ATEROSKLEROTİK KALP HASTALIKLARI

1. ATEROSKLEROTİK KALP HASTALIKLARI Prof. Dr. İbrahim Demir Akdeniz Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2. ATEROSKLEROZ • Ateroskleroz; ateromların, içi yumuşak, dışı sert yapısından dolayı Yunanca athero- (lapa) ve -sclerosis (sertleşme) sözcüklerinden türetilmiştir. • Endotel hasarı ile başlar • İntima ve media tabakalarının katılımı ile devam eder.

3. ATEROSKLEROTİK KALP HASTALIKLARI NEDEN ÖNEMLİ ? Dünya Sağlık Örgütü raporlarına göre dünyada en sık ölüm nedenleri arasında ilk sırada “KORONER KALP HASTALIKLARI”, ikinci sırada “SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR” yer almaktadır

4. ATEROSKLEROZ Endotelzedelenmesi ↓ Monositlerinintimayagöçü ↓ Lipid yüklümakrofajlar ↓ Sitokinler → İntimayakas h. göçü ↓ Düzkas h. tarafındanaramaddesentezi ↓ AterosklerotikPlak

5. ATEROSKLEROZ Köpük hücreleri Yağlı çizgilenme Orta dereceli lezyon Fibröz plak Komplike Lezyon/Rüptür Aterom Endotel disfonksiyonu Stary HC ve ark.’dan uyarlanmıştır. Circulation 1995;92:1355-1374

6. ATEROSKLEROZ Köpük Hücreler Düz Kas hücre Mitojenleri Apoptoz Çöpçü Reseptör Vasküler Endotel Monosit Makrofaj Hücre Adezyon Molekülü Düz kas hücre proliferasyonu

7. ATEROSKLEROZ • Yaş ; E>45, K>55 • Cinsiyet ; ERKEK • Genetik: AileÖyküsü • Sigara; Oksidatif stres • Dislipidemi; Yüksek LDL, Yüksek TG, Düşük HDL • Diyabet;Dislipidemi, Glikalizasyon ve hidroksilasyon ürünleri – Oksidatif stres, tromboza eğilim, • Hipertansiyon ; endotel mekanik stres • Yaşam Şekli :SedanterYaşam • Obesite • Stres

8. ATEROSKLEROZ • Yeni Risk Faktörleri Homosistein Fibrinojen Lp(a) PAİ-1 CRP

9. ATEROSKLEROZ • LDL oksidasyonu ↑ • HDL kolesterol ↓ • Endotel bağımlı vazodilatasyon bozulur, • CRP ↑ • Fibrinojen ↑ • Trombosit agregasyonu ↑ • Monosit adhezyonu ↑ • Koroner spazm ↑

10. ATEROSKLEROZ • Dislipidemi: • Aterojeniklipid profili: LDL yüksek, TG yüksek, HDL düşük

11. ATEROSKLEROZ • DiyabetesMellitus • Oksidatif stres • Dislipidemi • Endoteldisfonksiyonu • Fonksiyonel: NO salınımı azalır • Yapısal: Geçirgenlik artar • Hiperkoagulabilite:

12. ATEROSKLEROZ • BEL ÇEVRESİ DAHA ÖNEMLİ ENDEKS!!! • Erkeklerde <102cm • Kadınlarda <88cm • Obezite ve Metabolik Sendrom - Vücut kitle endeksi: kg/m2 Normal; ≤25 Kilolu; 25,1-29,9 Klas I obez; 30-34,9 Klas II obez; 35-39,9 Klas III obez; ≥40 - Asıl risk abdominalobezitedir !!!

