320 likes | 550 Vues
Profylaxe stresového vÅ™edu u kriticky nemocných. Pavel Å evÄÃk, Eva Straževská KARIM LF MU a FN Brno. Úvod. GIT – pÅ™i poÄáteÄnà péÄi o kriticky nemocného je považován za druhotný PÅ™ednostnÄ› – pozornost vÄ›nována kardiovaskulárnÃmu a plicnÃmu systému GIT komplikace jsou Äasté
E N D
Profylaxe stresového vředu u kriticky nemocných Pavel Ševčík, Eva Straževská KARIM LF MU a FN Brno
Úvod • GIT – při počáteční péči o kriticky nemocného je považován za druhotný • Přednostně – pozornost věnována kardiovaskulárnímu a plicnímu systému • GIT komplikace jsou časté • Významně zhoršují morbiditu a mortalitu
Obvyklé GIT problémy • Gastroezofageální reflux • Gastroparéza • Paralýza střev • Zácpa • Průjem
Epidemiologie • Nekrvácivé GIT komplikace – u 2/3 pacientů na PIM • Gastroparéza – 39 % • Zácpa – 16 % • GI komplikace – hospitalizace o 5 dní • mortality ze 16 na 31 %
Stresový vřed • Vředová porucha integrity sliznice horní části GIT vyskytnuvší se v časové souvislosti s extrémním fyziologickým stresem, typicky u kriticky nemocných. • Může vyústit v krvácení nebo perforaci
Stresový vřed • Publikace o G-D ulceracích v souvislosti s popáleninami, závažným postižením mozku, chirurgickými zákroky se objevují > 160 let: • Curling TB. On acute ulceration of the duodenum in cases of burns. Medico-Chirurgal Trans 25; 1842 • Cushing H. Peptic ulcers and the interbrain. Surg Gynecol Obstet 55; 1932 • Beil AR Jr, Mannix H Jr et al. Massive upper G-I hemorrhage after operation. Am J Surg 108; 1964
Stresový vřed • Endoskopické nálezy v 70. a 80. letech 20. stol. prokázaly, že v prvních 24 hod. po přijetí na PIM se poškození žaludeční sliznice vyskytlo v 52-100 %, u velké většiny pacientů bez klinické manifestace. • např. Czaja AJ et al. Acute G-D disease after thermal injury: an endoscopic evaluation of incidence and natural history. NEJM 291; 1974
Patogeneze • hypovolemie • srdeční výdej • vazokonstrikce • splanchnická hypoperfuze • např. Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;2004
Klinická charakteristika • Zpravidla povrchové slizniční eroze • Časné změny se vyskytují v nejvyšších částech žaludku • Případně se rozšíří na antrum, event. i na tenké střevo • Zpravidla ronění krve, řidčeji masivní krvácení nebo perforace
Epidemiologie 1 • Incidence krvácení ze stresových vředů klesá – z 22 % v 70. letech po 1,6-6,0 % v 90. letech resp. 2,8 % u pacientů na profylaxi • např. Czaja AJ et al. Acute G-D disease after thermal injury: an endoscopic evaluation of incidence and natural history. NEJM 291; 1974 • např. Cook DJ et al. Risk factors for G-I bleeding in critically ill patients. NEJM 330; 1994
Epidemiologie 2 • 80. léta – pacienti s multiorgánovým selháním – 5letá perioda • 88 pacientů s MODS • 86 z nich (97,7 %) mělo selhání GIT, z nich 11 (12,5 %) krvácivé, ostatní paralytické • Septičtí pacienti – 98,4 % mělo dysfunkci trávicí trubice • Neseptičtí – 96 % • Ševčík P. Problematika multiorgánového selhání a septického šoku v resuscitační péči (disertace, 1989)
Epidemiologie 3 První polovina 90. let • 261 pacientů s hospitalizací 5 a více dní • Průměrný APACHE II - 21,7 • celkem 4621 hospitalizačních dní • Z nich selhání GIT pouze u 53 pac. (20,3 %) ve 157 dnech (3,4 % všech dní hospit.) • Krvácení do GIT pouze u 15 pac. (5,7 %) ve 34 dnech (0,7 % všech dní hospit.) • Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní medicíně (habilitační práce, 1996)
Důvody nižší incidence • Pravidelné používání profylaxe • Obecné zlepšení péče o kriticky nemocné (zejména jejich hemodynamiku) • Snad i zvýšení počtu lůžek na PIM a tím průměrně nižší závažnost onemocnění • Cook DJ et al. Incidence of clinically important bleeding in mechanically ventilated patients. J Intensive Care Med 6; 1991
Klinická manifestace • Většinou bezpříznakové • Pokud se objeví krvácení, tak zpravidla do 14 dnů od počátku stresu nebo přijetí na PIM • Hematemeza, výtok krve N-G sondou, melena – pouze u 20 % rizikových pac. • např. Kamada T et al. G-I bleeding following head injury: a clinical study of 433 cases. J Trauma 17; 1977
Klinická manifestace • Endoskopicky – eroze již do 5 hod. po přijetí na PIM, většina patrná do 72 hod. • V prvních 24 hod. – malé (1-2 mm), mělké • Do 48 hod. – větší (2-25 mm), hlubší, malá sraženina • Krvácení - při ≥ 10 erozích • Martin LF et al. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical ICU. Ann Surg 215; 1991
