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发 热 待 查( FUO ) Fever of Unknow Origin. 瑞 金 医 院 血 液 科. FUO 定 义. 1998 年全国发热性疾病学术研讨会: 体温≥ 38.5℃ 持续 2~3 周以上 病史、体检、实验室检查. 病 因 分 类. 感染性疾病: 45~55% 结核、感染性心内膜炎 病毒: EB 、巨细胞病毒, HIV↑ 肿瘤: 15~20% 淋巴瘤、恶组 血管 —— 结缔组织疾病 20~25% 其他:药物热 8~10% :原因始终不明。. 感染性疾病. 结核病: 血行播散性肺结核、肺外结核
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发 热 待 查(FUO)Fever of Unknow Origin 瑞 金 医 院 血 液 科
FUO 定 义 1998年全国发热性疾病学术研讨会: • 体温≥38.5℃ • 持续2~3周以上 • 病史、体检、实验室检查
病 因 分 类 • 感染性疾病:45~55% 结核、感染性心内膜炎 病毒:EB、巨细胞病毒,HIV↑ • 肿瘤:15~20% 淋巴瘤、恶组 • 血管——结缔组织疾病 20~25% • 其他:药物热 • 8~10%:原因始终不明。
感染性疾病 • 结核病: 血行播散性肺结核、肺外结核 抗菌素、激素、免疫功能低下 肺——高分辨CT、支气管镜 腹——CT、腹腔镜 结核抗体 腺苷脱氨酶(ADA)活性 PPD皮试 PCR:TB-DNA
感染性心内膜炎 • 诱因:基础心脏病—风心↓ 先心↑ 部分无器质性心脏病 心导管或手术—诱因 • 致病菌:金葡菌多于草链菌 其他 大肠、绿脓、真菌 • 血培养:25~50%(+) 需氧、厌氧真菌 • 超声(经胸壁、多平面经食道) 赘生物
Still病(变态反应性亚败血症) • 病因:慢性炎症、过敏或自身免疫有关 • 表现:发热,关节肿大,皮疹, 淋巴结、肝脾肿大 血清免疫指标(-) ASO、RF、ANA • 诊断:WBC↑↑, 抗生素无效,激素有效 • 排除:SLE、淋巴瘤
组织细胞坏死性淋巴结炎 • 年轻女性、高热 颈部和其他部位淋巴结肿痛 淋巴结:1.0~1.5cm 自然病程1~3个月,最长达6个月 呈良性自限性过程。 • 病因:病毒—免疫异常 • 确诊:淋巴结穿刺—灶性坏死 坏死周围有组织细胞增生 和淋巴细胞聚集,无粒细胞浸润。
淋 巴 瘤 • 无浅表淋巴结肿大,表现为长期发热 • 纵隔 • 后腹膜 • 脾 • B超:低回声型团块 • 纵隔镜 • 腹腔镜 • 包块穿刺 • BM检查:IgH TCR重排
恶 组 • 高热,肝脾淋巴结肿大,三系减少 • 肝功能异常 • 脾肿大 • 间歇性发热 • 鉴别诊断:嗜血细胞综合症、T细胞淋巴瘤
病 毒 炎症反应综合症 细胞因子释放综合症 肿 瘤 (淋巴瘤、恶组)
病 例 一 • 患者俞××,男,44岁。 • 于04年2月初无明显诱因下出现颈、双上肢骨关节疼痛,自服中药,无明显好转。04年3月上旬出现发热,最高达39℃,呈不规则热型。于3月10日就诊于当地医院,血常规全血减少,肝功能异常,即收入当地医院。
其他检查 • (1)3/12:胸部CT:两肺多发结节性病变考虑转移性肺癌可能,脾占位可能,肝右叶小钙化灶。 • (2)3/24:两肺弥漫性病变(非典),脾肿大、脾梗死(对照前片,病变范围扩大)。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。 • (3)4/10:脾梗死,余无明显异常。
病 史 特 点 • 青壮年男性,体健 • FUO,抗生素无效 • 伴多脏器—免疫反应:肺、肝、脾、骨髓 • 激素治疗有效 • 排除:细菌、病毒
病 例 二 • 患者,女,17岁,学生,上海籍人。 • 主诉:发热伴咽痛、咳嗽、咳痰十天。 • 入院日期:2004年1月17日 • 现病史:患者于十天前始,无明显诱因下出现发热,同时伴咽痛,咳嗽,咳痰,体温波动于37.5-39.5℃,热前无畏寒,痰呈白色泡沫状,无胸闷,胸痛,咯血;无腹痛 ,腹泻;无尿频,尿急,尿痛。
就诊于当地医院,治疗后症状无好转,转诊于市五医院,血常规:Hb 106g/L,WBC 6.05×109/L,其中异型淋巴细胞占23%,PLT 50×109/L;胸片示:右下肺炎。继续给予利巴韦林,青霉素,灭滴灵等抗感染治疗。治疗后复查胸片示:右下肺炎吸收好转,但仍发热 ,治疗期间出现黄疸并呈进行性加重,白细胞降至1.37×109/L,骨髓涂片示:增生性骨髓象,单核样组织细胞易见。
治 疗 经 过 • 住院经过:患者入院后,给予舒普深,灭滴灵抗感染,体温无下降趋势,呈弛张热型,每日最高体温达39.5℃。元月21日始改用美平抗感染,同时予以甲强龙80mg/日治疗,体温仍无下降,元月23日起,甲强龙加量至120mg/日,体温波动于37~38℃之间,元月28日起,停用美平,甲强龙减量至80mg/日,并给予氟康唑(0.2 ivgtt bid)、希克劳(0.5 po tid)抗感染治疗,4天后体温再次升高至39℃以上,
