Hipertensão Arterial

1. Hipertensão Arterial HGEB 2006 Laurence Santana Vacaro

2. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Definição e Prevalência Aumento dos níveis pressóricos acima do recomendado para uma faixa etária e uma condição clínica. Tem alta prevalência em todo o mundo. No Brasil – 22 a 44 % da população adulta. Custo anual estimado de 400 milhões de dólares.

3. Epidemiologia da HAS Quanto ao sexo • Mais prevalente no sexo masculino até os 45 anos, após torna-se mais prevalente nas mulheres Fonte: www.sbh.org.br

4. Epidemiologia da HAS Quanto a Idade A pressão diastólica aumenta com a idade até a sexta década quando começa a declinar, enquanto a sistólica continua a aumentar com a idade Fonte: www.sbh.org.br

5. Epidemiologia da HAS Quanto a Raça Os negros tem as maiores cifras pressóricas. Prevalência 1,77 maior que nos brancos. Fonte: www.sbh.org.br

6. Epidemiologia da HAS Quanto ao nível Socioeconômico Nos níveis mais baixos encontramos uma elevação dos níveis pressóricas Fonte: www.sbh.org.br

7. Epidemiologia da HAS Obesidade Encontramos uma forte relação entre os índices antropométricos e o comportamento da HAS Fonte: www.sbh.org.br

8. Hospitalizações por DCV 1998 - 2001 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 IC AVC HAS DAC Outras IC AVC HAS DAC Outras

9. Pressão de Pulso Definição Diferença entre a pressão sistólica e a diastólica Fonte: www.sbh.org.br

10. Pressão de Pulso Importância Marcador de risco cardiovascular independente Relação direta entre o aumento da pressão de pulso e eventos cardiovasculares Fonte: www.sbh.org.br

12. Indicações para MAPA • Hipertensão de consultório ou do avental branco. • Avaliação de hipertensão arterial resistente. • Hipertensão arterial episódica. • Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática. • Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva.

13. Vantagens da Medida Residencial da PA • Maior número de medidas • Boa aceitabilidade pelo paciente • Melhor adesão ao tratamento • Boa reprodutibilidade • Afasta influência do observador e do ambiente de consultório • Atenua os erros e as preferências do observador • Menor efeito placebo • Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo • Possíveis armazenamento, impressão e transmissão dos dados à distância • Diminui número de visitas

14. Diagnóstico de HAS Situações de pré hipertensão( HF +) Avaliação da eficácia do tratamento TESTE ESFORÇO

15. Classificação da PA (> 18 anos) Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensão Estágio I (leve) 140-159 90-99 Estágio II (moderado) 160-179 100-109 Estágio III (grave)  180  110 Sistólica isolada  140 < 90 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

16. Recomendações para Seguimento (Prazos máximos para reavaliação) * Pressão Arterial (mmHg) ** Seguimento Sistólica Diastólica Reavaliar em 1 ano < 130 < 85 130-139 85-90 Reavaliar em 6 meses*** 140-159 90-99 Confirmar em 2 meses*** Confirmar em 1 mês*** 160-179 100-109  180  110 Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana*** * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico ***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)

17. Objetivos da Investigação Clínico-Laboratorial • Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico. • Avaliar lesões de órgãos-alvo. • Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares. • Diagnosticar doenças associadas à HA. • Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.

18. Avaliação Inicial de Rotina para o Paciente Hipertenso • Análise de urina • Dosagens de potássio e creatinina • Glicemia de jejum • Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides • Eletrocardiograma convencional * Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula: LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol – triglicérides/5

19. Avaliação para Pacientes de Subgrupos Específicos • Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial. • Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria. • Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial.

