A REKESZ ÉS A NYELŐCSŐ SEBÉSZETE

1. A REKESZ ÉS A NYELŐCSŐ SEBÉSZETE

2. DIAPHRAGMA - ANATOMIA • elválasztja a has- és mellüreget • centrum tendineum (v. cava inf.) • pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis • pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophageus) • segmentalis érellátás, n. phrenicus

3. DIAPHRAGMA RENDELLENESSÉGEK • Sérvek : • costovertebralis (Bochdalek) bal oldalon 3000/1 gyakoriság, hypoplasias tüdők (50% mortalitás) • sternocostalis (Morgagni) 14% jobb oldalon, hypoperfusio, középkorúakban thoracotomiából opus • Dg: mellkas rtg • Th: opus - jobb oldalon thoracotomia - bal oldalon laparotomia • Rekesz duplicatio: bal oldalon • Rekesz remegés: 50-300/min - n. phrenicus átvágása • Rekesz relaxatio: izom-, idegelemek hiánya, duplicatio

4. DIAPHRAGMA RUPTURA • Áthatoló vagy tompa sérülés • Subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe • Dg: rtg (natív) rtg (bárium) CT • Th: műtéti (laparotomia - thoracotomia)

5. DIAPHRAGMA TUMOR • Ritkák: mesothelioma (azbeszt), lipoma, pericardialis cysta • Extrém ritka: fibrosarcoma

6. A NYELŐCSŐ ANATÓMIÁJA • Három szűkület: • bemenet (a fogsortól 15 cm) • középső (25 cm) • alsó, cardia (40 cm) • Izomzata: külső spirális, hosszanti belső körkörös

7. A NYELŐCSŐ SZÖVETTANA • epithel • lamina propria • lamina muscularis mucosae • tela submucosa • tela muscularis • ?

8. OESOPHAGEALIS SPHINCTEREK • Felső (UES): megakadályozza az aspiratiót • m. crycopharyngeus rostjai • gége-garat-uvula koordinált mozgása • Alsó (LES): megakadályozza a refluxot • pozitív hasűri nyomás • billentyűszerű nyálkahártya • sphincter-szerű rostok • His-szög (hegyesszög!)

9. A NYELŐCSŐ VÉRELLÁTÁSA • Szegmentális artériás vérellátás: • Aa. thyreoideae • Aorta thoracalis • A. gastrica sinistra

10. A NYELŐCSŐBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA • Anamnesis: dysphagia, reflux, retrosternalis fájdalom, rekedtség • Fizikális vizsgálat: csak Zenker diverticulum esetén • Endoscopia, biopsia • Radiológia: natív és nyelés rtg, CT • Endoscopos ultrahang • Manometria (24 órás monitorizálás) • pH mérés

11. ATRESIA OESOPHAGEI • Gyakorisága: 1/3000 szülés, többszörös rendellenesség részeként • Dg: cyanosis, aspiráció – rtg! • Th: fistula kiirtása, vég a véghez anastomosis vagy nyelőcső pótlás (vastagbél, gyomor) • Jó életkilátások

12. DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI • Crycopharyngealis pulsios divertikulum baloldalon hátul (idős korban) • A m. crycopharyngealis és a m. constrictor pharyngis között • Tünetei: ételregurgitatio, aspiratiós pneumoniák • Dg: anamnesis, fizikális tünet, rtg, endoscopia • Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis

13. DIVERTICULI OESOPHAGEI • Epiphrenalis diverticulum (pulziós) • Tünetei: dysphagia, retrosternalis fájdalom • Dg: endoscopia, rtg • Th: csak kifejezett panaszok esetén - sebészi • Tractios diverticulum (oesoph. kp. harmadában) • nyirokcsomó gyulladás következményeként • rendszerint tünetmentesek • kezelésük csak ritkán szükséges

14. ACHALASIA • Cardiospasmus: neuromuscularis működési zavar = a LES nem tud ellazulni, a plexus myentericus Auerbrachii ganglionok száma csökken • Nőkben gyakoribb, 30-60 év között • Oka: ismeretlen (vírus?) Dél-Amerikában: Trypanosoma cruzii (Chagas-kór) • Tünetek : dysphagia, falatelakadás, nyelőcsőben pang az étel, hányás, regurgitatio, aspiratio • Dg: nyelés rtg - tág, kanyargós eosophagus • Endoscopia, manometria (LES = >40 Hgmm) • DD: scleroderma, benignus szűkületek, malignoma • Th: pneumaticus ballondilatatio, oe-cardiomyotomia

15. ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS • Oka: UES működési zavara (spasmus) • Tünetek: „gombóc érzés”, dysphagia, Zenker • Dg: nyelésrtg - gyűrűszerű szűkület, endoscopia, manometria • Th: gastroeosophagealis reflux gyógyítása, myotomia crycopharyngealis

16. DIFFÚZ NYELŐCSŐSPASMUS • Normális működés keveredik abnormális működési zavarral • Tünetek : intermittáló mellkasi fájdalom (anginát utánoz), dysphagia, testsúly nem változik • Rtg: segmentalis spasmus, irregularis működés • Manometria: magas amplitúdók (180 - 200 Hgmm!), 30%-ban a LES nem lazul el • Th: hosszú hatású nitrát (Hydralazine), ballon tágítás, műtét - hosszú eosophagomyotomia

