ALTERA ES ENDOCRINOMETAB LICAS NO PACIENTE ONCOL GICO

1. ALTERA��ES ENDOCRINOMETAB�LICAS NO PACIENTE ONCOL�GICO Dra Daniela Lopes Coelho Endocrinologia Geral Endocrinologia Pedi�trica

2. INTRODU��O O tratamento dos diversos tipos de c�nceres pode levar a in�meras complica��es endocrinol�gicas incluindo altera��es no hipot�lamo, hip�fise, tire�ide, adrenal, p�ncreas e osso. A abordagem precoce destas complica��es � importante pois, leva a uma melhor qualidade de vida e redu��o da morbidade.

5. HIPOT�LAMO-HIP�FISE Tumores benignos ou malignos desta regi�o s�o respons�veis pelo hipopituitarismo (defici�ncia plurihormonal) devido a compress�o ocasionada pelos mesmos na regi�o Os sintomas de defici�ncia dos horm�nios em um est�gio inicial podem ser inespec�ficos e desta forma, atribu�dos a outras causas. N�o h� evid�ncias de que a QT afete diretamente a regi�o hip�fise � hipotal�mica de forma permanente.

6. HIPOT�LAMO-HIP�FISE A radioterapia � uma importante causa de les�o hipot�lamo hipofis�ria a longo prazo. � dependente da dose administrada, tempo de tratamento e idade do paciente. Um screening com IGF 1, LH, FSH, Cortisol (basal, ITT), T4 L se faz necess�rio na suspeita de pan hipopituitarismo. Os somatotrofos s�o as c�lulas inicialmente lesadas nos casos de tumores seguida dos horm�nios sexuais, TSH e ACTH respectivamente.

9. TIRE�IDE

10. TIRE�IDE A disfun��o tireoideana � um problema muito comum na terapia oncol�gica. Pode ocorrer altera��o do n�vel das prote�nas (TBG) que transportam o HT em decorr�ncia de fatores nutricionais e altera��o do n�vel dos horm�nios sexuais levando a uma maior ou menor fra��o do horm�nio livre no sangue. A L asparginina reduz a produ��o da TBG e consequentemente a fra��o total do HT. 5- Fluoracil e Mitotano aumentam a capacidade de liga��o da TBG levando a um aumento nos n�veis de T4T , T3T , sem alterar a fra��o livre .

11. TIRE�IDE SD DO EUTIREOIDEANO DOENTE Doen�as sist�micas graves podem levar a altera��es tais como Baixos n�veis de T3 pois h� uma diminui��o da enzima que transforma T4 em T3. Baixos n�veis de T4 T em fases mais avan�adas por diminui��o da s�ntese da TBG. TSH normal Os pacientes s�o clinicamente eutireoideanos N�o h� indica��o de tratamento

12. TIRE�IDE HIPOTIREOIDISMO Pode ser causada por cirurgia tireoideana ou irradia��o de tumores de cabe�a e pesco�o (D� de Hodgkin) ou irradia��o hipotalo- hipofis�rio. Doses de 10 Gy j� s�o suficientes para causar disfun��o tireoideana. A L asparginase inibe de forma revers�vel a secre��o de TSH

13. TIRE�IDE Interleucina 2 pode lesar a c�lula tireoideana causando uma tiroidite em 20- 35% dos pacientes Interferon pode causar tireoidIite em 10 % dos casos. Pacientes submetidos a altas doses de I 131 usados para tratamento de ca tire�ide bem diferenciado evoluem com hipotireoidismo.

15. TIRE�IDE SCREENING Crian�as submetidas a irradia��o de cabe�a e pesco�o TSH, T4L anualmente por 5 anos e posteriormente 2-2 anos Adultos submetidos a irradia��o de cabe�a e pesco�o TSH, T4L anualmente por 10 anos e posteriormente a cada 5 anos

16. TIRE�IDE TIREOTOXICOSE Ocorre ap�s tiroidite por uso de medica��es como interleucinas, interferon - fase inicial. Tumores trofobl�sticos , mola e coriocarcinoma podem levar a hipertireoidismo pela produ��o de BHCG uma vez que a subunidade alfa do TSH e do BHCH s�o muito semelhantes e compeem pela liga��o no receptor do TSH. A ressec��o destes tumores cura o hipertireoidismo.