20. Indícios de Hipertensão Secundária • Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos • Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia • Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises • Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA • Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing” • Presença de massas ou sopros abdominais • Assimetria de pulsos femorais • Aumento de creatinina sérica • Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) • Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

21. Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo Fatores de risco maiores • Tabagismo • Dislipidemias • Diabete melito • Idade acima de 60 anos • História familiar de DCV em: • mulheres < 65 anos • homens < 55 anos

22. Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo Lesões em órgãos-alvo e DCV • Doenças cardíacas • Hipertrofia do ventrículo esquerdo • Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio • Revascularização miocárdica prévia • Insuficiência cardíaca • Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral

23. Fluxograma para Orientação da Decisão Terapêutica Qual a hipertensão que vamos tratar? Provavelmente primária Provavelmente secundária Qual o perfil de risco do paciente? Buscar causas secundárias Buscar lesão de órgãos-alvo Avaliação de doenças associadas Investigação positiva Investigação negativa A pressão está bem controlada após o início do tratamento? Tratar causa específica Seguimento como hipertensão primária Não Reavaliar Sim Seguir

24. Limitar • Sal • Álcool • Gema de ovo no máximo três vezes por semana • Crustáceos • Margarinas, dando preferência às cremosas Evitar • Açúcares e doces • Frituras • Derivados de leite na forma integral, com gordura Recomendações Dietéticas Preferir • Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados • Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha • Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras • Peixes e aves preparadas sem pele

25. Classes de Anti-hipertensivos • Diuréticos • Inibidores adrenérgicos • Vasodilatadores diretos • Inibidores da enzima conversora da angiotensina • Bloqueadores dos canais de cálcio • Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

26. Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o 2o fármaco Trocar a associação Adicionar o 3o fármaco Aumentar a dose da associação Resposta inadequada Adicionar outros anti-hipertensivos Fluxograma para o Tratamento de HA Monoterapia Associação de fármacos Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista do canal de cálcio Antagonsita do receptor AT1 da AII Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3

27. Muito obrigado !

28. Sensibilidade e Especificidade de Testes Bioquímicos para Diagnóstico de Feocromocitoma Sensibilidade (%) Especificidade (%) Teste bioquímico Metanefrina plasmática * 99 89 Catecolamina plasmática 85 80 Catecolamina urinária 83 88 Metanefrina urinária 76 94 Ácido vanilmandélico (urina) 63 94 *Não disponível em nosso meio

29. Recomendação de Atividade Física Recomendação individualizada • Intensidade moderada estabelecida de forma: • Simples: conseguir falar durante o exercício • Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício • Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula: FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrep Onde: • FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade • FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado • % recomendada – Sedentários 50 a 70% Condicionados – 60 a 80%

30. Classificação do Risco Cardiovascular e Metas de Controle de Perfil Lipídico Médio Risco 10 ≤ 20% Alto Risco > 20%*** Baixo Risco <10% Colesterol total (mg/dl) < 200 < 200 < 200 LDL-colesterol (mg/dl) < 130* < 130 < 100 HDL-colesterol (mg/dl) > 40 > 40 > 40** Triglicérides (mg/dl) < 150 < 150 < 150 * Tolerável até 160 mg/dl ** > 50 mg/dl em diabéticos *** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes

31. Investigação Laboratorial de Hiperaldosteronismo Suspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e diurético por pelo menos 15 dias 15o dia - potássio sérico <3,5 mEq/l, potássio urinário >30 mEq/24h Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP) APR , Aldo , Aldo/APR  10 APR , Aldo  (> 15 ng/dl), Aldo/APR > 30 APR , Aldo  Mineralocorticismo Aldo-independente Hiperaldosteronismo secundário Provável hiperaldosteronismo primário Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias 3o dia - Aldo urinária  14 μg/24h, sódio urinário  200 mEq/24h Hiperaldosteronismo primário confirmado Tomografia ou ressonância das adrenais

32. Recomendação de Atividade Física Recomendação populacional • Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar. Recomendação individualizada • Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação) • Freqüência: 3 a 5 vezes por semana • Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos)