1 / 91

VAKA 1

VAKA 1. Dr. Pınar Soysal Vakıf Gureba EAH. Hasta . S.A. 62 yaşında Bayan. Yakınması. Sağ kolda morarma, ağrı Kanlı idrar yapma. Öyküsü.

rudolf
Télécharger la présentation

VAKA 1

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VAKA 1 Dr. Pınar Soysal Vakıf Gureba EAH

  2. Hasta • S.A. • 62 yaşında • Bayan

  3. Yakınması • Sağ kolda morarma, ağrı • Kanlı idrar yapma

  4. Öyküsü • Yaklaşık 1.5 ay önce öksürük ve çarpıntı şikayeti ile çekilen EKG sinde hızlı ventrikül cevaplı AF tespit edilmesi üzerine warfarin 5mg. 1X1/2 ve digoksin tablet 1x1 başlanmış.

  5. Eforlu EKG tolere edememiş • Koroner anjiyografide özellik saptanmamış. • Bir hafta sonra warfarin dozu arttırılmış. • Doz arttırıldıktan yaklaşık 20 gün sonra kulak kanaması nedeniyle acil servise başvurmuş INR >5, PT>60, aPTT=82.9 gelmesi üzerine K vitamini ve transamin yapılıp, warfarin stoplanmış.

  6. Öyküsü • 25/11/2007 de sağ kolunda ve sağ memesinde morarma, kanlı idrar şikayeti ile tekrar acile gelen hastanın warfarin tedavisi stoplanmış olmasına rağmen INR=13.24 bulunması üzerinehastainterne edildi.

  7. Özgeçmiş • 1990 yılında parsiyel tiroidektomi • 2003 yılında RAI tedavisi almış. • 2004 yılında KKY tanısı almış. • Soygeçmiş: Özellik yok. • Alışkanlıkları: Sigara (30 paket/yıl)

  8. Kullandığı İlaçlar • Digoksin tablet 1X1 • Valsartan-hidroklortiazid tablet 1X1 • Furosemid tablet 2X1 • Karvedilol tablet 1X1 • ASA 100 mg. Tablet 1x1 • Tiroksin tablet 1X1/2

  9. Fizik Muayene • Genel durum: Orta, şuuru açık, koopere, vücudunda yaygın ekimozlar mevcut • SS:Dinlemekle akciğer sesleri bronkoveziküler • KVS: S1 S2 doğal TA: 100/60 mmHg. Nabız: 96/dakika • GIS:Batında hassasiyet defans, rebound yok. Traube açık ve hepatomegali yok. • ÜS: KVAH (-)/(-) • Diğer sistem muayene bulguları doğaldır

  10. Laboratuvar • Üre= 72 mg/dL. • Kreatinin = 1.78 mg/dL. • Ürik asit= 6.5 mg/dL. • CK= 194 u/L. • Fibrinojen= 775 mg/dL. • PT= 100.2 saniye • APTT=76.5 saniye • INR=13.64

  11. Laboratuvar • TSH=22.9 uIU/mL • FT3=2.90 pg/mL • FT4=0.796 ng/dL • Vitamin B12=176 pg/mL.

  12. Laboratuvar • TIT: renk koyu kırmızı • (RBC):Bol • Protein +2 • Keton +1

  13. SİZCE.. • Yaklaşım nasıl olmalı?

  14. Klinik izlem • Hasta Warfarin overdose ön tanısı ile dahiliye servisimize yatırıldı. • INR ve HCT takipleri konuldu. • İki ünite TDP verildi.

  15. EKO • Hafif triküspit, aort ve mitral yetersizliği, • Sol atriyum çapı normalin üst sınırında • EF= %65 • PAB= 27 mm Hg.

  16. Klinik izlem: • Kontrastlı sağ omuz MR: Omuz eklemi anteromediyalinde subkorakoit bursada aksiller fossaya doğru uzanım gösteren 6X6.5X3 cm. boyutlarında yer yer septasyonlar içeren hemorajik effüzyon mevcut.

  17. Üriner Sistem USG • Sol böbrek üst polde 6.5 mm çapında hiperekojen posterior gölgesi izlenen kalküler imaj mevcuttur. • Sağ böbrek pelvikalisiyel sistem dilate görünümdedir.

  18. Israrlı sorgulama ile hastanın warfarin kullanmadığı doğrulandı. • Warfarin süpersensivitesi ve tiroksine bağlı warfarin hassasiyeti olarak değerlendirildi. • K vitamini 5 mg oral verildi. • Tiroksin dozu 1x1 olarak arttırıldı. • INR=3.23 (5.gün)

  19. Sizce.. • Antikoagülasyona devam edelim mi?

  20. 65 yaş altında • HT ve DM yok, Geçirilmiş CVA öyküsü yok, • Sadece KKY hikayesi mevcut (diyastolik?) LVEF>%50, • Warfarin hassasiyeti ve kanamaları mevcut. • Antikoagülan tedavi endikasyonu yok.

  21. Vaka 2

  22. Hasta: • O. T. • 62 yaşında • Erkek

  23. Yakınması • Kusma • Fenalaşma hissi • Halsizlik

  24. Öykü 1 • Bilinen hipertansiyon ve hiperlipidemisi olan hasta, 1999 yılında MI geçirmiş. • 14/12/1999 da kardiyopulmonerarrest nedeni ile resüsitasyon uygulanmış.

  25. Öykü 2 • Yedi kez defibrile edilen hasta entübe edilerek yoğun bakım ünitesine alınmış. • Nörolojik muayenesinde sağ hemiparezi saptanmış ve kraniyal BT planlanmış.

