1 / 48

Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi

Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi. Prof Dr Ercan Aygen Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi YÜT Merkezi. Tanım. Sendrom; Yaşamı tehdit eden çeşitli derecelerde over genişlemesi,asit pleural efüzyon,oligüri hemokonsantrasyon,tromboemboli ve elektrolit imbalansı ile karakterizedir. .

rowa
Télécharger la présentation

Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi Prof Dr Ercan Aygen Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi YÜT Merkezi

  2. Tanım • Sendrom; Yaşamı tehdit eden çeşitli derecelerde over genişlemesi,asit pleural efüzyon,oligüri hemokonsantrasyon,tromboemboli ve elektrolit imbalansı ile karakterizedir.

  3. İNSİDANS Genel IVF popülasyonunda %0.5-4 PCOS vakalarında orta-şiddetli OHSS %15.4 PCO vakalarında OHSS %12.6 Literatürde olgu sunumu seklinde nadiren spontan olgularda bildirilmiştir. Tummon Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:611-616 Swanton A Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 149: 68-71

  4. Etyopatogenez • Over stimülasyonu • PG, Sitokin, VEGF, Renin anjiotensin, Endotelin gibi Vazoaktif Mediatör Salınımı • Endotel hasarı ve vazodilatasyon • Üçüncü boşluğa sıvı geçişi • Hemokonsantrasyon ve Hedef organ yetmezliği

  5. Erken OHSS HCG veriminden 3-9 gün sonra görülür Yüksek serum östradiol Fazla sayıda follikül Ovulasyonun HCG ile tetiklenmesi olası neden Geç OHSS Oosit toplanmasından 10 gün ve sonrasında görülür Çoğul gebelikle birlikte olma olasılığı yüksek Gebeliğe bağlı endojen HCG etkendir Sınıflama Mathur RS Fertil Steril 2000: 73; 901-907

  6. OHSS’nin ÖNLENMESİ: NASIL???

  7. Risk Faktörleri Genç Yaş (<35 yaş) Düşük kilo PCOS Yüksek doz gonadotropin hCG günü yüksek E2 değerleri (>4000 pg/ml) Önceden OHSS hikayesi Gebelik oluşan sikluslar (risk 3-4 kat ↑)

  8. Fertil Steril 2006;85:112–20.

  9. OHSS PREDİKSİYONU ve AMH

  10. OHSS YÖNETİMİ Nasıl ???

  11. hCG yapılmaması • Günümüzde nadiren kullanılmaktadır. • Sadece hCG’yi yapmamak yetmez aynı zamanda koitusuda yasaklamak gerekir • E2 düzeyi belirleyicidir • E2 3000-4000pg/ml üzerinde Aboulghar M RBM Online 2009;19(1) :33-42

  12. hCG Dozu • 2500-10000 Ü arasında ovulasyonu indüklemek için kullanılır. Minimum dozda verilmesi başarı oranını azaltmadan OHSS insidansını azaltır. • Nargund G Reproductive BioMedicine Online 2007 ;14: 682-685

  13. rhCG ile ovulasyonun tetiklenmesi Al-Inany H Human Reprod 2005; 20(8): 2061-2073 • rHCG ( 250mg) kullanımı uhCG etkilerine benzerdir. • Driscoll GL Human Reproduction 2000: 15; 847-850 • Meta analiz: 4 RCT ( n=747) • OHSS: rhCG - uhCG (%3,3 vs %1,9) • 500μg rhCG - 250μg • OHSS: 3,4 vs 1,1

  14. Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri • hCG’nin yarılanma ömrü LH’ya göre uzun • 500 mg sc uygulanan leuprolide acetate ovulasyonu tetiklemede başarılıdır, OHSS gelişimini kısıtlayıcıdır. • Segal S Fertil Steril 1992; 57: 1254-1258 • Meta analiz (Antogonist sikluslarında ovulasyonun GnRH analogları ile sağlandığı) devam eden gebelik oranında azalma saptamış • Griesinger G human Reprod Update 2006; 12: 159-168

  15. Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri hCG ile karşılaştırıldığında toplanan oosit sayısı, MII oosit oranları, fertilizasyon oranları, embriyo kalitesi benzer, OHSS bildirilmiyor Gebelik oranları düşük, düşük oranları yüksek Luteal faz desteği önemli Fauser et al,2002,J Clin Endocrinol Metab Humaidan et al,2005, Hum Reprod Kolibianakis,2005 Hum Reprod

  16. Antagonist siklusta analog ile tetikleme PCOS, <40yaş, N=66 ANTAGONİST SİKLUS , 1 mg LEUPROLİDE İLE TETİKLEME ANALOG SİKLUS, HCG İLE TETİKLEME %31 OHSS; CPR:%51,7 OHSS yok, CPR:%56 Engmann L Fertil Steril 2008: 89(1); 84-91

  17. hCG verimi IU/L GnRH ile tetikleme Periovulatuar faz ( s) Doğal siklus

  18. hCGnin geciktirilmesi “coasting” • Sık kullanılan bir yöntemdir. • Gonadotropinlerin kesilip hCG’nin östrojen düzeyi güvenli aralığa inene kadar yapılmamasıdır. • Efektif bir metod • Coast sonrası toplanan oosit sayısı • Uzamış coastta embriyo kalitesi ? • E2 düşüşü ile endometrial reseptivite ? • Siklus iptali gerekebilir. • Her merkezin kendi cut off limitleri vardır.

