Postpartum Hemorrhage

1. Postpartum Hemorrhage Postpartum Hemorrhage รองศาสตราจารย์วราภรณ์ เชื้ออินทร์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การประชุมวิชาการวิสัญญีวิทยามอ.-มข.-มช. ครั้งที่ 3 17 กรกฎาคม 2551 ณ. รร.ป่าตอง รีสอร์ท จ.ภูเก็ต

2. Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Op Anesth 2008; 21(3): 281–7 • Woman dies from complications in pregnancy or childbirth q 1 min/day. • Global MMR = 402 deaths per 100 000 live births, 99% of these deaths occur in the developing world. • MMR of sub-Saharan Africa > UK 100x. Haemorrhage approx. 30% of cases and is the leading cause of maternal death worldwide . Dep of Anesthesiology, KKU

3. Anderson JM. Am Fam Physician 2007;75:876. Dep of Anesthesiology, KKU

4. Causes Early postpartum hemorrhage (<24 hours postdelivery) • Uterine atony • Retained placental fragments • Lower genital tract lacerations • Uterine rupture • Uterine inversion • Placental accreta Dep of Anesthesiology, KKU

5. Causes Late postpartum hemorrhage (>24 hours to 6 weeks postdelivery) • Infection • Placenta site subinvolution • Retained placental fragments • Hereditary coagulopathy Dep of Anesthesiology, KKU

6. Case report • หญิงตั้งครรภ์ อายุ 30 ปี nullipara GA 40 weeks • BW 60 kg Height 156 cm • มาโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอด ประวัติการตั้งครรภ์ปกติดี ไม่มีโรคประจำตัว • admitted ที่ห้องรอคลอดจนกระทั่ง fully dilated และถูกย้ายเข้าห้องคลอด

7. ที่ห้องคลอดผู้ป่วยใช้เวลาเบ่งอยู่นาน เนื่องจากเด็กตัวค่อนข้างใหญ่ จนกระทั่งแม่ exhausted และ prolong second stage of labor สูติแพทย์จึงตัดสินใจใช้ Vacuum extraction ในที่สุดเด็กคลอด น้ำหนักตัว 3500 grams no AMTSL

8. 1 ชั่วโมงถัดมา พยาบาลแจ้งแพทย์ผู้ทำคลอดว่า BP 70/40 mmHg PR 140 bpm และมีเลือดออกทาง Vg ค่อนข้างมาก จากการตรวจไม่พบ retain placenta or cervical rupture แต่พบว่ามี uterine atony and vaginal laceration with profuse bleeding ‘too little, too late’ Dep of Anesthesiology, KKU

9. สูติแพทย์ resuscitation ให้ PRC, crystalloid และ colloid ขอเลือดเพิ่ม ระหว่างนั้นได้ทำ cutdown เพื่อ assessed และ restored volume ให้แก่ผู้ป่วย และให้ uterotonic drugs และ suture for controlled bleeding บริเวณช่องคลอด Dep of Anesthesiology, KKU

10. ใน 6 ชั่วโมงผ่านไป ผู้ป่วยได้รับ • PRC 4 U, FFP 4 U • crystalloid 2000 ml, colloid 1500 ml BP 70/40 – 90/60 mmHg , uncontrollable bleeding สูติแพทย์จึง set OR emergency for explore laparotomy and stop bleeding Dep of Anesthesiology, KKU

11. Dep of Anesthesiology, KKU

12. Dep of Anesthesiology, KKU

13. At present>6 hrPPH • Patient was in hemorrhagic shock, BP 60/40 mmHg PR 140 bpm, EKG sinus tachycardia, stupor conscious, on O2 cannula • Laboratory results: Hb 7 g/dl Hct 20 % platelet count 140,000 PT21, PTT125 INR >10, aPTT 56 seconds Dep of Anesthesiology, KKU

14. Choice of anesthesia • General anesthesia with ETT and control ventilation, rapid sequence induction was uneventful • Arterial line was failed to monitor, internal jugular vein and large bore peripheral IV were assessed for resuscitation. Dep of Anesthesiology, KKU

15. Emergency exploratory laparotomy • massive amount of ascites and a large atonic uterus • Bimanual compression, oxytocin intravenous infusion, and sulproston (250 mgx2) injection into the myometrium, the uterus remained atonic with profuse vaginal bleeding. A bilateral ligation of the internal iliac arteries also could not stop the bleeding. Dep of Anesthesiology, KKU

16. Intraop Rx • All controlled life threatening bleeding had failed, first dose of rFVIIa 60ug/kg was given for control bleeding and seemed successful. • Consequently, hysterectomy was done. After hysterectomy, blood oozing continued from the operative field and vaginal wounds despite packing of the pelvis. Dep of Anesthesiology, KKU

17. Intraop Rx • Patient received PRC 15U FFP 15U Plt conc 10U, calcium gluconate, NaHCO3, dopamine infusion for maintain blood pressure and admitted to ICU with prolong hemorrhagic shock, hypothermia, anemia and prolong coagulation, renal shutdown. Dep of Anesthesiology, KKU

18. Postpartum hemorrhage-Guideline for immediate action • Step 1 Immediate action Resuscitation ABC • Step 2 Check for uterine tone Trauma Placenta Bimanual compression • Step 3 Drug therapy: Syntocinon Ergometrine Misoprostol Prostaglandin F2α rFVIIa Dep of Anesthesiology, KKU

19. Postpartum hemorrhage-Guideline for immediate action • Step 4Balloon tamponade Inflate up to 500 ml Remove after 24 hours • Step 5B-Lynch • Step 6 Other procedures Uterine artery embolization Stepwise devascularization Internal iliac artery ligation Hysterectomy Dep of Anesthesiology, KKU

20. Postpartum hemorrhage-Guideline for immediate action • Step 7 Prevention: Active management of the third stage of labor Administration of oxytocin or another uterotonic drug within 1 minute after the birth of the baby Controlled cord traction Uterine massage after delivery of the placenta Dep of Anesthesiology, KKU

21. Planning for obstetric hemorrhaged-organizational aspects • Simultaneous, coordinated, multidisciplinary management • Consensual and practical definition of hemorrhage • Avoid any treatment delay. • Consensual, preplanned, step management available as a written operational protocol. Dep of Anesthesiology, KKU

22. For suggestion & questions รศ. วราภรณ์ เชื้ออินทร์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 043 348390 warcha@kku.ac.th Dep of Anesthesiology, KKU