Disease management dello scompenso cardiaco

1. Disease management dello scompenso cardiaco

2. Incidenza Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

3. Mortalità Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

4. Mortalità Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

5. Soggetti con disfunzione cardiaca diagnosi di scompenso;terapia inadeguata non riconosciuti perchéasintomatici o con pochi sintomi diagnosi di scompenso;terapia appropriata Clelend JG et al.Lancet 1998:352 (suppl I): 19-28modificato

6. Pazienti in terapia per scompenso scompenso e disfunzione ventricolare sinistra diastolica trattati senza scompenso scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolica Clelend JG et al.Lancet 1998:352 (suppl I): 19-28modificato scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolicae trattamento adeguato

7. Costi dello scompenso • Gran Bretagna: 2.000 miliardi/anno • 60%-70% ricoveri ospedalieri • 13,5% test diagnostici • 6,6% farmaci • 11,8% servizi ospedalieri ambulatoriali • MMG: costi non calcolati

8. Perché disease management? • Problema rilevante ed in crescita • impatto su mortalità e qualità di vita • prevalenza rilevante • Incidenza in aumento • Gestione non ottimale dei pazienti • diagnosi • terapia • Costi per il SSN • importante fonte di spesa • Possibilità di contenimento e/o razionalizzazione

9. Diverse fasi prevenzione diagnosi terapia follow-up riacutizzazioni ricoveri riabilitazione assistenza domiciliare la terminalità Diversi “attori” pazienti familiari infermieri MMG Guardia medica specialisti extraospedalieri ospedalieri politici e amministratori Una gestione complessa

10. Valutare ogni aspetto Dalla prevenzione Al trapianto

11. I problemi • Scarsa comunicazione • Visione parcellare dei problemi • Rigidità dei modelli • Interessi particolari • Irrazionale allocazione delle risorse Ricoveri e mortalità evitabili

12. ETICA • Criteri medici considerati appropriati dall’AMA per l’allocazione di risorse mediche scarsamente disponibili : • la probabilità di arrecare un beneficio • l’impatto del trattamento nel migliorare la qualità di vita • l’urgenza delle condizioni del paziente • l’ammontare delle risorse necessarie per la riuscita del trattamento (limitatamente ad alcuni casi)

13. ALLEANZA TERAPEUTICA PAZIENTEE FAMIGLIARI SPECIALISTA-OSPEDALE MEDICINAGENERALE

14. Disease management • Progetto condiviso da tutti i soggetti interessati • Progetto realistico • Progetto soggetto a verifiche ed evoluzioni • Progetto adattabile alle realtà locali

15. I passaggi obbligati • La “scienza” : letteratura e linee guida • La realtà: prassi e strutture esistenti • Gli obiettivi: in ordine di priorità • Le risorse: economiche ed umane • Il team: progetti e accordi • La verifica: indicatori e monitoraggio • Il miglioramento continuo: il circolo virtuoso

16. I “soliti” punti critici • Mancanza di adeguate evidenze scientifiche • Rapporto Ospedale/Specialisti- Territorio • Trasferimento e gestione delle informazioni • Scarso coinvolgimento di paziente e familiari

17. Insufficienti evidenze • Alcune procedure invasive • Criteri diagnostici • Terapia scompenso “diastolico” • Associazioni farmacologiche complesse • Riabilitazione • Follow-up • Modelli di assistenza domiciliare • e altro ancora

18. studi clinici comunità Età 50-70 anni >70 anni Sesso M>F M=F Diagnosi scompenso primario comorbilità Trattamento scompenso trattamenti concomitanti Compliance ottimale variabile Monitoraggio frequente variabile Applicabilità degli studi clinici caratteristiche dei pazienti

19. La diagnosi • Criteri clinici • Supporto strumentale • Ecocardiogramma • Spirometria se necessario per dd • Supporto laboratoristico • Consulenza per casi dubbi • Esami di secondo livello in casi selezionati

20. Prossimo futuro? Sospetto clinico NP bassi:considerare altra diagnosi NP alti: ecocardiogramma Difuzione sistolica o Sistodiastolica: Terapia standard Disfunzione diastolica: Terapia ancora da definire

21. Ospedale, specialisti e territorio Ruoli e competenze

22. Ruolo del medico generale • prevenzione; • sospetto diagnostico; • diagnosi(autonomamente o con il cardiologo); • educazione del paziente e famigliari (autonomamente o con altre figure professionali); • assistenza continuata nel tempo.

