Plan de l’exposé

1. Plan de l’exposé • Thérapie invasive non chirurgicale • Infiltrations • IDET • Traitement chirurgical • Hernie discale • Canal lombaire étroit • Lombalgies • Prothèse discale • Stabilisation souple • Stabilisation rigide • Cas clinques

2. Traitement invasif du rachis lombaire • Traitement invasif non chirurgical • Traitement chirurgical

3. Thérapie invasive non chirurgicale :infiltrations • Intramusculaire : • Corticoïde (C) • Anesthésique local (AL) • Toxine botulinique • Ligament interépineux • Corticoïde • Anesthésique local • Substances sclérosantes : • Phénol • Dextrose • Glycérine • Lame vertébrale: • Anesthésie rameau dorsal du nerf intervertébral • Muscle multifide

4. Infiltrations 2 • Compartiment postérieur : • Articulation inter-apophysaire : • Anesthésie rameau dorsal • Injection intra-articulaire : C / AL • Dénervation par radiofréquence-thermocoagulation • Articulation sacro-iliaque : • Infiltration ligamentaire: C / AL • Injection intra-articulaire • Dénervation par radiofréquence-thermocoagulation

5. Infiltrations 3 • Compartiment antérieur : • Injection intradiscale : C / chymopapaïne • Thermolésion intradiscale : IDET • Ganglion spinal: radiofréquence / AL • Compartiment neuronal : • Espace péridural : • Infiltration péridurale • Infiltration caudale • Cathétérisme péridural • Racines nerveuse : infiltration radiculaire

6. IDET intradiscal electrothermal therapy • Effet : • échauffement du cathéter jusque 90° en regard de l’annulus postérieur : • Dénaturation des nocicepteurs • Dénaturation du collagène, rigidité augmente • Indication : • lombalgies chronique d’origine discale • Résultats : • À 12 mois : • 60% ont diminution de 50% des douleurs • 23% n’ont plus mal • Reprise du travail 100% à 90%

7. IDET Post-opératoire • Post-opératoire : • 4 à 6 semaines post-op: éviter efforts physiques avec ou sans corset • Reprise du travail : • après 2 à 6 semaines • Reprise du sport : • attendre 5 à 6 mois: ski, course à pied, tennis • Rééducation : • facultative

8. IDET Rééducation • Rééducation post-opératoire : • 1er jour post-op douleur peut augmenter (J1à J7) • 1ère sem : renforcement musculaire isométrique • 1er mois : marcher, étirements simples • 2 à 3 mois : éviter de soulever, de se pencher, assis prolongé • 6ème à 12ème semaines : exercices de stabilisation lombaire • Reprise du travail : • après 12 semaines : • Bureau : après 2 à 6 semaines • Travail physique lourd : après 4 mois

9. Traitement chirurgical • Hernie discale • Canal lombaire étroit • Lombalgies

10. Traitement chirurgical • Conservateur : • Neurologie • Physiothérapie • Médecine Physique • Algologie • Homéopathie • Psychologie • Psychosomatique • Psychiatrie • Chirurgie : • Orthopédie • Neurochirurgie Consensus international déficient

11. Hernie discale • Fissuration anneau fibreux : H.D. intradiscale • Protrusion discale : Bombement discal anneau fibreux continent, intact • Hernie discale anneau fibreux perforé • Hernie exclue, séquestrée

12. H.D. Épidémiologie • H.D. symptomatique : • Incidence 1 % • Traitement conservateur: 90% guérison • Traitement chirurgical: 60.000 à 80.000 cas/an en RFA • H.D. asymptomatique : • H.D de petite taille 20 à 40% • Bombement discal 60% ( variante de la normale) (Étude multicentrique GETROA IRM)

13. H.D. Techniques opératoires • Chirurgie standard, classique • Microchirurgie • Discectomie endoscopique • Discectomie percutanée • Discectomie au Laser

14. H.D. Résultats • Effet sur : • Radiculalgie > lombalgie • Bon résultat à court terme : • 70% traitement chirurgical • 56% traitement conservateur • A 5 ans : • 63% traitement chirurgical • 46% traitement conservateur • 16 % sont traités par chirurgie secondaire • De 4 à 10 ans : • Traitement chir. = traitement cons.