17. TIRE�IDE N�DULOS TIREOIDEANOS Radia��o em regi�o de cabe�a e pesco�o ( baixas doses) realizadas para d� de Hodgkin ou de Ca de mama (campo extendido para o pesco�o) aumenta o risco de n�dulos tireoideanos e de Ca de tire�ide em 3x. 75 a 90 % dos Ca de tire�ide induzidos pela radia��o s�o Ca papil�fero.

18. DIABETES O uso de Glicocortic�ides (GC) para tratamento de MTX cerebrais ou para evitar rejei��o de transplantes � a principal causa de DM nesta popula��o. A inibi��o da secre��o de insulina pode ocorrer quando utiliza-se L asparginase ou tracolimus . A L asparginase pode causar DM em decorr�ncia de pancreatite induzida pela medica��o. Interferon alfa e interleucina 2 podem causar toxicidade direta �s c�lulas B e consequentemente DM insulino depende.

19. DIABETES O screening destes pacientes utilizando-se a glicemia de jejum deve ser realizado periodicamente. O uso de drogas orais tem baixa efic�cia neste pacientes, sendo necess�rio o uso de insulina .

20. DISLIPIDEMIA O Interferon pode causar hipertrigliceridemia em 3o% dos pacientes. A hipertrigliceridemia aumenta o risco de pancreatite O ac retin�ico usado no tratamento de diversos canceres de cabe�a e pesco�o pode cursar com hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.H� um aumenta do risco de pancreatite e de AVC neste grupo de pacientes. O tratamento da hipertrigliceridemia deve ser feito com fibratos e da hipercolesterolemia com estatinas.

22. OSTEOPOROSE A perda �ssea nestes pacientes pode ocorrer por uma associa��o de fatores uso da terapia antineopl�sica e condi��es inerentes � pr�pria doen�a (desnutri��o,caquexia, baixa ingesta de c�lcio e Vit D). A terapia antineopl�sica � t�xica para os osteoblastos e isso leva a uma redu��o da forma��o �ssea. A produ��o de algumas subst�ncias pelo tumor como> IL6, IL1 e linfotoxinas tamb�m contribuem para a redu��o da massa �ssea.

23. OSTEOPOROSE Grupos sob maior risco de perda de massa �ss�a Mulheres com Ca de Mama em QT. Homens com Ca de pr�stata em tratamento com antianndrog�nico e hipogonadismo. Pacientes com neoplasias hematol�gicas como linfoma, mieloma e leucemia em fun��o do uso de altas doses de GC no tratamento. Uso de GC (reduz abs intestinal de c�lcio, hidroxila��o da VIT D, osteoprotegenina, aumenta o Rank), Metotrexat0, e drogas citot�xicas ( ciclofosfamida e ifosfamida) reduzem a forma��o e aumentam a reabsor��o �ssea

24. OSTEOPOROSE Observa-se a redu��o dos marcadores de forma��o �ssea (osteocalcina e fosfatase alcalina ) e aumento dos marcadores de reabsor��o �ssea (CTX, N telopept�deo). O uso de drogas com efeito anti reabsortivo (bisfosfonados, SERMS , calcitonina) dever ser considerada neste grupo de pacientes.