Mortalita krvácejících ulcerací • 50 % - 80 % • Smrt je důsledkem základního onemocnění • Krvácení je znamením kritičnosti onemocnění • Schuster DP et al. Prospective evaluation of the risk of upper G-I bleeding after admission on a MICU. Am J Med 76; 1984
Rizikové faktory • Největší riziko – úrazy mozku (GCS ≤ 10) a popáleniny (zejm. >35 % povrchu) • Další rizika: • Koagulopatie • UPV > 48 hod • Polytrauma vč. poranění míchy • Stavy po velkých operacích (zejm. resekce a transplantace jater, transplantace ledvin) • Jaterní a ledvinové selhání
Z profylaxe mohou dále profitovat • Anamnéza G-D vředu nebo krvácení v posledním roce • Nejméně 2 z následujících faktorů • Sepse • Hospitalizace na PIM > týden • Okultní krvácení > 6 dní • Léčba kortikoidy > 250 mg hydrocortisonu • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003
Stavy s poměrně malým rizikem • AIM • Renální selhání řešené HD • COPD • Malignity • Zuckermann GR et al. Stress ulcer syndrome. J Intensive Care Med 3; 1988
Profylaxe • Intenzivní léčba základního onemocnění • Snížení žaludeční acidity • Profylaxi rezervovat pacientům s vysokým rizikem • ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health Syst Pharm 56; 1999
Profylaxe - NNT • Je nutno profylaxi podávat 900 nízkorizikovým pacientům a 30 vysokorizikovým pacientům, aby se podařilo odvrátit krvácení ze stresového vředu u 1 pacienta • Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;2004
Profylaxe - možnosti • Antagonisté H-2 receptorů • Sukralfát • PPI • Gastrická (enterální) výživa • Antacida • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003
Antagonisté H-2 receptorů • Srovnatelné nebo lepší než antacida • Podávat i.v. – v bolusech či kontinuálně • Je u nich popisována tolerance • Snad vyšší riziko NBP než u PPI • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003
Sukralfát • Neovlivňuje žaludeční aciditu • Účinnost srovnatelná s H-2 antagonisty • Slizniční cytoprotekce • Udržení mikrovaskulární integrity • Ochrana erozí před poškozením HCl a pepsinem • Snad nižší riziko NBP • Toxické hladiny Al u renálního selhání • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003
PPI • Dlouhodobé ovlivnění žaludečního pH (snižují žaludeční kyselou sekreci) • Snižují aktivitu pepsinu • Zvyšují hladinu gastrinu • Prokazatelná účinnost u p.o. i i.v. podání • Lasky MR et al. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant G-I bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. J Trauma 44; 1998
PPI • Konstantně udržují žaludeční pH ≥ 4 • Jsou pro prevenci stejně účinné jako H-2 blokátory a sukralfát • Lze je použít jako alternativu k H-2 blokátorům a sukralfátu • Jejich použití je bezpečné (málo lékových interakcí a NÚ) • Jsou levnější než i.v. H-2 blokátory • Jung R et al. PPI for stress ulcer prophylaxis in critically ill pts. Ann Pharmacother 36; 2002
Antacida – t.č. obsoletní • Optimální žaludeční pH není jasné • Antacida mohou • Způsobit průjmy • Být kontraindikována u selhání ledvin • Ovlivnit dostupnost p.o. léků • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003
Rizika profylaxe - obecně • Nozokomiální pneumonie, zejm. VAP • Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní medicíně (habilitační práce, 1996) • Výsledky metaanalýz jsou však rozporuplné • Rizika lékových interakcí • Rizika kumulace aluminia
Závěr • Profylaxe stresového vředu je nákladná, měla by být určena pro vysoce rizikové pacienty • Dosud není jasné, zda trvalé udržování žaludečního pH ≥ pomocí PPI zvyšuje riziko přerůstání mikroorganismů v žaludku s následující VAP či nikoli • PPI podané do žaludku jsou kvalitní alternativou k H-2 blokátorům a sukralfátu • PPI podané i.v. jsou vhodné tam, kde nelze podat H-2 blokátory do žaludku
Základní literární zdroje • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003 • Jung R et al. PPI for stress ulcer prophylaxis in critically ill pts. Ann Pharmacother 36; 2002 • Dewlin JW et al. Acid-inhibiting agents and sucralfate. In: Kruse JA, Fink MP, Carlson RW. Saundres Manual of Critical Care. Saunders 2003 • Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;2004 • Devlin JW. Proton pump inhibitor formulary considerations…Ann Pharmacother 39;2005