Cirurgia Geral Doença diverticular

1. Cirurgia GeralDoença diverticular Luana Alves Rocha de Carvalho

2. Epidemiologia • Idade • Dieta • Baixa ingesta de fibras e alto teor de carboidratos e carne • Diminuição do volume fecal

3. Divertículo • Saco ou bolsão anormal que faz protusão da parede de um órgão oco. Varia em nº e tamanho (2mm a 2cm). Verdadeiro • Falso • ou Pseudodivertículo • Herniação da mucosa • através das camadas • musculares do • intestino Herniação sacular de toda a espessura da parede intestinal Doença diverticular: Presença de divertículos no cólon

4. Patogênese • ↑ pressão intracolônica força a camada mucosa e submucosa do cólon provocando sua herniação através de pequenas fendas na camada muscular, por onde penetram os vasos retos Com menor lúmen, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante a peristalse. Isso induz ao progressivo espessamento muscular da parede intestinal (fase pré-diverticular) Porção mais acometida do cólon? Outros Cólon descendente (40%) Totalidade do cólon (5 a 10%) SIGMÓIDE Menor calibre - Lei de La Place Fezes mais desidratadas P = k. tensão/raio

5. Patogênse Vistas macroscópica e microscópica da doença diverticular do sigmóide. As setas demarcam um divertículo inflamado com a parede diverticular constituída apenas por mucosa.

6. Patogênese Os divertículos ocorrem entre a tênia mesentérica e as duas antimesentéricas, junto aos apêndices epiplóicos

7. História natural da doença • Diverticulose • Assintomáticos 70% • Hemorragia diverticular • 5 a 15% • Diverticulite • 15 a 25% • Simples 75% • Complicada • 25% • Abscesso Perfuração Fístula Obstrução

8. Manifestações clínicas • Dependemdapresençaouausência de complicações • Podem surgir sintomas vagos, como dor discreta no hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, distensão abdominal, flatulência e discreta alteração do hábito intestinal • Geralmente a doença diverticular é um achado incidental. Os sintomas quando presentes superpõem-se aos da síndrome do intestino irritável (SII).

9. Diagnóstico • Idade, anamnese, exame físico • Exames laboratoriais • Exames proctológicos • Retossigmoidoscopia e colonoscopia • Radiografia simples pode auxiliar no diagnóstico quando houver perfuração = pneumoperitônio • Clister opaco: caracteriza os divertículos com nitidez, e demonstra sinais indiretos da doença, como o encurtamento do sigmóide, além de caracterizar trajetos fistulosos • TC: visualização e localização mais precisa que o enema opaco. • USG: abscessos intra-abdominais

10. Diagnóstico diferencial • Síndrome do intestino irritável • Câncer colorretal * • Doença inflamatória intestinal • Colite isquêmica/ infecciosa • Úlcera gástrica ou duodenal perfuradas • Apendicite aguda • Cisto ovariano * Em cerca de 10% dos casos não podem ser diferenciados apenas com base em dados de imagem (espessamento da parede do cólon).

11. Tratamento • Doença diverticular não complicada • Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras • Suplementação dietética de fibras • Aumentar ingestão hídrica (2 a 2,5L/dia) • Antiespasmódicos/analgésicos (não usar opiáceos, aumentam a pressão intracolônica)

12. Complicações • Diverticulite aguda • É uma infecção pericólica extraluminar, causada pelo extravasamento de fezes através de um divertículo perfurado • O cólon sigmóide é o segmento mais acometido. • Achados físicos dependem do local da perfuração, da quantidade de contaminação e da presença ou ausência de infecção secundária de órgãos adjacentes. • Dor no QIE é a queixa mais comum

13. Diverticulite aguda • Clínica em casos mais graves • Febre • Leucocitose • Dor abdominal baixa que piora com defecação • Irritação peritoneal • Diagnóstico Anamnese + exame físico cuidadosos Casos duvidosos: Considerar TC de abdome, RNM, USG abdominal, e clister opaco com contraste hidrossolúvel Obs. Clister opaco+ EDB -> Perfuração de abscesso

14. Diverticulite aguda • O que procurar na TC? • Divertículo no sigmoide • Parede colônica espessada > 4mm • Inflamação na gordura pericólica com > ou < quantidade de acúmulo de material de contraste ou líquido (98% dos casos) • Em 16%: abscesso abdominal

15. Diverticulite aguda TC com contraste corte axial mostra espessamento inflamatório, assimétrico da parede (seta curva) sobreposta à hipertrofia da parede muscular (seta preta), divertículos, encalhe de gordura, e espessamento fascial (seta branca fina). Perfuração contida com a formação de fleimão e ar extraluminal (seta branca grossa). Sem extravasamento livre intraperitoneal de material de contraste do cólon. TC com contraste corte axial do cólon mostra espessamento inflamatório da parede (seta reta) e infiltração de gordura pericólica (seta curva).

