Virus de la Hepatitis A

1. Virus de la Hepatitis A Dr. Raúl Román Serv. Infectologia & Med. Trop. Hosp. San Roque S.S. de Jujuy

2. Definición • Es una infección aguda, en ocasiones asintomático que produce inflamación y necrosis hepática en forma autolimitada, que nunca evoluciona hacia la cronicidad y es producido un virus de la familia Picornaviridae.

3. Reseña histórica • Antigua China: brotes compatibles con ictericia estacional. • Europa XVII-XVIII periodos de guerra. • 1885: ictericia catarral por los patólogos Bamberger y Virchow: tapones mucosos en conductos biliar común. • 1923: Blumer: adultos jóvenes y niños y en invierno y otoño • Hepatitis sérica: 1883 hepatitis secundaria a la vacuna antiviruela

4. Reseña histórica • 2° Guerra Mundial: análisis epidemiológicos hepatitis tanto séricas como infecciosa y en voluntarios: incubación y transmisión • 1950: VHA y VHB • 1973: Feinstone y col. Aislaron en M.F. partículas que determinaba el agente etiológico VHA, de allí 20 años de investigación hasta llegar actualmente al uso de vacunas efectivas

5. Clasificación • VHA pertenece a la familia de los PICORNAVIRIDAE, que incluye a los enterovirus y los rinovirus humanos. • Género: HEPARNAVIRUS

6. Aspectos principales del VHA

8. Composición antigénica • Se han identificado varios serotipos por medio del genoma pero parece ser que solo hay un SEROTIPO. • Los Ac. poli y monoclonales dirigidos contra el determinante antigénico mayor, sería capaz de detectar cepas VHA aisladas en diferentes partes del mundo: UNICO SEROTIPO MAYOR • Genotipos: I, II, III, VII • Mas tres adicionales: IV, V, VI en los monos y pueden ser de origen simiano

9. VARIACION DE HUESPEDES • Los seres humanos son el único reservorio para el VHA • 1961 se descubrió un brote de hepatitis relacionado con chimpancés • En primates no humanos se detectó Ac VHA, chimpancés, gorilas, orangutanes, gibones, macacos, esto podía indicar la existencia de un reservorio animal o la presencia de virus con reacción cruzada a la naturaleza.

10. Epidemiología • Datos de relevamiento VHA, patrones mas importantes de infección: • De distribución mundial, típico de la niñez, mas común en condiciones de hacinamiento y escasa higiene. • La disminución de la incidencia de VHA en los países desarrollados se asocia con el acceso a agua de buena calidad y a mejor manejo y tratamiento de los desechos humanos.

11. Patrones globales de transmisión del VHA

12. Distribución etaria de VHA (USA)

13. Prevalencia con respecto a la edad • Patrón A Países en vías de desarrollo, VHA hiperendémico, niños <10 años están infectados, enfermedad rara, condiciones de higiene y sanidad mala • Patrón B Mejores condiciones de higiene y sanidad, aumento de la edad de exposición, disminución de tasa total de infecciones, exposición en niños es baja y aumenta en adultos, pueden haber mas casos clínicos y ser un problema en salud publica. • Patrón C Ocurre en comunidades cerradas, donde el virus ha sido erradicado y reintroducido, con el total de casos en niños y adultos, ya que no han estado expuestos antes.

14. Relación de la edad y el género con la infección • VHA se transmite en forma entérica y es común en los niños pequeños. • Superpoblación, no agua limpia o sistemas inadecuados para la remoción y el tratamiento de los desechos. • La exposición en niños es UNIVERSAL. • La infección es INAPARENTE o LEVE, no es problema en salud. • Aumentan niveles de higiene, aumenta la edad media de exposición. • Prevalencia por sexo es igual, profesiones

15. Patrones epidémicos • VHA se presenta con patrones cíclicos cada 5 a 10 años. En décadas recientes la tasa de declinación de la infección se asocia con una pérdida de la periodicidad de la enfermedad en muchos países centrales. • 1969-1971: el 49% de ptes. < 15 años • El 18% > 30 años. Melbourne, Australia • 1975: la incidencia bajó: 61% 15 a 29 años

17. Factores de riesgo asociados VHA

18. Formas de transmisión: Duración de la capacidad de infección

19. Vías de infección

20. Patogenia

21. Patogenia • VHA no es citopático en cultivos. Estudios en seres humanos no muestran necrosis hepatocítica difusa. • Mecanismos inmunes para explicar la patogenia. El daño celular se produce por respuesta inmune mediada por células, mientras que los Ac. Circulantes limitan la diseminación del virus • Se encuentran grandes [VHA] en hepatocitos antes de HEPATITIS. • Linfocitos T atraídos por VHA conectan con las cel. infectadas y desencadenan la inmunopatogenia. Los linfocitos TCD8+ median el daño cel. hepático y las natural killer lisan cel. en cultivos.

