EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERQUINESIA

1. EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERQUINESIA Dr. Rafael Velasco Fernández Junio, 2012

2. “Los niños comienzan por amar a sus padres. Cuando son mayores los juzgan y, a veces, los perdonan”. Oscar Wilde

3. Todas las personas mayores han sido primeramente niños… pero pocas se acuerdan de ello. Antoine de Saint-Exupéry

4. EL TDAH Antecedentes históricos (1) • En 1902 un médico inglés, G.F. Still, describió acuciosamente las características clínicas de los niños con daño cerebral, sobrevivientes de la gran epidemia de meningoencefalitis de finales del siglo XIX. • Bajo la influencia del psicoanálisis, fue hasta el año 1923 que Ebaugh y Stryker describieron un cuadro postencefalítico más o menos característico: inatención, inestabilidad, hiperactividad...

5. EL TDAH Antecedentes históricos (2) • Kahn y Cohen describen en la década de 1930 a la hiperquinesia como dato clave de “algún trastorno orgánico del tallo cerebral”. • Bradley: el uso de anfetaminas con resultados paradójicos en niños asmáticos “inquietos” (1937). • “El niño con daño cerebral” Strauss y Lehtinen, 1947. • “Daño cerebral mínimo”, “disfunción cerebral”, “hiperquinesia”... hasta los años 80 (ICD-9 y DSM III).

6. El TDAH Antecedentes históricos (3) • ICD-9:“Síndrome hiperquinético de la infancia”. • DSM-III: “Déficit de atención con hiperactividad”. • DSM-IV:“Trastorno por déficit de atención con hiperactividad”. ¿Por qué se cambió de síndrome a trastorno?

7. La Conferencia de 1988 sobre el Trastorno por déficit de atención con hiperquinesia • Pretendió, y logró, dar respuesta a estas preguntas: • ¿ Hay evidencia científica sobre la existencia del síndrome? • ¿Cómo afecta este trastorno a los pacientes, a sus familias y a la sociedad? • ¿Cuáles son los tratamientos más efectivos? • ¿ Qué riesgos se corren con la prescripción de estimulantes? • ¿ Cómo se diagnostica el trastorno? • ¿ Qué hay para el futuro?

8. EL TDAH La experiencia clínica acumulada, la investigación científica rigurosa y la psicofarmacología señalan, con claridad, que existe un síndrome de psicopatología infantil: trastorno por déficit de atención con hiperquinesia, que es multifactorial, subclasificable, diagnosticable y susceptible de tratamiento exitoso.

9. Déficit de atención con hiperquinesia • Evolución de su reconocimiento: síndrome de daño cerebral, hiperquinesia infantil, daño cerebral mínimo, disfunción cerebral, déficit de atención. • Es un síndrome subclasificable en varios tipos, que existe en grados, que es multifactorial y que es diagnosticable. • Se conoce su “historia natural” y su pronóstico. • Es un problema de psicopatología infantil susceptible de tratamiento efectivo.

10. Trastorno por déficit de atención con hiperquinesia Clasificación • Síndrome de déficit de atención con hiperquinesia. • Síndrome de déficit de atención predominante sobre la hiperquinesia: seis o más síntomas de inatención y menos hiperactividad. • Síndrome mixto: inatención – hiperquinesia sensiblemente iguales.

11. TDAH • Epidemiología. Según la Conferencia de 1998, entre 3 y 5% de los niños en edad escolar padecen el síndrome. Lo más sensato: entre 1.5 y 3%, si el diagnóstico se establece con rigor (Velasco). • Predominan los niños sobre las niñas en la relación 3-4 a 1. • No se ha comprobado que existan factores raciales.

12. Trastorno por déficit de atención con hiperquinesia • Sintomatología: • Hiperactividad típica, por la incapacidad del niño para organizar y regular su conducta motriz. • Inatención (aprosexia) característica, que se traduce en problemas de aprendizaje (dislexia, disgrafía) • Impulsividad, que puede expresarse como agresividad, temeridad y relaciones interpersonales obstaculizadas. • Baja tolerancia a la frustración. • Desobediencia “patológica” (Clínica de la Conducta, México 1969).

13. Déficit de atención con hiperquinesia Inatención (aprosexia). Por lo menos tres de los siguientes datos deben estar presentes: • Frecuentes fracasos para completar tareas. • Actitudes típicas de “no estar escuchando” cuando se le habla (no confundir con el pequeño mal epiléptico). • Facilidad para distraerse con cualquier estímulo secundario. • Incapacidad (o casi) de concentración en actividades que la exigen (lectura, tareas escolares, etc.). • Falta de persistencia en actividades necesarias para conseguir resultados deseables.

14. Déficit de atención con hiperquinesia • Hiperactividad (psicofísica). Por lo menos dos de los siguientes datos: • Va y viene constantemente. • Molesta con frecuencia a los demás. • Tiene grandes dificultades para permanecer sentado. • Se mueve excesivamente durante el sueño. • Parece estar “en movimiento permanente”. Además: Desobediencia “patológica”, incapacidad (o casi) de comprender órdenes verbales o de captar el sentido de una orden. No es verdadera desobediencia (Velasco).

15. Déficit de atención con hiperquinesia • Impulsividad. Por lo menos tres de estos datos: • El niño “actúa antes de pensar”. • Desvía su actividad de una a otra tarea. • No puede organizar el trabajo por realizar. • Necesita supervisión continua de la madre o del maestro. • Interrumpe la clase u otras actividades de grupo con frecuencia. • No respeta el turno en los juegos que lo exigen.