13. Dislipidemi Total K yüksek HDL düşük TG yüksek LDL yüksek Apo-B yüksek Hipertansiyon Sol ventrikül hipertrofisi Kalp yetmezliği İnsülin rezistansı Glukoz intoleransı Tip 2 diyabet Endotelyal disfonksiyon Viseral Obezite Renal Hiperfiltrasyon Albuminüri Protromboz Fibrinojen yüksek PAI-1 yüksek İnflamatuar cevap artışı

14. ATEROSKLEROZ • Metabolik Sendrom Nedir??? 1)Bel çevresi erkeklerde >102 cm, kadınlarda >88cm 2)Trigliserid ≥ 150 mg/dl 3)Kan basıncı ≥ 130 mmHg (sistolik) 4) HDL erkekler ≤ 39 mg/dl, kadınlar ≤ 50 mg/dl 5) Serum glukoz ≥ 109 mg/dl ***en az 3’ü varsa kişi “metabolik sendromlu kişi”, yani “proaterojenikkişi”

15. ATEROSKLEROZ • Hipertansiyon - kardiyak ve vaskülerhipertrofi - endotelyaldisfonksiyon ve vasküler hasar neticesinde aterogenez kolay…

16. ATEROSKLEROZ & KORONER ATEROSKLEROZ • ATEROMUN SEYRİ • Arter lümeninde daralma; İSKEMİ • Ruptür, tromboz gelişimi; ENFARKT • Anevrizma oluşumu • KORONER ATEROMUN SEYRİ VE KLİNİK • Arter lümeninde daralma ; Stabil Angina P. • Ruptür, tromboz gelişimi ; ST segment yükselmesiz Akut Koroner Sendromlar ve ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü

17. ATEROSKLEROZ & KORONER ATEROSKLEROZ • STABİL PLAK STABİL ANGİNA PEKTORİS Fizik egsersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkan,dinlenmekle veya dilaltı nitrogliserinle (<5 dk) sürede geçen,göğüse veya kollara lokalize bir klinik sendromdur. Kalın, düz kas hücresinden zengin fibröz kapsül

18. KORONER ATEROSKLEROZ • HASSAS PLAK!!! 1. Daha ince fibröz kapsül 2. Daha az düz kas hücresi 3. Makrofajlarda ve lipidiçeriğinde artış

19. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • Angina Pektoris: Angina Ağrı, Pektoris Göğüs, Ğöğüs Ağrısı… • Her göğüs ağrısı ile gelen hasta koroner arter hastası mıdır??? HAYIR!!!

20. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • Non-Kardiyak Göğüs Ağrısı Nedenleri • Pnömoni • Pnömotoraks • Zona • Gastroezofajealreflü, diffüzözefajeal spazm, peptik ülser, kolelitiasiz, kolesistit, pankreatit • Kostokondrit, miyalji, miyozit • Pulmonertromboemboli • Plörezi • Servikal disk hernisi, nöropatik ağrı, • Psikosomatik ağrı

21. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • Diğer Kardiyak Göğüs ağrısı nedenleri - Perikardit - Miyokardit - Aorta diseksiyonu - Kapak Hastalıkları (Mitral kapak prolapsusu, aort darlığı) - Penetranaortik ülser

22. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • TİPİK GÖĞÜS AĞRISI • Baskı , ezici,sıkıştırıcı, yanıcı, hazımsızlık duygusu ve göğüste ağırlık hissi biçiminde tanımlanır. • Yayılım; sol kola, boyuna, sırta, alt çeneye yayılabilir. • Süre <5dk dinlenmekle geçiyor; Stabil Angina >5-10dk istirahatte ağrı ; Akut koroner sendrom (plak hassas) >20-30 dk ; Akut miyokardiyel enfarktüs? (şiddetli ağrı; plak ruptüre)

23. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • Ağrı tipik değil, ancak ağrı nedeni koroner iskemi olabilir… (Atipik karakterli göğüs ağrısı) - Yaşlı hastalar - Diyabetik hastalar (diyabetik nöropati) - Daha önceden angina pektorisi olmamış - Analjezik kullanıyor

24. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • Atipikprezentasyon şekilleri… - retrosternal veya epigastrik huzursuzluk - nefes darlığı - baş dönmesi, göz kararması - Bulantı & kusma - Sırt ağrısı - Çene, boğaz, kulak ağrısı

25. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • GÖĞÜS AĞRISI na eşlik edebilen semptomlar - Nefes darlığı - Göz kararması - Bulantı ve Kusma - Ani bilinç kaybı; senkop

26. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • MİYOKARDİYAL İSKEMİ:Miyokard oksijen ihtiyacının oksijen sunumundan fazla olması durumunda miyokardın metabolik dengesi bozulur,sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu gelişir. • İSKEMİK KALP HASTALIĞI:Aterosklerotik koroner arter hastalığından dolayı gelişen miyokardiyaliskemi belirtileri ile karakterize bir kalp hastalığı tipidir.Bu terim,asemptomatikpreklinik fazdan AMİ’na kadar geniş bir spektrumu ve ani kalp ölümünü kapsar. • KORONER ARTER HASTALIĞI:Majorepikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik daralması. • ANJİYOGRAFİK OLARAK ÖNEMLİ KORONERARTER HASTALIĞI: Stenoz çapı >%70,birden çok koroner arter segmentinde veya sol ana koroner arterin çapında >%50 den fazla stenoz varsa ciddi koroner arter hastalığından söz edilir.

27. KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR • AKUT KORONER SENDROMLAR Akut MI veya UnstableAnginaPektoris olduğunu düşündüren klinik prezentasyonları kapsar. BU SENDROM; • Akut Miyokard Enfarktüsü (AMI) • ST segmentelevasyonLUmiyokard enfarktüsü (STEMI) • ST segmentelevasyonSUZmiyokard enfarktüsü (NONSTEMI) • ENZİM/BİYOMARKER TANISIYLA Mİ, • UnstabilAnginaPektoris’iKAPSAR.

28. AKUT KORONER SENDROM(AKS) ST ELEVASYONU VAR ST ELEVASYONU YOK NSTEMI MİYOKARD İNFARKTÜSÜ UNSTABLE ANGİNA QwMI NQMI ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina. J.Am.Coll.Cardiol. 36:970-1062,2000

29. AKUT KORONER SENDROMLAR • UNSTABLE ANGİNA:Akut miyokardiyal iskemi olayı miyokardda nekroz oluşturacak sürede ve ciddiyette değildir.Bu hastalarda miyokard nekrozunu gösteren biyomarkerlar artmaz ve EKG de ST-segment yükselmesi görülmez.Tipik anginanın istirahatte, daha ciddi ve uzamış epizodda,egsersiz veya stresle ilişkili değildir. • ST SEGMENT ELEVASYONSUZ MİYOKARD İNFARKTÜSÜ(NSTEMİ):Akut miyokardiyal iskemi süreci sonucu gelişen miyokard nekrozudur.NSTEMİ’li hastaların başlangıç EKG sinde ST yükselmesi olmaz çoğunlukla yeni Q dalgası gelişmez. NSTEMİ’de kardiyak enzimlerin yükselmesi UA dan ayrımını sağlar.

30. AKUT KORONER SENDROMLAR • USAP ve NSTEMI tedavisi A- Antitrombotik tedavi B-Antianginal tedavi, C-Revaskülarizasyon, D-Aterosklerozunprogresyonuna yönelik tedavi E-Sekonder Korunma Yöntemleri

31. AKUT KORONER SENDROMLAR • AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ(AMİ): • Kalıcımiyokardiyal hasarla sonuçlanan akut miyokardiyaliskemi. • ST YÜKSELMELİ MI (STEMI) • ST YÜKSELMESİZ MI ACİL!!!

32. AKUT KORONER SENDROMLAR • Akut MI Prezentasyon - Göğüs Ağrısı (en sık) *Dilaltı nitrata yanıt vermez *Süresi genellikle 30 dakikadan uzundur. *Ezici baskı duygusu,sıkıştırıcı, yanıcı, hazımsızlık duygusu ve göğüste ağırlık hissi biçiminde tanımlanır. *Göğüs ağrısı; sol kola, boyuna, sırta, alt çeneye yayılabilir. - Epigastrik bölge, sırt, boyun-boğaz ağrısı - Nefes Darlığı - Bulantı, kusma - Senkop - Ani kardiyak ölüm