23. Ruolo del medico generale • Terapia: • autonomamente nelle fasi meno gravi e di stabilità; • in collaborazione con il cardiologo nelle fasi più gravi e in alcuni casi di riacutizzazione; • in collaborazione con il cardiologo o autonomamente a seconda delle circostanze nelle fasi “terminali” della malattia.

24. Ruolo del medico generale • Follow-up: • controlli periodici “routinari”; • ricorso allo specialista; • ricorso al ricovero ospedaliero; • controlli periodici “intensivi” post dimissioneo in corso di complicanze o riacutizzazioni.

25. La consulenza • a) Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia di interesse cardiologico • - coronaropatia • - aritmie significative • - significativa patologia valvolare • - endocardite miocardite • - pericardite • - cardiomiopatie/miocardite • - inadeguata risposta alla terapia domiciliare con diuretici e ACE inubitori • b) Iponatriemia (< 130 mEq/L) • c) Classe NYHA III o IV • d) Necessità di elevati dosaggi diuretici (> 75mg die furosemide) • e) Ipotensione (PA sistolica <= 90 mmHg) • f) Insufficienza renale (creatininemia > 2,5 md/dl) • g) Aterosclerosi severa generalizzata (soprattutto se sono presenti claudicatio intermittens o soffi arteriosi) con rischio di stenosi dell’arteria renale • h) Grave patologia ostruttiva cronica delle vie respiratorie o cuore polmonare con rischio d’ipertensione polmonare fissa

26. Il ricovero • Sospetta ischemia miocardica acuta • Edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia diuretica e.v. • Scompenso cardiaco refrattario a terapia domiciliare anche dopo consulenza cardiologica • Ipotensione sintomatica o sincope • Aritmie sintomatiche • Oligo/anuria • Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, ecc.) • Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare

27. La riacutizzazione • Visite specialistiche domiciliari • Visita urgente ambulatoriale • Corsie preferenziali per visite • Day Hospital • Ambulatori dedicati • Ricovero (posti letto dedicati?) Procedure concordate!

28. Il follow-up • IN CONDIZIONI DI STABILITA’, controlli trimestrali per i pazienti in classe NYHA I e II e ogni 1-2 mesi per quelli in classe iII • Sempre in questi casi si richiede annualmente ECG, si esegue E.O. e, se non richiesto precedentemente per motivi specifici (diuretici, diabete, ecc.) si richiedono creatininemia, glicemia, emocromo, Na,K,es. urine. • In caso di dimissione dall’ospedale si consiglia un controllo settimanale per le prime 2-3 settimane, poi mensile per 1-2 mesi prima di riprendere le indicazioni dei punti precedenti • Lesituazioni d’instabilità o la classe NYHA IV richiedono interventi personalizzati.

29. probabile scompenso • inizio terapia • esami ematochimici, ECG,RX torace, ecocardiogramma • rimozione cause e concause no sì ricoveronecessario? ricoverare no diagnosiconfermata? ricercarediagnosialternativa sì • MMG per: • perfezionamento terapia • educazione paziente, famigliari • follow-up patologia dipertinenzaspecialistica? sì no specialista

30. Algoritmo terapeutico • correggere eventuali patologie corresponsabili,cardiovascolari e non; • misure non farmacologiche; • farmaci (ACE inibitori, diuretici, antialdosteronici, eventualmente beta-bloccanti, digitalici) se i sintomi persistono • verificare adeguatezza dei dosaggi; • verificare la compliance; • verificare l’uso di farmaci che possono interferire; • verificare eventuale insorgenza/peggioramento di patologia extracardiaca. se i sintomi persistono invio allo specialista