16. Déficit de atención con hiperquinesiaLos signos neurológicos “blandos” • Signos de incoordinación motriz (dispraxia): • Prueba dedo- nariz. • Prueba del movimiento de los globos oculares y de la lengua. • Caminata punta- talón sobre una línea. • Grafestesia negativa. • Movimientos dactilares “de pianista”. • Sinquinesia. • Adiadococinesia. • Estereognosia. Electroencefalograma (EEG): predominio global de ondas lentas (theta), hiper-reacción a la hiperventilación.

17. EL TDAH La exploración • Neurológica: “signos neurológicos blandos”. • Electroencefalográfica. • Psicológica: psicometría, tests visomotores (Bender Gestalt), tests de capacidad de aprendizaje (Frostig y otros), tests proyectivos y otros. • Médica-pediátrica: historia clínica.

18. TDAH Evolución En la adolescencia, disminuye la hiperquinesia, persisten la inatención y los problemas de aprendizaje. También: trastorno de control de impulsos (?). • Los casos no tratados pueden evolucionar, en porcentaje mayor al de los niños normales, hacia las conductas antisociales y el consumo de drogas adictivas legales e ilegales. • En la edad adulta, persisten los trastornos de la conducta derivados de la sintomatología básica.

19. TDAH Pronóstico • Las dificultades de aprendizaje dificultan el desarrollo académico. • La conducta disruptiva puede generar dificultades en las relaciones interpersonales. • Mayor probabilidad de lesiones (accidentes, riñas...). • Mayor posibilidad de conducta antisocial: delincuencia juvenil, consumo de drogas, otros delitos. • Mayor frecuencia de problemas familiares: frustraciones, divorcios, etc.

20. TDAH Tratamiento • Todos los estudios seleccionados por los expertos señalan, sin lugar a dudas, que el tratamiento principal es el farmacológico (los estimulantes, los antidepresivos, más otros posibles). • Terapia psicopedagógica: con y sin fármacos. • Modificación de conducta: sólo si se proporciona el tratamiento farmacológico de manera concomitante. • Psicoterapia de apoyo al niño y a la familia (¿terapiapsicodinámica a los padres?).

21. TDAH Tratamiento psicofarmacológico • Estimulantes: metilfenidato, anfetaminas, pemolina... • Antidepresivos: tricíclicos (imipramina), y otros. • Antihistamínicos (en combinación). • Antiepilépticos (en combinación). • ¿Antipsicóticos? ¿Otros?

22. Déficit de atención con hiperquinesia El tratamiento integral (médico, psicológico, pedagógico) 1. Médico (psicofarmacológico) - De eficacia comprobada: a) Ritalin (Metilfenidato), de elección. b) Anfetaminas (en desuso). c) Clonidina (en desuso, efectos secundarios). d) Cafeína, (menos eficaz). e) Pemolina, (menos eficaz). - De apoyo con posibilidades: a) Carbamazepina, en combinación. b) Antiepilépticos fenilhidantoínicos, en combinación. 2. Psicopedagógico: Terapia conductual, psicoterapia familiar, apoyo pedagógico escolar, siempre dentro de un programa integral.

23. TDAH Tratamiento • El paidopsiquiatra no atiende a niños sino a familias. • La primera tarea psicoterapéutica ante una familia con un niño que sufre déficit de atención con hiperquinesia es combatir los sentimientos de culpa de los padres. • No existen los “niños índigos”. Son pequeños enfermos que esperan ayuda.

24. TDAH-México, evolución (1) • Siglo XX En los años sesentas: • influencia médica (pediatras, neurólogos) • “primeros” paidopsiquiatras: psicologismo-organicismo. En los años setentas: • psicólogos y pedagogos vs. paidopsiquiatría organicista. • paidopsiquiatría: apego a la psicodinámica, escaso interés por la evolución del cuadro sintomático.

25. TDAH-México, evolución (2) Siglo XX En los años ochentas: • aceptación progresiva del síndrome por la psicología y la pedagogía mexicanas. • primeras escuelas especializadas con atención médica. • psicofarmacología predominanteen el consultorio del paidopsiquiatra. De los años noventas en adelante: • última reacción antipsiquiátrica (¿”ultima”?). • paidopsiquiatría: visión integral, tratamiento con mayor interés en la evolución del cuadro sintomático.

26. TDAH-México 1981 (1) Encuesta (31 psiquiatras) • Frecuencia. 14 se pronunciaron por el 10% de los escolares,7 contestaron que es el 1 al 4%, el resto dijo que no existen cifras confiables. • Nosología. Para la mayoría (20), el mejor término es “disfunción cerebral mínima”. El segundo lugar (11), fue para la expresión “síndrome hiperquinético” y como segunda opción, “síndrome orgánico cerebral”.

27. TDAH-México 1981 (2) • Etiopatogenia. • Sintomatología • 28 dieron la primacía a los factores orgánicos. • Primer lugar abrumadoramente (29),la hiperquinesia. Le sigue el déficit de atención (dos le dieron el primer lugar y 19, el segundo). Siguieron en orden descendente la impulsividad, labilidad emocional, transtornos del aprendizaje.

28. TDAH-México 1981 (3) • Diagnóstico, procedimiento. Trece primeros lugares y 7 segundos: el interrogatorio indirecto con los padres. Doce primeros y 17 segundos: el examen psiquiátrico y la exploración del niño. Siguieron la exploración neurológica, la aplicación de pruebas psicológicas, el electroencefalograma. • Tratamiento. Los psicofármacos en primer lugar (26 para el primero, 3 para el segundo). La educación especial y la psicoterapia en los lugares siguientes. Hubo rechazo general al condicionamiento operante.