15. Post-opératoire : Hospitalisation 5 jours (2 à 5 jours) Déambulation dès le lendemain avec / sans corset Pas d’immobilisation postopératoire Reprise du travail : 15 jours à 3 mois (6 semaines) Reprise précoce du travail : en fonction des conditions de travail Rééducation : Facultative Mauvais résultat : Après 40 ans Travail physique lourd Litige avec l’employeur Incapacité de reprendre un travail de même niveau H.D. Post-opératoire

16. Canal lombaire étroit • Sténose canalaire constitutionnelle : • CT scan : diamètre antéropostérieur : • > 14 mm = normal • < 12 mm = absolu (< 10 mm) • Entre 12 et 14 mm = étroitesse relative (10 à 12 mm) • Sténose canalaire acquise : • Sténose centrale / récessus latéral • CT scan : surface du sac dural : • > 100 mm² = normal • < 80 mm² = rétrécissement significatif

17. CLE • Évolution spontanée endéans 4 ans : • 70% stable • 15% détérioration • 15% amélioration • Techniques opératoires : • Laminectomie totale / partielle • Arthrectomie partielle • Arthrodèse Libérer sans déstabiliser Traiter tous les niveaux atteints

18. CLE Résultats • Effet de la chirurgie sur radiculalgie > claudication > lombalgie • Mobilisation post-opératoire précoce • 80% améliorés à 4 ans : • Versus 40 % par traitement conservateur • ⅓ chirurgie secondaire

19. CLE Post-opératoire • Post-op : • Lever = 1er jour post-op • Retour à domicile J7 à J20 • Rééducation : facultative, après 6 semaines • Reprise du travail : • Bureau : après 1 à 2 mois • Travail physique lourd : délais augmentent • Reprise du sport : • En fonction de l’âge • Eviter sport de contact : foot, judo, … • Vélo, course à pied, ski, fitness = bon

20. Lombalgies Actions de la chirurgie : • Épine irritative : • Anneau fibreux • Plateau vertébral • Articulation inter-apophysaire postérieure • Instabilité : • Fusion, immobilisation • Augmentation du disque intervertébral • Correction de courbure : • Fusion • Prothèse discale • Décompression nerveuse : • Isolée • Associée à d’autres techniques

21. Discopathies

22. Lombalgies Techniques OP • Nucleus pulposus : Nucléoplastie • Prothèse discale • Stabilisation dynamique : • Ligamentoplastie • Dynesys • Spacer interépineux : DIAM • Stabilisation rigide : • Arthrodèse postéro-latérale • PLIF, TILF • ALIF, STALIF • Fusion 360°

23. Prothèse discale • Type : • Charité- RFA • Mobidisc - France • Maverick, Prodisc – USA • Indication : • Lombalgies discogéniques Modic 1 • Intégrité articulations inter-apophysaires postérieures • Mêmes indications que pour fusion intervertébrale • Post-op : • Mobilisation 1er jour post-op • Sollicitation jusqu’au seuil douloureux • Port de charges lourdes déconseillé dans les premières semaines • Rééducation facultative • Résultats : • 80 à 90 % bon

24. Ligamentoplastie • Effet : • Renforcement appareil ligamentaire postérieur : limiter le travail du disque en extension et rotation • Instabilité segmentaire : fixation dynamique, non rigide • Technique : • Interépineuse selon Senegas Anneau en polyesther interépineux • Vis pédiculée selon Graf Anneau élastique en lordose maximale • Résultats : • en G.B surtout • à 7 ans : • 62 % très bon / bon • 26% satisfaisant

25. DYNESYSSystème de neutralisation dynamique • Effet : • Cylindre en polyuréthane et vis pédiculée • Reporte l’axe de rotation en flexion / extension en arrière • Décharge anneau fibreux et artic. IAP • Indication : • CLE dégénératif • Hernie discale, techn. préop. H.D. • Spondylolisthésis dégénératif • Post-op : • Mobilisation 1er jour post-op • Résultats : • VAS 7,4 à 3,9 • Oswestry 55,4 à 22,9

26. DIAMDispositif d’amortissement interépineux DIAM : silicone revêtu de polyuréthane • Autres formes : Coflex, Wallis, X-stop • Effet : • Réduire pression intradiscale • Remettre structures capsulo- ligamentaires en tension • Limiter mobilité en extension • Indication : • Complément de microdiscectomie • Complément récidive H.D. • Arthropathie facettaire • CLE, effet cyphosant