16. Diverticulite aguda Clister opaco com efeito de massa, provocando compressão extrínseca de contornos lisos com deslocamento superior de alças de delgado e deslocamento lateral de sigmóde. Sigmoide e cólon descendente com múltiplos divertículos. Abscesso peridiverticular. Enemabaritado único contraste revela espessamento mural, e falta de distensibilidade de um segmento focal do cólon sigmóide em um paciente com diverticulite. Divertículo pequeno (seta).

17. Diverticulite não complicada • Não associada a perfuração intraperitoneal livre, formação de fístula ou obstrução • Tratamento ambulatorial ou hospitalização • Antibióticos (G- e anaeróbios por 7 a 10d) • Cipro+MetroVO x Cefalosporina 3ªG+Metro • Evitar morfina, usar meperidina – relaxa m. liso cólon • 4 a 6 semanas após o desaparecimento dos sintomas, iniciar a investigação.

18. Diverticulite não complicada • Teste preferido: exame colonoscópico Endoscopia mostrando divertículos múltiplos da mucosa através camadas musculares hipertrofiadas.

19. Diverticulite não complicada • Considerar cirurgia em pacientes que sofrem ataques recorrentes • Após 3ª crise: realizar a ressecção seletiva (sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal) 4 a 6semanas após resolução da inflamação aguda • Ressecção em apenas 1 episódio nos pacientes imunocomprometidos

20. Diverticulite complicada • Classificação de Hinchey (1978) – estratificação do estágio evolutivo e gravidade

21. Classificação de Hinchey para a diverticulite. Estágio I: diverticulite perfurada com abscesso paracólico confinado. Estágio II: diverticulite perfurada que fechou espontaneamente com a formação de um abscesso distante. Estágio III: diverticulite perfurada não-comunicante com peritonite fecal (o colo do divertículo está fechado e, portanto, o contraste não será expelido livremente nas imagens radiográficas). Estágio IV: perfuração e comunicação livre com o peritônio, resultando em peritonite fecal.

22. Atualizando... • Classificação de Hinchey modificada por Kaiser (2005)

23. Diverticulite complicada • Abscesso • Em geral se limita à pelve • Dor, febre, leucocitose • Exame físico: massa dolorosa, flutuante • Confirmação diagnóstica e localização do abscesso: TC, RNM ou USG • Se >2cm: drenar (via percutânea guiada por TC ou USG, abordagem transanal ou transabdominal via laparotomia) • A drenagem deve ser associada a antibióticos • Cirurgia eletiva após a recuperação da infecção – cerca de 6 semanas

24. Diverticulite complicada • Abscesso Corte axial TC da pelve demonstra um abscesso ao redor do cólon sigmóide, comprimindo-o (seta grande). Existe uma pequena quantidade de gás dentro do abscesso (ponta de seta).

25. Diverticulite complicada • Obstrução • Mais comum: obstrução de int. delgado • Torna-se aderente ao abscesso, com obstrução causada pelo processo infeccioso • Tratamento: SNG descompressiva+ antibioticoterapia + drenagem percutânea do abscesso • Indicação cirúrgica reservada às obstruções totais refratárias • Complicação rara: Obstrução de sigmóide – Sigmoidectomia se não puder exlcuircacolorretal

26. Diverticulite complicada • Peritonite generalizada • Quando causada por um divertículo perfurado ou abscesso que rompe para cavidade abdominal, ocorre dor abdominal difusa com defesa voluntária e involuntária • TC, radiografia: ar livre intraperitoneal • Sinais de sepse: leucocitose, febre, taquicardia, hipotensão • Laparotomia imediata com excisão do segmento perfurado e construção de uma colostomia = Operação de Hartmann (1921) • Antibioticoterapia IV e suporte • Após completa recuperação (10s) desfaz-se a colostomia -> anastomose entre cólon descendente e reto

27. Diverticulite complicada • Fístulas • Envolve um órgão adjacente ou a pele • A fístula colocutânea caracteriza-se por presença de orifício, com drenagem de material purulento ou fecalóide • Sintomas de uma fístula sigmóide-vesical: pneumatúria, fecalúria e ITUs recorrentes • A TC é o exame de escolha (ar na bexiga) • TTo inicial: controle da infecção e redução da inflamação • Realizar endoscopia (excluir outras causas) • Procedimento cirúrgico: retirar a fístula e excisar o cólon sigmóide, confeccionar anastomose entre o cólon descendente e o reto

28. Diverticulite complicada • Fístulas Clister opaco revela um trajeto fistuloso produzidos no cólon sigmóide (seta vermelha), passando em um abscesso (seta preta), e depois para a bexiga, onde contraste também é visto (seta azul).