  19. hCGnin geciktirilmesi “coasting” • Coasting sonucu matür folliküller birkaç gün daha büyümeye devam ederken, küçük foliküllerdeki granulosa hücrelerinde apopitoz oranı artar, VEGF salınımı ve gen aktivasyonu azalır Garcia-Velasco et al,Hum Reprod,2004

  20. hCGnin geciktirilmesi “coasting” • Coasting süresi • 4 günden fazla olursa implantasyon oranı azalır? • Coasting başlama zamanı östrojen düzeyinin kadar önde giden follikülün çapına da bağlıdır • Mansour R Human Reprod 2005:20;3167-3172

  21. GnRH agonist siklusta opu sonrası antagonist başlanması Lainas TG RBM Online 2009: 19(6);789-795 N=3 Opu sonrası 6. günde antagonist başlanmış 4 gün süreyle Tüm OHSS bulguları gerilemiş İki kadında klinik gebelik birinde biyokimyasal gebelik

  22. Kriyopreservasyon • E2 3500 olgularda tüm embriyolar dondurulmuş ağır OHSS engellenirken OHSS insidansında değişme olmamış • Wada I BJOG 1993; 100: 265-269 • Tiitinen A BJOG 1995: 102; 326-329

  23. Albumin • Faydası hakkında farklı yorumlar vardır • Doksansekiz kadından oluşan plasebo kontrollü çalışma sonunda verilmesinin istatistiksel anlamı yoktur • Ben-Cherit A Human reprod 2001;16:1880-1884 • Yedi randomize kontrollü çalışmanın incelenmesi sonucunda OR 0.35 saptanmış. • Aboulgar M Human Reprod 2002;17:3027-3032

  24. Albumin kullanımı • Endikasyonlar • Hcg günü E2 >3000pg/ml • Coasting • Overler büyük ve asit var ise opudan önce • 10-125 gram arasında kullanımı var. Kullanım süresi 1-5 gün opu sonrası • >20 oosit toplandı ise

  25. Metformin • Stimülasyon öncesi 5 hf-3 ay süreyle kullanımı PCOSli hastalarda OHSS riskini kısıtlar • Moll E Human Reprod Update 2007; 13: 527-537 • Aboulghar M Reprod biomedicine Online 2009;19(1): 33-42

  26. Dopamin Agonistleri • VEGFR2 fosforilasyonunu etkiliyerek vasküler permeabiliteyi azaltır • Renal vazodilatasyon sağlıyarak diüresisi artırır Alvarez C J Clin Endocrinol Metabolizm 2007;92:2931-2937

  27. OHSS riski n=32 Plasebo n=35 0.5mg Cabergolin hCG gününden itibaren 8 gün Orta OHSS %20 Orta OHSS %43.8 Alvarez C J Clin Endocrinol Metabolizm 2007;92:2931-2937

  28. Alvarez C J Clin Endocrinol Metabolizm 2007;92:2931-2937

  29. Quinagolide=Norprolac

  30. Düşük doz aspirin Vargany A Fertil Steril 2009: Article in Press

  31. Asit aspirasyonu - USG eşliğinde parasentez veya transvajinal aspirasyon ile gerçekleştirilir *Avantajları • Solunumun düzelmesi • Abdominal rahatsızlığın azalması • Venöz dönüş artışı olur • Renal fonksiyon düzelmesine bağlı idrar atılımı artar

  32. Asit aspirasyonu *Dezavantajları • Etkisi geçiçidir • Protein kaybına yol açar. Bu nedenle protein replasmanı gerekir • Büyümüş overlerde hasarlanmaya yol açabilir (USG altında yapıldığında nadiren görülür) • Enfeksiyona yol açabilir

  33. Cerrahi • Over torsiyonu,rüptürü • İntraperitoneal kanama • Ektopik gebelik

  34. ÖZET OHSS iatrojenik bir problemdir Prediktif yöntemler güvenilir olmayabilir Düşük FSH başlama dozu Minimal hCG dozu Protokole metformin ilavesi ?? hCG günü dopamin agonisti ilavesi

  35. Özet • Oosit toplama sırasında IV albumin uygulaması ? • Luteal fazda hCG’den kaçınmak • Coasting • Asit aspirasyonu hastayı rahatlatan ve hemodinamiyi düzelten bir yöntemdir. • Tüm embriyoların krioprezervasyonu OHSS’i önlemede etkin yöntemlerdir

  36. Teşekkür Ederim

More Related