17. HIATUS HERNIA 1. Axiális (csuszamlásos, sliding) - 90% 2. Paraoesophagealis (rolling) - 10%

18. AXIALIS HIATUS HERNIA • Reflux oesophagitis • A cardia felcsúszik a rekesz felé, a His szög megszűnik, a gyomortartalom a nyelőcsőbe jut • Tünetek : retrosternalis fájdalom (égő érzés), ami fekvő helyzetben rosszabb • Oka: a sav regurgitatio, cong. brachyoesophagus, aquiralt brachyoesophagus • Dg: rtg (nyelés), endoscopia (oesophagitis), pH mérés (24 órás)

19. REFLUX TÜNETEK • gyomorégés (savregurgitáció) • böfögés • nyálfolyás • mellkasi fájdalom • lokalizált, periódikus epigastriális fájdalom • ez étel, ital hatására múlik • illetve hányás után szűnik

20. GERD KEZELÉSE • Testsúlycsökkentés • Tartózkodás az emeléstől, hajolástól • Tilos az alkohol és a dohányzás • „LES” tónusát csökkentik, kerülni • csokoládé, kóla, zsír • nitrátok, Ca-antagonisták  • Bevonószerek • H2 receptor blokkolók • Proton pumpa gátlók

21. HIATUS HERNIA KEZELÉSE Konzervatív: • diéta – fogyás • hajolás - emelés - párnán alvás • dohányzás - alkohol tilalom • H 2 blokkolók • protonpumpa gátló • bevonó kezelés Sebészi: • Fundoplicatio • Jejunum interpositio

22. PARAOESOPHAGEALIS HERNIA • A cardia normális helyzetben, a gyomor egyéb részlete a rekesz felett • Tünetek: dyspnoe mellkasi szorító fájdalom falatelakadás reflux vérzés • kizáródás esetén gyomorfal necrosis, lép torsio • Dg: rtg (nyelés - gyomor) • Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

23. BARRETT OESOPHAGUS • A nyelőcsőben laphám helyett hengerhám a reflux miatt (ok - okozat?) • Jelentősége: 30-125 x gyakoribb a carcinoma Terápia: • Ha panaszmentes: konz.th.+biopsia+observatio • Ha panaszos: antireflux műtét, illetve resectio malignitás gyanúja esetén

24. PLUMMER-VINSON SYNDROMA • Vashiány kiváltotta trophicus zavarok • Tünetek: nyálkahártyahiányok, rhagadok a szájzugban, törékeny körmök és haj, glossitis és DYSPHAGIA általában középkorú nőkön • Oesophagus cc fokozott veszélye! • Rtg, endoscopia: Schatzki gyűrű • Th: vaspótlás, esetleg dilatatio

25. OESOPHAGITIS • Infectív: Candida albicans, HSV, CMV • Korrozív: sav, lúg • koncentráció, expozíciós idő, szándék (suicid vagy véletlen) • gyulladás - oedema - necrosis – perforatio • Tünetek : hányinger, hányás, fulladás, fájdalom, pH eltolódás • Dg: anamnézis, fizikális vizsgálat (garat), natív mellkas, nyelés, endoscopia (?) • Th: parenteralis táplálás, antibiotikum, sav-bázis korrekció, fájdalomcsillapítás • mediastinitis - peritonitis esetén: oesophagectomia • Késői szövődmény: szűkület - tumor

26. PERFORATIO OESOPHAGEI • 1. eszközös (merev endoscop) • 2. idegentest nyelése • 3. tágítás • 4. külső sérülés • Tünetek : fájdalom, láz, dysphagia, subcutan emphysema, dyspnoe • Dg: anamnesis, natív rtg, nyelés rtg • Th: sutura + drain, endoprotesis seu nyelőcső kiirtása + pótlása

27. BOERHAAVE SYNDROMA • spontán (lakodalmas) nyelőcső ruptura • Tünetek:- robbanásszerű hányás- retrosternalis fájdalom- cutan és/vagy mediastinalis emphysaema- haematemesis, cyanosis,, shock • Terápia:radiológiai diagnózist követően sutura + drain

28. BENIGNUS TUMOROK • Polyp dysphagia, polypectomia endoscoppal • Leiomyoma aortaív alatt, 67% ffi, solitaer • Tünetek: dysphagia, fájdalom • Dg: rtg, endoscopia • Th: enucleatio

29. MALIGNUS TUMOROK • A malignomák 1%-a, a GI malignomák 4%-a • 105 betegre 2,6 planocellularis, 0,4 adenocc. jut, • Ffi/nő arány 9:1, életkor >30 év (max. 60-70 év) Metastasis : mediastinum, nyak, tr. coeliacus • < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% metastasis • Gyakoribb : Dél-Afrika, É-Kína 1:1000! • Ok : alkohol, dohányzás, nitrózóamin (víz) Barrett oesophagus, vashiány, achalasia corrosio > 15 év

30. MALIGNUS TUMOROK • Tünetek: dysphagia, fájdalom, fogyás • Dg: nyelésrtg, CT, endoscopia, endooesoph. UH, (tracheobronchoscopia) • Th: nyelőcső resectio • lethalitas 5-10%, 5 éves túlélés javuló • Kontraindikált, ha infiltráltak a légutak, tüdő • pajzsmirigy, n. reccurens illetve van távoli met. • Palliatív kezelés: - bypass (retrosternalis gyomor) - nyelőcső endoprothesis - gastrostoma