33. AKUT KORONER SENDROMLAR • Akut MI Fizik Muayene - Genel görünüm: Huzursuz, sıkıntılı, terli, soğuk, soluk, *** SOL KALP YETERSİZLİĞİ VE PULMONER ÖDEM’DE Soğuk terleme, cildde solukluk, ortopne, taşipne, köpüklü-kanlı-pembe balgam, öksürük:. *** KARDİYOJENİK ŞOK’TA.Cilt soğuk ve terli, ekstremiteler mavimsi renkte, yüz soluk, dudaklar ve tırnak yatakları siyanotik, konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu: - Ateş: ilk saatlerde genellikle görülmez. 24-48 saat sonra görülebilir. (nekroza yanıt) • Nabız: Sıklıkla taşikardik. Bradikardi (özellikle inferior MI’da). Ventriküler ekstrasistoller. • Kan Basıncı: erken dönemde genellikle hafif hipotansiyon görülür. Az sayıda hastada kan basıncı yüksektir ( hipertansif hastalar, sempatik aktivite artışı olan hastalar)

34. AKUT KORONER SENDROMLAR • Akut MI Fizik Muayene • Jugulervenöz dolgunluk: genellikle normal. Sağ ventrikül tutulumunun olduğu inferiorMI’da ve AV tam blok varlığında görülebilir. • KVS: S3, S4, mitral yetmezliği üfürümü ( akut papiller kas iskemisine bağlı) erken dönemde duyulabilir. Geç dönemde duyulduğu zaman komplikasyonlar akla gelmelidir. (frotman; Dressler, sistolikmezokardiyak üfürüm; post MI ventrikülerseptaldefekt, S3-4; yetmezlik) • SS: genellikle doğal. Akut SOL kalp yetmezliği gelişen hastalar sıklıkla takipneiklerdir, wheezing ve raller duyulabilir. Bu hastalarda öksürük ve hemoptizi görülebilir. • Batın: Sağ tutulumu olan inferiorMI’dahepatomegali ve hepatojugulerreflü görülebilir. • *** KİLLİP SINFLAMASI: Sınıf I: Raller ve S3 yok Sınıf II: Hafif-orta derecede (akciğer alanlarının %50’sinden azında) raller ve S3 Sınıf III: Her bir akciğerin %50’sinden fazlasında raller var. Sıklıkla pulmoner ödem var. Sınıf IV:Kardiyojenik şok mevcut.

35. AKUT KORONER SENDROMLAR Hiperakut Faz Oturmuş Faz • (ST yükselmeli MI’da) EKG Enfarktüsle hemen beraber veya ilk saatleri içinde başlar -sivri T dalgası -ST segment yüksekliği Enfarktüs başlangıcından birkaç saat içinde veya günler içinde miyokard hasarının derecesine bağlı gelişir -Tdalga inversiyonu - Q dalgası Rezolusyon Fazı Stabilize Kronik Faz Enfarktüsten sonra birkaç hafta içinde başlar -ST segment elvasyonu regrese olur -T dalgası inversiyonu azalır sonra normalleşir Rezolusyon fazını takiben gelişir. Enfarkt gelişen lokalizasyonda - Kalıcı Q dalgaları oluşur.

36. EKG ve AMI LOKALİZASYONLARI InferiorII, III, aVF I, aVL AnteriorV1, V2, V3, V4 Yaygın anteriorI, aVL, V1- V6 Antero-ApikalV5, V6 (? V3, V4) Anterolateral I, aVL, V4, V5, V6 Anteroseptal V2 ve V3 veya V1 ve V4 arası Lateral I, aVL, V5, V6 V1, V2 Posterolateral V4, V5, V6; aVF

37. AKUT KORONER SENDROMLAR • (ST yükselmeli MI’da) EKG

38. AKUT KORONER SENDROMLAR • (ST yükselmeli MI’da) EKG

39. AKUT KORONER SENDROMLAR • (ST yükselmeli MI’da) EKG

40. AKUT KORONER SENDROMLAR • Diğer EKG değişiklikleri…

41. AKUT KORONER SENDROMLAR • ENZİM

42. AKUT KORONER SENDROMLAR AMI için tanı kriterleri • İskemik tipte göğüs ağrısı • Seri çekilen EKG’ lerde AMI için özgün değişiklikler • Serum kardiyak markerlarının yükselme ve düşme seyri yukarıda sözü edilen kriterlerden en az ikisi bir arada olmalıdır.

43. AKUT KORONER SENDROMLAR • STEMI (ST segmentyükselmeLİ MI) STRATEJİ - ANİ TOTAL OKLÜZİF TROMBÜS. KOLLATERAL DOLAŞIMLA KOMPANSE EDİLEMİYOR… - miyokardial nekroz var, EKG’de ST segment yükselmesi VAR… -Acil serviste EN ACİL ŞEKİLDE stabilizasyon. -EN ACİL ŞEKİLDE REVASKÜLARİZASYON!!! ***KAPI-İĞNE ZAMANI: 30 DK İÇİNDE LİTİK!!! ***KAPI-BALON ZAMANI: 60 DK İÇİNDE BALON!!!

44. AKUT KORONER SENDROMLAR • Acil serviste çalışıyorsunuz. Tipik göğüs ağrısıyla bir hasta acil servise giriş yaptı. Hasta sıkıntılı, huzursuz, soluk ve terliyor, bulantı tarif ediyor… Ne yaparsınız??? 1-Mudahaleye uygun yatağa alınır IV damar yolu açılır Nazal Oksijen verilir Ritim Monitorize edilir Defibrilatör hazır tutulur

45. AKUT KORONER SENDROMLAR 2) Vital Bulgular- Anamnez- Fizik Muayene 3) EKG (EN GEÇ 5 DAKİKA İÇİNDE!!!) TANI AMI İSE 4) ASA 162-300 mg (ÇİĞNENEBİLİR FORM!!!) + KLOPİDOGREL 75 mg x 8 tb (600 mg yükleme) 5) BETA BLOKÖR. (Kontrendikasyon yoksa)

46. AKUT KORONER SENDROMLAR 6) ACE-İNHİBİTÖRLERİ. (HİPOTANSİYON YOKSA) Erken dönemde remodellingi önlüyor. 6 hafta sonra EF %45’in altında ise ömür boyu ACE inhibitörü verilir. 7) HEPARİN IV. // DİREKT TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ. 8) NİTRAT. (“Kalp yetmezliği gelişen hastalarda” pre/after-load azaltıcı etki. Anti-anginal etki. Antihipertansif etki.) (SAĞ TUTULUMLU İNFERİOR MI’DA KONTRAENDİKE!!!) 9)MORFİN: ANKSİYOLİZİS, SEMPATİK DEŞARJ AZALT! 10)REPERFÜZYON TEDAVİSİ: I)LİTİK TEDAVİ II) REVASKULARİZASYON. Kateter Bypass

47. AKUT KORONER SENDROMLAR • ST segment yükselmeLİ MI. (STEMI) STRATEJİ LİTİK TEDAVİ ÖNERİLİR: • Erken başvuru; ilk 3 saat içinde • Girişimsel tedavi imkanı yok • Girişimsel tedavi için geç kalınacak; (kapı-balon zamanı) – (kapı- iğne zamanı) > 1 saat. GİRİŞİMSEL TEDAVİ ÖNERİLİR • Girişimsel tedavi olanağı o merkezde var veya olan merkeze uzaklık az ; (kapı-balon zamanı) – (kapı-iğne zamanı) < 1 saat. • Yüksek riskli MI ( Killip III, kardiyojenik şok) • Fibrinolitik kontraendike • Geç başvuru (>3 saat) • STEMI tanısı kesin değil ALTIN SAAT İLK 1 SAAT!!!

48. AKUT KORONER SENDROMLAR TROMBOLİTİK TEDAVİ KONTRAENDİKASYONLARI

49. AKUT KORONER SENDROMLAR • Myositlerde değişikliklerin görülme zamanı ALTIN SAAT İLK 1 SAAT!!!

50. AKUT KORONER SENDROMLAR • NSTEMI (ST segmentyükselmeSİZ MI) STRATEJİ - nonoklüziftrombüs!!! - miyokardial nekroz var, EKG’de ST segment yükselmesi yok… - Hospitalizasyon!!! - Antitrombotik/antiplatelet tedavi - Antianginal tedavi - Enzim ve EKG takibi - Erken invazif strateji (acil veya 12-24 saat içinde KAG) - Erken konservatif strateji ( Medikal tedavi ile stabilize edilen hastalarda EKO ve STRES testleriyle risk belirleyerek hastaya KAG uygulanır. Medikal tedaviyle tekrarlayan iskemisi olan, yetmezliği ve aritmisi gelişen hastalara acil KAG yapılır.)