22. Aspectos clínicos • HA es una enfermedad aguda o subclínica con manifestaciones variadas, autolimitada y leve. • Determinante de severidad: EDAD • Anictéricos/ ictéricos; 12:1- 1:3,5; edad • 2000 CDC: 9% > 50 años; Mortalidad: 72% • >90% de los casos en < 5 años son silentes • Serol (+): 34.5% casos asintomáticos con hepatrograma normal • Serol (+): 45.7% casos con laboratorio leve alterado y cuadro subclínico • Serol (+): 20% ictericia

23. Síntomas • Entre los días 1 a 7 del inicio de la ictericia los pacientes refieren cuadro leve- PRODROMO- No son motivo de consulta. • Fiebre 40°, escalofríos, cefaleas, leves, malestar gral. fatiga. Pérdida de apetito, vómitos y pérdida de peso. Visión u olfación de alimentos produce naúseas y asco al cigarrillo. • Un modo atípico: diarrea, tos, rinorrea o artralgias, urticaria sin colestasis. • Signo guión: coluria acoliaictericia escleróticas, piel y mucosas. • Materia fecal colorida a 2-3 semanas del inicio.

24. Examen físico • Hígado agrandado y doloroso y consistencia firme, bazo palpable en 15%. • Alrededor de la 3° semana los pacientes se sienten mejor, sin hepatomegalia y niveles normales o casi normales de ALT y AST • La evolución clínica y los hallazgos no difieren en el embarazo, no se documentó casos de transmisión al feto. • HA en pacientes portadores de VHC VHB pueden ser mas severas y hasta fatales. • No hay evidencia sobre aumento de la severidad en pacientes con VIH

25. Clínica de HA epidemia en Shangai 1988

27. Complicaciones

28. Diagnóstico de laboratorio • Linfocitosis leve con células mononucleares atípicas, no diagnóstico • Nivel medio de ALT: 1952 mUI/mL • Nivel medio de AST: 1442 mUI/mL • Los niveles altos de ALT no se correlacionan con gravedad • Fosfatasa alcalina elevación leve, si persiste, hepatitis colestásica • Bilirrubina variable, se correlaciona con la edad, valores hasta 39 mg/dl • IgM específica presenta al inicio o en el aumento ALT, RIE o ELISA. Permanece (+) por 3 a 6 meses

29. Inmunidad • IgG anti VHA persiste por toda la vida • La inmunización pasiva con inmunoglobulina sérica provee protección completa contra la infección VHA • IgM e IgG tiene actividad neutralizante y ambas aparecen en el inicio de la enfermedad • Los linfocitos T, los linfocitos T citotóxicos y los NK tiene participación en la patogenia

30. Prevención • El método mas efectivo para el control de las infecciones entéricas es la mejoría de los estándares de higiene y sanidad, en especial a la provisión de agua potable. • Las prácticas de buena higiene, lavado de manos, restricción de trabajadores enfermos. • Los pacientes internados sólo requieren aislamiento entérico, lavado de mano aún con uso de guantes • Los viajeros deben ser advertidos sobre los alimentos: “hiérvalo, cocínelo, pélelo u olvídelo”

31. Inmunización pasiva • La inmunoglobulina de reservorio o gamaglobulina hoy tiene importancia en la profilaxis contra VHA: viajeros, fuerzas de paz, militares y contactos • La inmunización pasiva/activa resulta a partir del uso de IG en el contexto de la posexposición. Útil para prevenir la diseminación de casos en brotes pequeños o cerrados.

32. Inmunoprofilaxis preexposición VHA

33. Recomendaciones profilaxis posexposición VHA

34. Inmunización activa • Se han aprobado dos vacuna VHA inactivados para su uso en USA, las vacunas que recibieron licencias son de cepas de cultivo en células. Son seguras y muy inmunogénicas. • Ambas vacunas crecen en células RMC-5 purificadas, inactivadas en formalina con Al de adyuvante: efectivas en 2 semanas en una dosis IM. 97 al 100% de efectividad. • Se puede repetir a los 6-12 meses si se espera reexposición: protección 10 a 30 años • Los títulos obtenidos con refuerzos son muy elevados, pero menores a los conseguidos tras la infección natural

35. Recomendaciones de ACIP

37. Brotes • Comunidades con tasa elevadas de VHA: inmunización sistemática a >2 años y vacunación acelerada a niños susceptibles. • Comunidades con tasa intermedias: si se puede identificar a los subgrupos para limitar la diseminación. • En centros de cuidados diurnos, hospitales, instituciones para incapaces, tradicionalmente se controlaron con IG.

38. Estrategias para el control de la enfermedad • Países en vías de desarrollo donde se tiene una alta tasa de exposición a edades temprana pero con tasa de enfermedad baja no esta contemplado el uso de vacunación masiva. • A medida que los estándares de vida mejoran se pueden tener mayores problemas con la enfermedad. • El costo de programas de vacunación puede que no lo conviertan en una prioridad cuando se lo compara a otros problemas sanitarios.

39. Tratamiento y manejo • Ningún tratamiento específico. • La identificación de pacientes en insuficiencia hepàtica que deban recibir un transplante es dificultosa ya que el 60% de ellos sobreviven. • La gran mayoría de los pacientes no se internan, los niños con incontinencia o diarrea serán internados en habitaciones separadas. • El reposo estricto no es necesario, ya que no hay evidencia sobre efectos en la recuperación. • Se debe proscribir el alcohol. • Todos los casos se recuperaran sin secuela.

40. Muchas gracias