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pTiO2 en Neuroréanimation G Francony, B Fauvage Équipes Réanimation Neurochirurgicale et Réanimation Polyvalente Chirurg

pTiO2 en Neuroréanimation G Francony, B Fauvage Équipes Réanimation Neurochirurgicale et Réanimation Polyvalente Chirurgicale CHU de Grenoble. Rationnel. Lésions secondaires ischémiques et pronostic Rôle central de la faillite énergétique: métabolisme aérobie

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pTiO2 en Neuroréanimation G Francony, B Fauvage Équipes Réanimation Neurochirurgicale et Réanimation Polyvalente Chirurg

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Presentation Transcript

  1. pTiO2 en Neuroréanimation G Francony, B Fauvage Équipes Réanimation Neurochirurgicale etRéanimation PolyvalenteChirurgicale CHU de Grenoble

  2. Rationnel • Lésions secondaires ischémiques et pronostic • Rôle central de la faillite énergétique: métabolisme aérobie • Perturbation transport / délivrance O2 • Dysfonction mitochondriale Graham Lancet 1971 Werner Br J anaesth 2007

  3. Perturbation transport O2étape « macrocirculatoire » • Bas débit sanguin cérébral (DSC) • Hypoxie • Anémie Bouma J Neurosurg 1992

  4. Perturbation transport O2étape « microcirculatoire » • Crise métabolique 25% vs ischémie 1-2,4% • ⇑ L/P ratio : HTIC OR = 10 [6-16] Vespa J Cereb Blood Flow Metab 2005 Belli Acta Neurochir 2008

  5. Perturbation délivrance et troubles diffusion Patients stables PtiO2 basse PtiO2 normale hyperventilation Menon Crit Care Med 2004

  6. Demande métabolique accrue • expérimental • Clinique • ↑ Glucose/ oxygen ratio Yoshino Brain Res 1991 Pellerin Magistretti PNAS 1994 Bergsneider J Neurosurg 1997 Vespa J Cereb Blood Flow Metab 2005

  7. pTiO2 O2  OH- ≈ DDP  PtiO2 milieu extra cellulaire cérébral

  8. pTiO2 Hétérogénéité de la vascularisation cérébrale Mesure locale S ≈ 7 à 15 mm2 Dings Neurosurgery 1998

  9. Normalité Pennings J Neurotrauma 2008

  10. ↑ PtiO2 avec ↑ PaO2 • Transport en O2 : CaO2 x DSC CaO2 = (SaO2 x Hb x 1,34) + (PaO2 x 0,0003) • Artefact ou réalité? Johnston Br J anaesth 2003

  11. Diringer J Neurosurg 2007 • Augmentation CaO2 • Rôle hématocrite cérébral? • Rôle diffusion McLeod Anesth Analg 2003 Sakai J Cereb Blood Flow Metab 1985 Zauner Neurosurgery 2002

  12. Rosenthal Crit Care Med 2008 • Confirmation • PtiO2 basse: • Problème technique • Bas DSC • Bas Contenu artériel en O2 • Diffusion compromise PtiO2 proportionnelle au produit DSC x (PaO2 - PvO2)

  13. diffusion hypoxie anémie Bas DSC relatif pTiO2 O2 DSC

  14. Pronostic

  15. Pression Tissulaire Cérébrale en Oxygène (PbO2) Durée et profondeur de l’hypoxie van den Brink et al Neurosurgery 2000

  16. Facteur temps Jones J Neurosurg 1981

  17. pTiO2 et DSC Scheufler Anaesthesia Analgesia 2002

  18. Variation de la PbO2 en fonction de la PaO2 par variation de la FiO2 à PAM, PIC, CO2 constants PbO2 (mmHg) N=15 PaO2 (mmHg) Intérêt du rapport PTiO2/PaO2 M. Casez, CHU Grenoble, 2006

  19. Hlatky J Neurosurg 2008

  20. Autorégulation Jaeger Crit Care Med 2006

  21. Autorégulation Lang Crit Care Med 2003

  22. Texte

  23. Tex te

  24. Thérapeutique • Optimisation PtiO2/ ⇑ PPC • Optimisation PtiO2 > 25 mmHg/ ⇑ DSC, ⇑ contenu artériel O2, ⇑ diffusion (PaO2) Meixensberger JNNP 2003 Stiefel JNeurosurg 2007

  25. Objectif PtiO2 > 20 mmhg positif négatif Narotam J Neurosurg 2009 AdamidesActa Neurochir 2009 • PIC < 20 mmhg • PPC > 60 mmHg • Hyperoxie • Transfusion

  26. Thérapeutique Brain Trauma recommendations J Neurotrauma 2007

  27. Thérapeutique • en faire assez • mais ne pas en faire trop • pTiO2 !!! 29

  28. ? Thérapeutique Eviter survenue de lésions ischémiques secondaires Eviter le développement d’un œdème cérébral Concept de Lund PPC ≅ 50 mmHg Concept de Rosner PPC ≅ 70 mmHg « PPC sur mesure » Cremer, Anesth Analg 2004 Stochetti, Chest 2005 « PCO2 sur mesure » Monitorage du DSC + délivrance O2

  29. Traitement individualisé

  30. PIC < 20 mmHg et PPC > 60 mmHg PIC > 20 mmHg ou PPC < 60 mmHg Pas de traitement Traitement PIC/ PPC (Cambridge, BJA 2007) 2ème ligne: osmothérapie (<320 mOsm/L) hypothermie 35-36°C PaCO2 30-35 mmHg DVE curares PPC >70 mmHg 3ème ligne: craniectomie décompressive thiopental ou propofol pour silence EEG hypothermie <34°C Groupe PIC

  31. PtiO2 > 20 mmHg PtiO2 < 20 mmHg PIC < 30 mmHg PIC > 30 mmHg titration diminution PPC (mini 50 mmHg) Traitement PIC/ PPC Idem groupe PIC PIC < 20 mmHg PIC > 20 mmHg • Optimisation transport O2 • PaO2 100-150 mmHg • PaCO2 35-45 mmHg • Titration augmentation PPC 60-80 mmHg • IC > 2.2 L/min/m2 • Transfusion pour Hb > 10 g/dL • Augmentation FiO2 pour PaO2 >150 mmHg Traitement PIC/ PPC Idem groupe PIC Puis Optimisation transport O2 titration diminution PPC (mini 50 mmHg) ? Pas de traitement Groupe PtiO2 Contrôle PaO2 PaCO2

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