31. Ma in pratica?

32. La realtà italiana • STUDIO SEOSI(The SEOSI Investigators Survey on heart failure in Italian hospital cardiology units Eur heart J 1997; 18: 1457-1462 • 49 % classe NYHA III o IV • 48% classe NYHA II • 3% non scompenso • 35% programmati per ricovero • 58% inseriti in follow-up ospedaliero • 7% reinviati al MMG

33. La realtà non solo italiana • i pazienti ambulatoriali seguiti dagli specialisti sono rappresentativi solo del 20% della popolazione con scompenso cardiaco • L’accesso all’ecocardiorafia è considerato di competenza specialistica • L’istituzione e gestione di servizi è decisa autonomamente dall’ospedale • Rapporto tra cardiologi ed internisti non sempre facile

34. La realtà non solo italiana • Molti soggetti trattati per scompenso non presentano in realtà questo problema • Una buona percentuale dei pazienti con diagnosi di scompenso non ha mai eseguito ecocardiogramma • Molto spesso la terapia non è ottimale • Il ricorso a specialista/ospedale è subottimale • Spesso l’educazione-informazione del paziente è insufficiente

35. Il follow-up • Variabilità negli schemi • Tendenza a controlli “automatici e routinari” da parte dei centri • Scarso significato clinico di alcuni controlli periodici • Scarsa sistematicità controlli in MG

36. Conclusione: ospedale e territorio Due mondi con dinamiche proprie e scarsa interazione

37. E’ un problema? • Se si sottraggono risorse a attività cardiologica più utile • Se la qualità dell’assistenza è inferiore a quella possibile • Se la qualità di vita del paziente è inferiore a quella possibile • Se riduce la possibilità di gestione a livello territoriale e a costi inferiori

38. La verifica • Stabilire gli opportuni indicatori • Valutare l’intero iter del paziente • Raccogliere tutte le informazioni necessarie • Avere un adeguato sistema d’analisi • Avere un supporto segretariale • Prevedere revisione periodica

39. Flusso informativo • Fondamentale per • Comunicazione e collaborazione specialista-MMG • Ottimizzare la gestione del paziente • Evitare ripetizione esami • Evitare inutili sostituzioni di farmaci • Evitare perdite di tempo nelle registrazioni • Valutare procedure ed esiti

40. Il futuro?

41. Educazionedel paziente e dei familiari • devono il più possibile comprendere: • natura della malattia; • natura della sintomatologia; • importanza e finalità di ciascun farmaco e delle misure non farmacologiche; • possibile ruolo negativo di altre sostanze; • modi per riconoscere precocementeil peggioramento; • necessità dei controlli periodici; • modalità di co-gestione di alcuni aspetti.

42. L’assistenza domiciliare • Letteratura non conclusiva • Differenti realtà locali • ADI-ADP • Ruolo dell’infermiere • Iniziative non organiche e isolate • Problemi organizzativi • Rapporti tra specialista, MMG, infermiere

43. Piccolo è bello • Progetti locali = • facilità di contatti • chiarezza di responsabilità e competenze • rapidità di attuazione • semplicità nelle verifiche • facilità nelle modifiche • maggior coinvolgimento di tutti • maggiori gratificazioni

44. Prima d’iniziare Ci crediamo veramente tutti? Abbiamo sufficiente potere decisionale? Gli obiettivi sono realistici? Abbiamo le risorse necessarie? La verifica è possibile? Abbiamo una struttura di supporto?

45. Si parte • Fotografiamo l’esistente • Concordiamo sulla “scienza” • Stabiliamo gli obiettivi • Definiamo le aree di competenza • Predisponiamo le verifiche • Prepariamo i feed-back

46. Valutazione di un modello di disease management per lo scompenso cardico Progetto Crotone?