段及T波异常，各种心律失常，特别有房室传导阻滞和室性期前收缩。 • 化验：白细胞↑、血沉↑、心肌酶谱增高等

2 治疗： 病情控制良好，可严密监护下妊娠。心功能严重受损者，妊娠期易发生心力衰竭，危险性大。柯萨奇病毒感染所致的心肌炎，病毒可引起宫内感染

五防治 (一) 妊娠前期根据年龄、心脏病种类、心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。

不宜妊娠指征： 1 心功Ⅲ、Ⅳ级； 2 严重Ⅱ尖瓣狭窄伴存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病, 不愿或不能手术者；

3 心脏明显扩大，心房纤颤， 风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有心内膜炎,有栓塞而恢复不全； 4 有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。

5 已有子女者。 6 先心术后不满两年，或心功Ⅲ、Ⅳ级, 或有房颤。 7 先心病的遗传倾向性 (10倍于正常人)。

8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正，均不宜妊娠。法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，妊娠应慎重考虑！

(二)妊娠期 1 终止妊娠：<12周人工流产 >6个月,不宜引产-剖宫＋绝育; 2 加强孕期保健 (1)一般保健:足够休息睡眠10。; 营养:高蛋白,高维生素,低脂肪; 防呼吸道感染,防便秘; 限体力活动; 限体重增加;限盐.

(2) 定期产前检查: 与内科共管; (3) 积极防治心衰诱发因素: 贫血、妊娠期高血压疾病、上感、过劳、紧张等。 (4) 提前1-2周住院; (5) 强心药应用:不予饱和量;

(三)分娩期 1 分娩方式选择: (1)阴道分娩:心功能Ⅰ、Ⅱ级, 无明显头盆不称; (2)剖宫产: 心功能Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压，肺淤血；妊娠期高血压疾病性心脏病，短时间不能结束分娩者；

2 产程中: Ⅰ程: (1) 临产后应用抗菌素 产后一周; (2）左侧卧位,适当应用镇静药,吸氧; (3) 监测心率 >110次/分,给强心药;

Ⅱ程: 常规助产; Ⅲ程: (1)腹部放沙袋; (2)肌注催产素，禁用麦角新碱; (3)产后应用吗啡 0.01g,皮内注射或苯巴比妥钠 0.2g—0.3g 肌注 • 凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。

3 产褥期 (1) 卧床休息5-7天（尤其72小时之内），观察P、BP、R、T、出血等; (2) 防感染; (3) 计育宣传，产后一周手术； (4）哺乳：心功能一级可以。

谢谢

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