27. DIAM Résultats • Résultats globaux : • VAS : 74% amélioré (vs 52 % contrôle) • Oswestry : 58,2 % amélioré (vs 16,4 contrôle) • À 3 mois : • 75 % faibles sport • 92% faibles activité professionnelle • 24 à 48 mois : • 8 % faibles sport • 10% faibles activité professionnelle • Indice de satisfaction : • 92% satisfaits

28. Stabilisation rigide • Arthrodèse postéro-latérale : • Abord dorsal • Greffe osseuse / vis pédiculée • Posterior lumbar interbody fusion PLIF : • Abord dorsal • Greffe osseuse / vis pédiculée / cages TLIF Transforaminal lumbar interbody fusion • Anterior lumbar interbody fusion ALIF : • Antérieur trans-/ rétro-péritonéal • Greffe osseuse / cages / vis-plaque STALIF Stand alone lumbar interbody fusion • Arthrodèse circonférentielle, combinée : Fusion dorso-ventrale de 360° • Abord dorsal : vis pédiculée • Abord ventrale : cage / greffe / vis

29. Cages intersomatiques lombaires • Effet : • Augmenter la stabilité de l’arthrodèse postérieure instrumentée • Conservation de la hauteur du disque arthrodésé • Augmenter pourcentage de fusion • Améliorer libération radiculaire • Indications : • Spondylolisthésis • Sténose : sténose post-laminectomie, post-arthrectomie partielle • Discopathie primitive Modic 1 • Discopathie secondaire: scoliose dégénérative • Types d’implants : • Greffon iliaque : Cloward • Harms cage • Spacer : titane • Matériel radiotransparent : PEEK, Carbone

30. Stabilisation rigide Résultats • Résultats : • 60 à 85 % bons (16 à 95 %) • Complications : • 8 à 40 % pseudarthrose • Globalement : • Médiocre • Le plus mauvais après réintervention pour échec d’une première op

31. Post-op : 1er lever le lendemain Rééducation : Après 6 semaines : Programme léger, Restauration fonctionnelle Multidisciplinaire Reprise du travail : En fonction de la durée de l’arrêt de travail pré-op En général < 30% Reprise du travail en fonction de : Durée de l’arrêt pré-op Pénibilité du travail Litige Après 6 semaine : Travailleur sédentaire Après 3 mois : Travailleur de force, mouvements en torsion Arthrodèse étendue : poste adapté, motivation Stabilisation rigide post-op

32. Quelle technique?

33. Infiltration IAP 2006, 2007 Diam 22/09/08 Reprise du travail 3/11/08 (à Jo + 6 semaines ) Cas clinique 1

34. Idet en 2004 et 2007 Coflex 21/04/08 Rééd. à partir oct. 2008 Invalidité demandée Cas clinique 2

35. CLE op 1989, 2002 Révision 23/05/08 (Wallis et recalibrage) Reclassement prévu Cas clinique 3

36. Plif 31/03/08 Reprise travail 22/09/08 (à Jo + 6 mois) Cas clinique 4

37. Plif + Coflex le 9/05/08 Reprise travail 1/10/08 (à Jo + 5 mois) Poste adapté à mi-temps Cas clinique 5

38. Lombalgies chroniques Aggravation doul. PLif 27/07/2008 Rehazenter nov. à jan. Reprise travail à Jo + 6 mois poste adapté foyer de jour pers. âgées Cas clinique 6

39. Nucléotomie L5S1 1990 Plif 2001, déposé 2002 Idet L3L4 2004 Prothèse discale L3L4 15/09/08 En activité Cas Clinique 7

40. Stalif L4L5 et L5S1 2005 Cas clinique 8 A.

41. Cas clinique 8 B. Stalif L4L5 et L5S1 2005 Fusion 360° oct. 2007 Rehazenter oct. 2008 Reprise à 50 sem. ITT (poste adapté demandé)

42. Dynesis L4S1 2006 Stalif 19/05/08 Rehazenter 4/08/08 Défaut de matériel Reprise chirurgicale Cas clinique 9 A.

43. Cas clinique 9 B. Dynesis L4S1 2006 Stalif 19/05/08 Rehazenter 4/08/08 Fusion 360° 19/10/08 Rehazenter 8/12/08 au 6/02/09 Invalidité demandée

44. Conclusion • Concensus sur chirurgie : • Oui pour chirurgie de H.D. et C.L.E. • Non pour sur les autres techniques chirurgicales : ligamentoplastie, prothèse discale, stabilisation dynamique, … • Rééducation : • Controverses • Reprise du travail : • Encore plus de controverses