以后加用更昔洛韦(500mg ivgtt qd×5d)及马斯平等抗感染,二周后(2月13日)体温再次下降,波动于37~38℃,直至2月20日自动出院。患者住院期间一直给予甘利欣,TAD等保肝治疗,并给予纤维蛋白原、白蛋白、少浆血、单采血小板和G-CSF等对症支持治疗。患者出院时神清,仍有低热,中度贫血貌,巩膜、皮肤轻度黄染,无出血现象,表浅淋巴结无肿大,胸骨无压痛,心肺(-),腹平软,肝右肋下2cm,脾左肋下刚及,质中,无触痛,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
辅助检查 • 骨髓象: • 入院前(会诊片):骨髓增生明显活跃,涂片中见异常细胞占3.5%。此类细胞胞体大小不一,呈椭圆形,核染色质粗网状,胞浆量丰富,染兰色,部分可见颗粒。 • 04/1/20:骨髓增生明显活跃,粒/红比例倒置,为0.7∶1。涂片中见异常细胞占2.5%。另可见噬血组织细胞。 • 04/2/7:骨髓增生活跃,粒/红比例倒置,为0.23∶1。骨髓涂片中见异常细胞占8.5%,另可见噬血组织细胞。血片中异常细胞占8%
骨髓病理(04/1/20): 造血组织占90%,粒系增生活跃伴轻度成熟障碍,淋巴细胞易见。巢式PCR可测到IgH Fr2A、Fr3A克隆性重排,TCRγ(-)。 • 骨髓细胞核型分析(04/1/20):46,XX
影像学检查: • 腹部B超: 04/1/20 :肝肿大(上界6肋间,肋下71mm),脾肿大(厚45mm,最大径162mm),胆囊水肿 04/1/30:肝肿大(上界6肋间,肋下20mm),脾肿大(厚47mm,最大径141mm) • 上腹部CT(04/1/20):提示肝、脾肿大,胆囊模糊密度不均,周围渗出可能
本 病 特 点 • 青年女性,体健。 • 持续发热>2周 • 抗生素治疗无效 • 伴多脏器反应,尤以网状内皮系统(肝、脾、肺间质) • 激素—一定量 • 肿瘤细胞?
本病例随访情况 • 一直用甲强龙80mg/d ivgtt,至2004-3-5改用泼尼松60mg/d po,一月后逐渐减量,现仍服泼尼松10mg/d。保肝治疗至肝功能正常,抗感染治疗至2004-3-4。体温自2004-3-2开始恢复正常直至现在。目前肝肋下2cm,脾肋下未及。 • 骨髓象(2004-3-2)骨髓增生明显活跃,粒/红比为2.34∶1。粒系增生活跃,嗜酸性、嗜碱性粒细胞可见。红系增生活跃,以中、晚幼红为主,成熟红细胞形态、大小无明显异常。巨系增生活跃,血小板散在可见。
2.20 2.23 2.25 3.1 3.8 4.9 4.23 WBC(×109/L) 2.2 33.4 14.4 9.3 7.8 9.8 8.7 HB(g/L) 71 77 79 81 93 114 131 PLT(×109/L) 64 104 140 154 369 220 280 N(%) 89 88 56 52 73 57 L(%) 5 10 40 43 20 33 M(%) 6 2 4 5 5 7 有核RBC(%) 7 0 2 0 0 0 0 网织红细胞(%) 1.3 1.3 血 象 变 化
2.20 2.23 3.1 3.8 4.9 4.23 正常值 T-Bil 42.6 40.6 18.1 16.2 4.8 4.6 3.4~24μmol/L D-Bil 20.9 15.8 7.9 5.4 0.7 0 0~6.8μmol/L SGPT 129 127 67 54 21 15 10~64IU/L SGOT 173 78 33 28 - - 10~42IU/L r-GT 569 454 253 192 65 52 7~64IU/L AKP 831 575 248 187 78 86 38~121IU/L T-P 50 49 49 52 68 81 60~83g/L ALB 28 29 29 33 43 50 32~55g/L 肝 功 能 指 标 变 化
诊 断 • (一)传染性单核细胞增多症? 依据: 1. 少年 2. 起病急 3. 发热、咽痛、肝脾肿大 4. 外周血异型淋巴细胞占23% EBV感染依据:EA-D-IgG(+) 嗜异性凝集试验:1∶28阳性 传染性单核细胞增多综合征
(二)噬血细胞综合征(EBV相关?) 根据诊断标准: 1.发热超过1周,高峰≥38.5℃; 2.肝脾肿大伴全血细胞减少(累及≥2个细胞系,骨髓增生低下或增生异常); 3.肝功能异常(血清LDH一般≥1000U/L)及凝血功能障碍(血纤维蛋白原≤1.5g/L); 4.噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥2%,或/和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。 符合上述条件,且有明确的原发病或病因即可诊断本病。
若 干 建 议 • 发热时间 • 感染—细菌、结核、病毒 • 病毒—免疫反应 • 淋巴瘤:依据(病理) • 全院有一核心组:感染科、肺科、免疫科、血液科