  26. Kraniyal BT • Sağ temporal lobda subakut enfarkt, sol lateral ventrikül oksipital horn komşuluğunda eski laküner enfarkt odağı.

  27. Öykü 3 • EKG de atriyal fibrilasyon, EKO da sol ventrikülde anevrizma tespit edilmiş ve warfarin başlanmış. • Ancak hasta düzenli olarak kontrollere gitmemiş.

  28. Öykü 4 • Hasta 15/09/2007 de iki gündür mevcut olan terleme, kusma, ishal ve zaman zaman olan şuur kaybı yakınmaları ile acile getirilmiş. • Hematemez ve melena saptanınca GIS kanama ön tanısı ile interne edilmiş.

  29. Özgeçmişi • 1999 Ocak ayında MI • 1999 Nisan ayında iskemik SVO • Ateşli silah yaralanması sonrası splenektomi • Hipertansiyon ve hiperlipidemi (10 yıldır)

  30. Soygeçmiş • Anne MI sonrası ex. • Kardeşinde hipertansiyon (+)

  31. Alışkanlıkları • Sigara (30-40 paket yıl) 10 yıldır kullanmıyor.

  32. Kullandığı ilaçlar • Warfarin 5mg. 1X1 • Kaptopril 25mg. 1X1 • Valproat sodyum 1X1 • Isosorbid-5-mononitrat 20mg. 2X1

  33. Fizik Muayane • Genel durum iyi, şuuru açık koopere, tiroid nonpalpable • SS:Akciğer bazallerinde ince krepitan raller (+) • KVS: S1 doğal S2 de sertleşme mevcut, ek ses üfürüm yok, tüm ekstremitelerde distal nabızlar palpe ediliyor • GIS: Sağ üst kadranda hassasiyet (+), defans rebound yok. Hepatosplenomegali yok. • ÜS: KVAH -/- • Diğer sistem muayene bulguları doğal.

  34. Laboratuvar • Glukoz = 169 mg/dL • Üre=97 mg/dL • Kreatinin=1.33 mg/dL • Kalsiyum=8.4 mg/dL • Potasyum=3.4 mEq/L • Klorür=112 mEq/L

  35. Laboratuvar • Hgb=7.6 g/dL • Hct=25.0 % • MCV=78.4 fL • PT=47.4 saniye • INR=4.65

  36. PAAC • Her iki akciğerde özellikle bazallerde olan konsolidasyon artışı mevcut

  37. Klinik İzlem • Hastaya 3 ünite eritrosit süspansiyonu ve 1 Ü TDP verildi. • Warfarin stoplandı. • Günlük hematokrit (4x1) takip planlandı. • Hastanın gastroskopisi yapıldı.

  38. Gastroskopi Raporu • Mide içeriği pıhtılı kan şeklinde idi, ancak aktif kanama görülmedi. • Antrum hiperemik ve ödemliydi. • Bulbus ve ikinci kıta duodenum lümeni normal olarak değerlendirildi. • Hematokrit takipleri stabil seyretti.

  39. SİZCE.. • Yaklaşım nasıl olmalı? • Antikoagülan tedavi verelim mi?

  40. INR 1.48 oldu (altıncı gün) • Hasta klaritromisin+lansoprazol+amoksisilin 2x1 ile eksterne edildi. • 30 gün sonra tekrar değerlendirilen hastaya geçirilmiş iskemik CVA ve atriyal fibrilasyon, hipertansiyon, hiperlipidemi risk faktörlerinden dolayı yeniden warfarin başlandı. • Takipte INR: 2,43

  41. 2.0-2.5 olacak şekilde olmalı • (Yakın INR takibi ile).

  42. Vaka 3

  43. Hasta • Y.B. • 78 yaşında • Erkek

  44. Yakınması • Halsizlik • Çarpıntı • Baş dönmesi

  45. Öyküsü • Tip 2 DM tanısı olan ve OAD kullanan hastanın, son bir haftadır olan ve progresif olarak artan baş dönmesi varmış. • İki gündür nefes darlığı yakınması da başlayan hasta acil dahiliye polikliniğe başvurmuş.

  46. Özgeçmiş • 8 ay önce sol skapulada lipom operasyonu • 8-9 yıl önce kolesistektomi • DM (2-3 yıldır) • 3 ay önce böbreklerde taş nedeniyle double J kateteri takılmış

  47. Soygeçmiş:Özellik yok. • Alışkanlıkları: Özellik yok. • Kullanığı ilaçlar: • Glimeprid 2mg tablet 1x1 • Metformine 850mg tablet 3X1

  48. Fizik Muayene • Genel durum: Orta, şuuru açık, koopere • SS:Dinlemekle akciğer sesleri bronkoveziküler ancak kabalaşmış. • KVS: S1 S2 doğal. TA: 140/80 mmHg, nabız: 82/dakika • GIS:Batında hassasiyet defans, rebound yok. Traube açık ve hepatomegali yok. • ÜS: KVAH (-)/(-) • Diğer sistem muayene bulguları doğaldır

  49. Laboratuvar • Glukoz= 143 mg/dL. • Üre= 76 mg/dL. • Kreatinin= 1.91 mg/dL. • Ürik asit= 11.2 mg /dL. • HbA1C= 7.79 % • CRP= 12.4

  50. Laboratuvar • CKMB=28 u/L. • BNP=1060 pg/mL. • Kardiyak panel (-)

More Related