25. SUPRA RENAL

26. SUPRA RENAL Met�stases de d�s hematol�gicas para a gl�ndula adrenal � comum.Em achados de aut�psia 9-27 % dos pacientes falecidos por c�ncer, apresentavam met�stases para a gl�ndula adrenal. Cerca de 20 to 30% dos pacientes com met�stase adrenal bilateral desenvolver�o Insufici�ncia adrenal Insufici�ncia adrenal pode ser induzida por uso de drogas que alterem a esteroidog�nese adrenal tais como o etomidato, cetoconazol, metirapona e mitotano A avalia��o da Insufici�ncia adrenal prim�ria deve ser feita com a dosagem do cortisol basal < 3 ng/ml ) e se necess�rio testes din�micos (ITT, ACTH 250Mcg)

27. SUPRA RENAL Insufici�ncia adrenal secund�ria pode ocorrer em pacientes com MTX ou tumores hipotalamo-hipofis�rios por compress�o dos corticotrofos ou irradia��o. O uso prolongado de GC (> 14 dias) para tratamento de leucemia aguda e linfomas pode levar a IA 2� em fun��o do bloqueio da secre��o de ACTH hipofis�rio A avalia��o da Insufici�ncia adrenal secund�ria deve ser feita com a dosagem do cortisol basal (< 3 ng/ml )e se necess�rio testes din�micos (ITT, ACTH 1Mcg, teste da metirapona) O tratamento deve ser realizado com cortic�ide (IA 1a e IA2a ) associados a reposi��o de mineralocortic�ides na IA 1a

30. GH Meduloblastoma e LLA, les�es malignas comum nas crian�as , s�o comumente tratadas com irradia��o cr�nio espinhal associadas ou n�o a QT. Sendo assim, a defici�ncia de GH pode ser secund�ria a les�es diretas na placa de crecimento ou na secre��o de GH hipofis�rio. Doses de radia��o (> 40 Gy) causam les�es hipotalamo-hipofis�ria . M�ltiplas defici�ncias hormonais ocorrem em aproximadamente 100% dos pacientes 5 anos ap�s a irradia��o.

31. GH A primeira defici�ncia hormonal a se manifestar ap�s irradia��o do cr�nio , � a defici�ncia de GH . A principal repercurss�o da DGH na crian�a � o retardo na velocidade de crescimento e a baixa estatura . Crian�as submetidas a QT apresentam um per�odo de redu��o da velocidade de crescimento, caso o cath up n�o ocorra no per�odo de 1-2 anos deve-se avaliar o eixo somatotr�fico. Nos adultos , a DGH cursa com altera��o da composi��o corporal, aumento do risco CV, redu��o da DMO ,aptid�o para exerc�cios e piora da qualidade de vida.

32. GH Diversos trabalhos t�m demonstrado que o uso do hGH na inf�ncia n�o aumenta os riscos de aparecimento ou aumento do risco de recorr�ncia de neoplasias adequadamente tratadas. No entanto, � mandat�rio, durante o tratamento com hGH,controlar os n�veis de IG F-I e IGFBP-3. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1868-70. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000;13(suppl 2):1035�44 �J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:167�77 National Cooperative Growth Study (NCGS) Kigs study

33. HIPOGONADISMO Defici�ncia de gonadotrofina ocorre em aproximadamente 61% dos paccientes submetidos � irradia��o para tratamento de tumor craniano. A irradia��o hipofis�ria pode levar a les�o direta nos gonadotrofos e consequentemente ao hipogonadismo por diminui��o da secre��o de FSH e LH. A irradia��o da hip�fise pode causar perda da inibi��o da secre��o de prolactina e desta forma, a hiperprolactinemia inibe a secre��o do GNRH e consequentemente a de FSH e LH levando ao hipogonadismo.

34. HIPOGONADISMO Algumas medica��es como o clorambucil, melfalan, busulfan e ciclofosfamida podem causar esterelidade e menopausa precoce. Em adultos a defici�ncia dos horm�nios sexuais pode cursar com diminui��o da libido, DMO, aumento do colesterol, necessitando de tratamento e abordagem apropriada. Em crian�as a defici�ncia dos horm�nios sexuais se manifesta por puberdade atrasada.

36. HIPOGONADISMO

37. OBRIGADA!!!!!