29. Diverticulite complicada Principal causa de HDB em > 50 anos!!! • Hemorragia diverticular • É a causa mais comum de hematoquezia aguda, responsável por 30 a 50% das causas de sangramento retal maciço • Ocorre em 15% dos pacientes com DDC, sendo massivo em aproximadamente um 1/3 Endoscopia mostrando um vaso sanguíneo dentro de um divertículo. O vaso sanguíneo é separado a partir do lúmen do intestino apenas por mucosa. Ao longo do tempo, a parede do vaso é exposto a lesão ao longo do seu aspecto luminal, possivelmente levando a fraqueza segmentar que predispõe à ruptura para o lúmen.

30. Diverticulite complicada • Hemorragia diverticular • O cólon direito é a fonte do sangramento diverticular em 50 a 70% dos pacientes • Divertículos do cólon direito têm maior chance de sangrar por serem maiores e terem base mais larga expondo extensão maior da artéria penetrante à erosão • O sangramento, na maioria dos casos, ocorre na ausência de inflamação aguda ou crônica. • Nenhum ou poucos sintomas abdominais • Hipertensão / uso de AINEs

31. Diverticulite complicada • Hemorragia diverticular • Avaliação inicial e estabilização hemodinâmica • Localizar o sítio de sangramento: exame proctológico, colonoscopia, TC, cintilografia com hemácias marcadas ou angiografia mesentérica são opções • Colectomia segmentar com anastomose primaria é executada quando a fonte de sangramento é localizada (mortalidade 20 a 30%) • Colectomia subtotal com anastomose iletorretalé reservada para o paciente que continua a sangrar sem um sítio documentado de hemorragia. Alta morbi mortalidade (30 a 50%) • Laparotomia exploradora é considerada a modalidade final de diagnóstico

32. Angiografia mesentérica superior mostrando o ponto sangrante

33. Resumindo... • Indicações de tto cirúrgico de urgência na diverticulite • Os demais pacientes irão receber algum tto clínico antes da colectomia • Peritonite generalizada por ruptura de divertículo ou abscesso • Obstrução intestinal total refratária

34. Resumindo... • Tratamento cirúrgico eletivo • Após 3º episódio de diverticulite não complicada • Falha na terapêutica clínica na diverticulite não complicada • Após 1º episódio de diverticulite complicada com abscesso • Doença diverticular complicada com fístula colovesical • Doença diverticular complicada com obstrução parcial persistente • Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon • Após 1º episódio de diverticulite em imunodeprimidos

35. Técnicas cirúrgicas • Diverticulite • Intervenção eletiva • Ressecção de sigmóide com anastomose primária terminoterminal por sutura manual ou com auxílio de grampeador cirúrgico • Situação emergencial (geralmente em 2 tempos) • Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa – Pacientes mais estáveis • Colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) – + usada • Anastomose primária com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita através de ileostomia ou transversostomia *Abordagem laparoscópica

36. Métodos de tratamento cirúrgico da doença diverticular complicada A – 1ª fase: Ressecção com colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) 2ª Fase: Continuidade intestinal reestabelecida. B – 1ª fase: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula mucosa. 2ª fase: Continuidade intestinal reestabelecida. C – 1ª fase: Anastomose 1ªria com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita por ileostomia ou transversostomia. 2ª fase: Transversostomia desfeita.

37. Bibliografia • TOWSEND, BEAUCHAMP et al. Sabiston, Tratado de cirurgia. A base biológicadapráticacirúrgicamoderna. Traduçãoda 18ª ed. Editora Elsevier. 2010. • FAUCI, BRAUNWALD, KASPER et al. Harrison MedicinaInterna. Volume II. 17ª Edição. Editora Mc GrawHill. 2009. • GALVÃO, J. A. Temas de atualizaçãoemgastroenterologia. 2012. • Colonic diverticular bleeding, Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD. • Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease - Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD. • Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.

38. Obrigada!